ПСИХОГЕННЫЕ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ

Указанные расстройства возникают в ответ на хроническое психотравматизирование и в динамике своего становления имеют повторные реактивные состояния. Их описывают также как постреактив­ные развития личности (Н.И.Фелинская, 1969, 1985).

В отличие от «взрослых», в подростковом воз­расте реактивные состояния очень редко бывают психотическими и затяжными и часто отличаются клинической неочерченностью. Массивное пролон­гированное травматизирование, лежащее в основе психогенных развитий личности у подростков, как правило, связано с семейной травмирующей обста­новкой.

В настоящее время проблема жестокости и на­силия в детстве в связи с ее большой социальной значимостью во всем мире признана одной из наиболее приоритетных, что закреплено в Между­народной конвенции о правах ребенка (1990).

Первым вопросом, связанным с оценкой соци­ально-медицинских последствий жестокого обра­щения с детьми, является определение основных понятий, используемых в исследованиях насилия над детьми. Чаще всего используются следующие термины: пренебрежение (neglet) или плохое обра­щение (maltreatment), жестокое физическое наказа­ние, физическое насилие, издевательство (physical abuse, victimization), сексуальное злоупотребление (sexual abuse). Поведение родителей может также представлять собой серьезные упущения в обеспе­чении витальных (жизненно Необходимых) потреб­ностей ребенка в пище, одежде, приюте, в меди­цинском обслуживании, в защите от опасности (C.S.Widom, 1989). Такое явление, с нашей точки зрения, адекватно обозначается термином «соци­альное сиротство»,

Все перечисленные понятия Отражают хрони­ческое психотравматизирование. «Физически жес­токое обращение» определяется как «преднамерен­ное или осознанное применение жестоких телес­ных наказаний или причинение ребенку неоправданных физических страданий, например, нанесение ударов кулаком, ногой, колющих ударов, прижиганий» (C.S.Widom, 1989). «Под сексуальным злоупотреблением понимается использование ре­бенка для целей сексуального удовлетворения взрослого человека или лица, значительно более старшего, чем сама жертва. Данное деяние может совершаться в различных видах: развратные дейст­вия, половые сношения или попытки таковых, из­насилование, кровосмешение (инцест), демонстра­ция порнографии, проституция малолетних» (цит. по Behamou, 1993).

Сексуальное злоупотребление — это и вовлече­ние функционально незрелых детей и подростков в сексуальные действия, которые они совершают, полностью их не понимая, на которые они не способны дать согласие или которые нарушают табу социальных (семейных) ролей.

При анализе насилия, примененного к детям, важен вопрос об оценке степени серьезности жес­токого обращения и характера ближайших и отда­ленных социально-медицинских последствий. С вы­раженностью последствий связывают такие факто­ры, как частота и продолжительность актов жестокости, их массивность, наличие у ребенка различных форм эмоциональной поддержки, воз­раст ребенка, особенности преморбидной личности и биологической «почвы», на которые падает наси­лие.

Существует корреляция между жестокостью на­казаний, применяемых к ребенку, и мерами воздей­ствия, которые использовались в семье родителя. Массовые исследования подтверждают связь между наказаниями и выраженностью агрессивности ре­бенка, частотой встречаемости у него случаев делинквентности, а также жестоким характером пре­ступлений у тех лиц, которыми в детстве пренебре­гали или с которыми обращались жестоко.

К числу признаков, определяющих превращение феномена жестокого обращения в психогенный фактор, следует отнести массивность, длительность и повторность воздействия, а также значимость его для личности. Тяжесть травмирующего эффекта жестокости оказалась связанной с наличием и ха­рактером психических расстройств у родителей и лиц, воспитывающих ребенка. При патологических последствиях жестокости наиболее часто среди та­ких личностей встречаются эксплозивно-эпилепто-идные и экспансивно-паранойяльные, у которых эти особенности сочетаются с массивным алкого­лизмом и криминальным анамнезом. В возникнове­нии и, особенно, упрочении психогенных рас­стройств у детей значительную роль играют меха­низмы психогенного индуцирования, если в числе страдающих от жестокости оказывается не только ребенок, но и близкий ему взрослый, к которому имеется симбиотическая привязанность.

Выделяют следующие основные типы травматизирования. Для первого типа типично преобладание таких показателей, как сверхсильность, чрезмерная интенсивность (например, тяжелое зрелище, сопря­женное с сильным испугом, смерть матери или убийство на глазах ребенка и пр.), повторность психогенных травм. Особенно патогенными явля­ются сочетания сверхсильных повторных травм с таким характером хронически тяжелой ситуации в семье, когда имеет место обстановка угроз, запуги­вания, систематических, сопровождающихся тяжелыми травмами избиений, издевательств, униже­ний. Данный характер психотравматизирования лежит в основе психогенных развитий личности, начинающихся с повторных, очерченных психоген­ных реакций, в клинической картине которых ис­ключительное место занимают аффективные рас­стройства. В детском периоде преобладают острые шоковые реакции в виде состояний «онемения» с растерянностью и заторможенностью, заканчиваю­щиеся непродолжительной (до нескольких дней) астенической или адинамической депрессией.

Последующие психогенные реакции оформля­ются как тревожные и фобические депрессии не­вротического уровня. Клиническая невыразитель­ность депрессивных проявлений не соответствует действительной тяжести расстройств, что выявляет­ся при расспросах подростку, раскрывающих не только обилие психогенных переживаний, но и их глубину, витальность. Этому жe соответствуют дан­ные психологического обследования, выявляющие дезорганизацию психики и многообразие аффек­тивных расстройств депрессивного ряда с преобла­данием тяжелого зафиксированного страха с схваченностью комплексными переживаниями ситуаци­онного характера.

Формирование психогенных развитий личности проходит определенные этапы, первый из которых характеризуется аффективными расстройствами. На втором этапе хроническое аффективное напряже­ние, сосредоточенность на ситуационных пережи­ваниях с неотвязным чувством изгойности приво­дят к ассенизации (депрессии истощения по Киельхгольцу), появлению ситуационных фантазий и формированию стойких психогенных комплексов со сверхценным отношением к себе, ситуации, окружающим. Депрессивные расстройства приоб­ретают все более личностную окраску. При этом преобладают дисфорический, астеноадинамический, тревожно-фобический, деперсонализационный типы. Клинически все эти расстройства остаются на невротическом уровне или имеют ларвированный характер. При этом до 10-летнего возраста обычно фиксируются малодифференцированные черты тормозимости и возбудимости, до 14 лет — черты тормозимости, реактивной лабильности и эксплозивности; у старших подростков (до 18 лет и более) формируются отчетливые и разнообразные структу­ры патологических личностей по сензитивно-шизоидному, реактивно-лабильному и эпилептоидному типам. В целом установлено, что пролонгирован­ные психогенные травмы, лежащие в основе психо­генных развитий, не только вызывают, но и моду­лируют, совместно с другими факторами, типы личностной аномальности. Наличие стойких психо­генных комплексов при усилении психотравматизи­рования способствует возникновению сензитивных идей отношения, схваченности травмирующими пе­реживаниями вплоть до идей овладения. С этим нередко связаны агрессивные поступки по отноше­нию к главному виновнику страдания, которые чаще оформляются в виде острых аффективных реакций, но могут проявляться и как депрессивный раптус (взрыв). Между выраженностью психоген­ных расстройств и нарушениями поведения, свя­занными с педагогической запущенностью, отмеча­ется обратная зависимость: чем более патологичес­ким является комплекс психогенных расстройств, тем менее заметны признаки асоциальной личнос­тной деформации и делинквентности.

Началом психогенного развития у взрослых пос­ле перенесенного реактивного состояния считается появление механизма самодвижения, когда, несмот­ря на отрыв от вызвавшей причины, происходит дальнейшая патологизация состояния. В детском и подростковом возрасте такой отрыв значительно чаще сопровождается постепенной дезактуализа-цией психогенных переживаний и нормализацией состояния. Показателем же начала психогенного развития следует считать присоединение к психо­генной симптоматике личностных изменений. Все это свидетельствует о большей обратимости психо­генных расстройств в детском и подростковом воз­расте, а следовательно, о возможности их коррек­ции при своевременном вмешательстве. Второй тип психотравматизирования отличается отсутствием сверхсильных, чрезмерно интенсив­ных, острых психотравм и ограничивается тяжкой семейной ситуацией с преобладанием механизмов индуцирования и усвоения «дурных примеров», культивируемых асоциальных модусов поведения. В таких асоциальных и дезорганизованных семьях с криминологической отягощенностью наблюдаются привычное разрешение конфликтов через драки, частое применение физических наказаний, другие неправильные формы воспитания. Начальный этап становления аномальных личностных свойств вы­ражался в повторных характерологических и пове­денческих реакциях протеста, отказа, которые име­ли склонность к повторению и закреплению. При этом в окладе характера формировались такие осо­бенности, как ранимость, отгороженность и непри­язнь к лицам, имеющим отношение к психотравмирующей ситуации, раздражительность и взрывча­тость, ситуационно обусловленные колебания настроения.

На втором этапе формирования психогенного развития наблюдается генерализация средовой пси­хической дезадаптации с проявлениями патологи­ческого модуса личностного реагирования не толь­ко в семейной ситуации, но и в школе, ближайшем микроокружении. Одновременно наблюдаются гро­тескно усиленные признаки пубертатного криза и полиморфные поведенческие расстройства делинквентного характера (уходы из дома, кражи, ранняя алкоголизация, агрессивное поведение). По окон­чании пубертатного периода в условиях стойкой средовой психической дезадаптации с микросоци­альной запущенностью закрепляются приобретен­ные свойства личности с патохарактерологическими радикалами неустойчивости, истероидности и возбудимости. Отмеченный тип психотравматизации преимущественно проявляется в патохарактерологических развитиях личности, сочетается с не­устойчивой асоциальной личностной деформацией, полиморфными делинквентными нарушениями по­ведения и наблюдается главным образом в группе воспитанников специальных коррекционных школ для детей с девиантным поведением.

При третьем типе психотравматизирования в формировании психических нарушений ведущую роль играют условия семейной, преимущественно «материнской депривации» с эмоциональной без­участностью к развитию детей и выраженной гипоопекой, включающей неудовлетворение их витальных потребностей. В таких семьях, как правило, царят беспробудное пьянство и наркотизация соци­ально деградировавших родителей. Детьми не зани­маются, к ним не проявляют ни интереса, ни сострадания; от них легко отказываются, выгоняют из дома, выписывают с жилплощади. В связи с частотой лишения таких родителей родительских прав дети рано становятся социальными сиротами, и чем раньше они попадают в детские дома, при­юты и интернаты, тем скорее к семейной запущен­ности присоединяются явления госпитализма, со­единяющие в себе психогению и депривацию.

Типы становления психогенной личностной аномальности можно представить следующим образом.

1. Психогенное развитие личности (этапы станов­ления):

1) повторные аффективные реакции;

2) формирование психогенных сверхценных ком­плексов и личностных реакций;

3) становление определенных личностных струк­тур:

— сензитивно-шизоидных — реактивно-лабильных — психастенических и др. 2. Патохарактерологические развития:

1) аффективная сенсибилизация, аффективные ре­акции;

2) депривационные расстройства и личностные ре­акции;

3) становление личностной аномальности по меха­низму индуцирования, фиксации и депривации с учетом особенностей социализации. Когнитивный характер депривации, сочетание с педагогической и социальной запущенностью опре­деляют индивидуальное своеобразие аномальных личностных свойств, частоту частичных задержек психического развития и особенности неправильной социализации. Личностная дисгармония фор­мируется не только через фиксацию патохарактерологических реакций, но и посредством неправиль­ной социализации личности. При индуцированных вариантах она углубляется признаками асоциальной личностной деформации с выраженной делинквентностью, при депривационных вариантах трансфор­мируется проявлениями социальной инфантилизации с недостаточностью навыков социального об­щения и личностной активности. На нашем материале патохарактерологические развития встре­чались в 2 раза чаще.

Приведенные данные иллюстрируют два клини­ческих наблюдения из судебно-психиатрической практики.

Девочка А., 16 лет обвинялась в неоднократных кражах личного имущества. В связи с возникшими сомнениями в психическом здоровье была направлена на стационарное освидетельствование в ГНЦС и СП им. В. П. Сербского. Из анамнеза известно, что наследственность А. психическими заболеваниями не отягощена. «Мать была спокойной, лас­ковой, заботливой. Отец до рождения испытуемой также был вполне уравновешенным. В год ее рождения перенес тяжелую травму головы в автомобильной аварии. Через 4 года у него появились эпилептические припадки и резкие изменения характера. Стал злобным, вспыльчивым, агрес­сивным, начал злоупотреблять алкоголем, систематически конфликтовал в семье.

Испытуемая — младшая из четырех детей. Развивалась правильно. В возрасте 5 лет перенесла травму носа и острый испуг: на ее глазах у отца случился припадок. До сих пор вспоминает со страхом, как отец «закричал не своим голо­сом, весь почернел, с размаху упал и стал дергаться». Сразу оцепенела, перестала разговаривать, испытывала панический страх. В таком состоянии находилась 2—3 дня, а затем начала говорить, но еще около месяца отмечалось заикание и временами были ночные страхи. В период выхода из этого состояния была плаксива и пуглива.

Мать очень испугалась за девочку, стала к ней особенно внимательна. Это вызвало ревность старших сестер и брата, которые стали относиться к А. неприязненно. В семье все чаще и тяжелее протекали скандалы, затеваемые отцом. Девочка стала бояться отца, тяжело переживала конфликты и изменившееся отношение сестер и брата. Еще больше привязалась к матери, буквально не отходила от нее ни на шаг.

В школе начала учиться с 8 лет. В первом классе перенесла корь и дважды —воспаление легких. В школь­ной характеристике значилось, что девочка производит впечатление «какой-то забитой». Обстановка дома все ухуд­шалась. Отец прямо заявлял, что не любит ее потому, что она хуже всех детей, кричал, унижал, бил. Когда А. испол­нилось 12 лет, ее мать умерла от злокачественной опухоли. Переживала это очень тяжело, тосковала, плакала, не спа­ла, уединялась. Считала, что «раз умер единственный близ­кий человек, то она также не будет жить». Больше месяца постоянно звала мать, подолгу сидела на ее могиле. Все мысли были поглощены надеждой, что мать вернется. Часто возникали кошмарные сновидения. Однажды с целью самоубийства выпила 12 таблеток аспирина. Сделала это тайком и долго лежала, надеясь умереть. Перестала ходить в школу и не училась около месяца. Дома на нее никто не обращал внимания, она оказалась совсем одна. Постепенно к ней стал теплее относиться средний брат, девочка потя­нулась к нему. В школе отстала, была оставлена на второй год в четвертом классе. Становилась все более замкнутой, ранимой, сензитивной. С 13 лет у нее стали возникать психогенные колебания настроения в сторону усиления тоскливости. В такие периоды не находила себе места, уходила из дома, бродила. Все время думала о том, почему ее не любят и почему она хуже других. Через год после смерти жены отец женился. Бурные протесты девочки ни к чему не привели. Мачеха относилась к девочке безразлич­но, отец же часто наказывал. А. стала все делать «назло» отцу и мачехе, в частности, начала красть вещи из дома и выкидывала их «на помойку». Настроение все чаще было тоскливым, жить не хотелось. Стала eщe более замкнутой. Все чаще бродила одна, ночевала где придется. В возрасте 14 лет, во время одного из таких побегов, была изнасило­вана. Больше недели не выходила из дома, была сильная тоска, чувство безысходности, сидела, забившись в угол, «плакать уже не могла». В школе стало известно о случив­шемся, но дети относились к А. более бережно, чем раньше. В беседе с учительницей отец сообщил, что А. стала невыносимой, ничего не хотела делать, ни с кем не общалась, была «как волчонок».

Между тем кражи продолжались. А. похищала вещи мачехи и ее сестры и прятала их на чердаке. В возрасте 16 лет, после того как вещи были найдены, девочку привлекли к уголовной ответственности.

В стационаре на экспертизе девочка первое время вступала в контакт крайне неохотно, отвечала односложно. Была заторможена, напряжена, тосклива. При разговоре об отце, мачехе совсем замолкала, становилась еще более угрюмой, на глазах появлялись слезы. В дальнейшем пос­тепенно стала более контактной. Стало ясно, что А. очень тянется к людям, но постоянно боится встретить неприязнь и недружелюбие. С большим трудом удалось выяснить, что у нее умерла мама, которая ее очень любила, а теперь она никому не нужна. Сообщила, что она по характеру очень изменилась, ей теперь тоже никто не нужен, она никогда не выйдет замуж, никому не верит. Рассказала, что своими поступками «назло» она мстила «за все» своим обидчикам. Иногда, когда ей кажется, что ее не понимают, она отка­зывается продолжать беседу, заявляя при этом: «Все равно не поймете». В палате замкнута, угрюма, контакты очень избирательны. Очень ранима.

Однажды на ее имя было получено письмо от одной из ее сестер, но отдать его А. было невозможно. Оно было полно упреков, прямых оскорблений и заканчивалось сло­вами: «Не вздумай возвращаться, преступница». Пришлось написать отцу и порекомендовать изменить к А. отноше­ние. Интеллект у А. достаточно развит. Отношение к травмирующим переживаниям сверценное. В эмоциональ­ных реакциях много незрелого, детского, наивного. В за­ключении врачей отмечено, что девочка обнаруживает при­знаки психогенного равития личности, связанного с тяже­лыми, повторными, длительными психогенными травмами, с выраженными личностными изменениями по сензитивно-шизоидному типу, с психогенными сверхценными ком­плексами, склонностью к депрессивным реакциям, дисгар­моничностью и незрелостью психики. А. была направлена на лечение. Через 3 года, после окончания 7 классов, работает, замечаний нет. Живет в общежитии. Замкнута, очень болезненно относится к малейшим обидам, не верит в свои силы. Очень привязана к брату, но подруг нет. Настроение легко становится тоскливым. Такие состояния длятся по 2—3 дня.

Испытуемый П., 17 лет, обвиняется в убийстве отца. Из анамнеза: отец систематически злоупотреблял алко­голем. В состоянии опьянения был злобным, агрессив­ным, садистичным, деспотичным, тяжело избивал жену и детей. Мать по характеру неуравновешенная, слабо­вольная, последние годы также злоупотребляла алкого­лем, воспитанием детей не занималась. Рождение и раннее развитие П. — без патологии. Болел редко. Был тихим, спокойным, покладистым, общительным. В воз­расте 4 лет испугался собаки, стал бояться животных. В школу был определен в 7 лет, учился хорошо, лучше усваивал математику, домашние задания выполнял не всегда. В классе к нему хорошо относились, считали добрым, честным, отзывчивым. С учителями конфлик­тов не было. Увлекался спортом, любил животных. В характеристиках подчеркнуты его скромность, чуткость, мягкость, отзывчивость, готовность прийти на помощь.

После окончания 8 классов поступила ПТУ, к моменту совершения убийства учился на III курсе. Успевал хорошо, зарекомендовал себя положительно. Никто не замечал у него плохого настроения. Говорили только, что он «все время какой-то безрадостный».

В семье между тем нарастала тяжелая психогенно трав­мирующая обстановка. Родители, по словам соседей, «со­всем потеряли человеческий облик», ходили в потрепанной одежде, в синяках и царапинах, воспитанием детей совсем не занимались. Также отмечали, что у П. «не было детства», «за 6 лет ни одной ночи не спал спокойно», «отец избивал П. до полусмерти просто так». Сам П. тяжело переживал ситуацию в семье, никому об этом не рассказывал. В детстве после побоев отца и конфликтов в семье плакал, очень боялся прямых встреч с ним, мечтал быстрее вырас­ти, чтобы «защитить себя и родных». В то же время, когда отец был трезв, П. радовался, тянулся к нему, «прощал все обиды». Со временем такие периоды становились все более редкими. С 9—10 лет П. все чаще стал задумываться, как изменить поведение отца. В периоды пониженного настро­ения стали возникать фантазии, в которых он представлял себе, как отец «вдруг» исчезает или с ним происходит несчастный спутай (попадает под транспорт, ему на голову что-то падает и пр.). П. стал стыдиться родителей. Настро­ение стало понижаться не только после агрессии отца, но и в постоянном ожидании конфликта. Во время пьяного буйства отца у П. все чаще стало возникать не только отчуждение, но и злость и даже ненависть, которые со временем становились все сильнее. При встречах с отцом испытывал «огромное внутреннее напряжение», страх, па­нику. После конфликта не мог уснуть, испытывал тревогу, опустошение, боялся, что из темноты «выскочит отец». Ночи напролет думал, почему он такой несчастный, мечтал о счастливой жизни, завидовал всем, у кого «нормальные» родители. Часто были кошмарные сновидения, в которых главным злодеем всегда был отец. Утром с трудом просы­пался, настроение оставалось подавленным, ощущал вя­лость, «тяжесть на сердце», нежелание двигаться, идти в школу. Последние 3—4 года, когда мать также часто нахо­дилась в состоянии тяжелого опьянения, не могла передви­гаться и даже говорить, у мальчика возникайте отчаяние, непреодолимое чувство беспомощности, на мгновения ощу­щал невозможность двинуть руками и ногами, «буквально столбенел». Во всем, что происходит с матерью, винил отца, чувство ненависти к нему усилимтесь и стало посто­янным.

II. не мог отвлечься от овладевающих им тяжких пере­живаний лаже во время занятий в училище. Однако он никому не жаловался. Последний год его беспокоили го­ловные боли, боли в области сердца, общая слабость, повышенная утомляемость, пониженный аппетит. Чувство­вал себя совершенно одиноким, заброшенным, настроение стало постоянно плохим. Появилось ощущение, что он не может больше переносить «эти мучения», мечтал об армии. Иногда в периоды крайнего напряжения возникала мысль как-то избавиться от отца. Этих мыслей он пугался, отго­нял их. Во время очередной ссоры с отцом он нанес ему тяжелые телесные повреждения, повлекшие за собой смерть. В этот выходной день с утра родители пили водку, кричали и дрались и так «надоели оба», что П. в 3 часа дня ушел из дома и долго бродил по улице. Чувствовал нарас­тающую тоску, злобу. Чтобы как-то успокоиться, выпил 200 г водки, сильно опьянел, поспал на скамейке парка. В 7 часов вечера снова пошел по улице, чувствовал себя несколько спокойнее. Встретил приятеля, который не заме­тил у П. никаких признаков опьянения. Еще около часа П. с приятелем разгуливал по парку, затем пошел домой. Соседи рассказали, что П. вернулся домой в 9 часов вечера. «Было слышно, как отец орал нашего, потом бил. П. молчал». Мать находилась в тяжелое опьянении, но пом­нит, что муж ударил сына ребром кисти по шее. В ответ П. побледнел, кинулся к отцу и заломил ему руки назад. Испугавшись, мать позвала соседей. Сосед, придя через 10 минут, увидел, что отец П. лежит в проходе большой комнаты, а П., «сидя на корточках, держит его руки за спиной». Тут же он отпустил отца, поднялся. Сосед ушел, мать легла и «услышала удары?.. Эти удары услышали и соседи. Когда они вошли, то увидели, что П. «стоит на голове отца и топчет его лицо». «Он был как безумный, злой, глаза огромные, ничего не видящие вокруг». Соседи с трудом оттащили его, он вырывался, устремился к отцу со словами «все равно убью». Подскочил к лежащему отцу и снова стал с остервенением топтать его лицо ногами. Его вывели на лестницу, все время повторяли, что он убил отца, а мальчик все равно рвался в квартиру. Лицо П. в это время ничего не выражало, взгляд был пустой и безразлич­ный. Он бросился к окну (5-й этаж) и пытался выбросить­ся. Его остановили. Сотрудники милиции признаков опь­янения у П. не обнаружили. Он к моменту их прихода был спокоен, отрешен. П. не помнил, как он топтал отца, как его оттаскивали соседи, выводили на лестницу.

В период проведения стационарного освидетельствова­ния П. оставался подавленным, но был словоохотлив, вежлив. На многие вопросы отвечал односложно, но об обстановке в семье, поведении отца, своих переживаниях говорил с эмоциональной схваченностью. Отметил, что за последний год он изменился, стал замкнутым, неуверен­ным в себе, крайне ранимым, беспомощным, «потерял перспективу». Когда он узнал, что убил отца, не поверил, считал что это сделал не он. Каких-либо изменений лич­ности по эндогенному типу не обнаруживал. У врачей сложилось убеждение, что и аффективные расстройства, и изменение характера у П. связаны с тяжелой, длительной психогенно травмирующей ситуацией в семье. Ему был поставлен диагноз: «Психогенное развитие личности, ост­рая аффективная реакция, развившаяся по механизму «ко­роткого замыкания», сопровождавшаяся аффективно изме­ненным сознанием».