Тема: Травмы груди.

Лекция № 7.

План:

1. Понятие» травма груди». Классификация.

2. Переломы ребер и грудины.

3. Синдром травматической асфиксии.

4. Пневмоторакс. Виды пневмотораксов.

5. Гемоторакс.

6. Неотложная помощь и лечение травм груди.

7. Ранения сердца и перикарда.

1. Понятие» травма груди». Классификация.

Понятие «травма груди» охватывает открытые и закры­тые повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, лег­ких, крупных сосудов и органов средостения. Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточно­стью, массивной кровопотерей и плевропульмональным шоком. Среди погибших от травм повреждения груди выяв­лены у 50%, у 25% они явились основной причиной смерти.

Классификация:

1. По отношению к покровным тканям различают:

· Открытые

· Закрытые

2. В зависимости от проникновение в грудную полость открытые делятся:

· Непроникающие

· Про­никающие

Как при открытых, так и при закрытых травмах груди могут быть переломы костей, повреждения легких и орга­нов средостения, гемоторакс и пневмоторакс.

3.По степени тяжести повреждения груди делятся:

· лег­кая степень - нару­шения дыхания и сердечной деятельности не выражены: частота дыхания не превышает 25 в минуту, тахикардии нет

· средняя степень - имеются функцио­нальные нарушения дыхания и кровообращения: учащение дыхания до 25—30 в минуту и тахикардия

· тяжелая степень - сопровождаются глубокими расстройствами дыхания и кровообращения: частота дыха­ния более 35 в минуту, резкая тахикардия

Наименее тяжелыми являются ушибы мягких тканей грудной стенки. Обычно ушиб мягких тканей груди не отра­жается на общем состоянии пострадавшего. В области ушиба имеется припухлость. Боль в месте травмы постоянная как при дыхательных движениях, так и при задержке дыхания. Встречная нагрузка на неповрежденные отделы грудной клетки безболезненна.

Следует, однако, помнить, что при обширных ушибах грудной стенки возможны значительные кровоизлияния в мягкие ткани, резкий болевой синдром и расстройство дыхания. Такие повреждения относятся к травмам средней тяжести.

Необходимо помнить, что диагноз ушиба мягких тканей груди может быть поставлен только после исключения повреждения костей и органов грудной клетки.

2. Переломы ребер и грудины.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Переломы ребер - самый частый вид повреждения грудной клетки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным перело­мам ребер. Чаще повреждаются ребра в среднегрудном отделе (с IV по VII). Реже всего встречаются изолирован­ные переломы 1—II ребра. При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется, и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдро­мом.

Клинические признаки: наиболее постоянными и достоверными симптомами перелома ребер являются:

· локальная боль, усиливающаяся при дыхании и фор­сированном движении грудной клетки (кашель и т. д.)

· локальная болезненность при пальпации

· усиление болей в месте перелома при встречной на­грузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеролатеральное сдавление)

· костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания

· Отрицательные рентгенологические данные не исклю­чают перелома ребер

При множественных переломах ребер может нару­шаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и сте­пенью нарушения каркасности грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые двойные, окончатые, флотирующие или створчатые переломы ребер.

К группе флотирующих переломов относятся поврежде­ния, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. Принципиальным отличием двойных окончатых перело­мов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движе­нии. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменя­ющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдо­ха, наоборот, выбухает. Таким образом, реберное «окно» флотирует, совершая парадоксальные движения, противо­положные движению грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полно­стью. Более того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха — ниже, чем на «здоровой» стороне. Это приводит к увеличению «мертво­го» пространства при дыхании за счет частичного перекачи­вания воздуха из «пораженного» легкого в «здоровое» во время вдоха и наоборот - во время выдоха. Другими слова­ми, развитию гипоксии способствует и маятникообразное движение воздуха в легких. Этот эффект некоторые авторыназывают парадоксальным дыханием.

Неодинаковое давление в левой и правой половине груд­ной клетки, меняющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и в пер­вую очередь сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно-сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого.

Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяже­лых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60%. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопут­ствующими повреждениями органов грудной полости.

 

Рис. 111. Смещение средостения и реберного окна при окончатом переломе

ребер.

а — при вдохе; б — при выдохе.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Переломы грудины, как правило, происходят в резуль­тате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним смещением фрагментов по ширине и захождением по длине. Повреждение может сопро­вождаться кровоизлиянием в переднее средостение и трав­мой сердца.

Клинические признаки:Больные жалуются на боль в месте перелома, усилива­ющуюся при форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и загрудинные боли. При осмотре могут выявляться ссадины, кровоподтек в зоне поврежде­ния и изолированный — над яремной вырезкой. Последний свидетельствует о ретростернальной гематоме. Пальпаторно определяется локальная болезненность в месте пере­лома, а при смещении отломков — ступенеобразная дефор­мация. Для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.

3.Синдром травматической асфиксии.

 

СОТРЯСЕНИЕ, СДАВЛЕНИЕ ГРУДИ, СИНДРОМ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ

Этот вид повреждений очень часто встречается при ката­строфах, приводящих к сдавлению грудной клетки, ударе взрывной волной или мощной струей воды, падении с высоты и т. д.

Сдавление груди приводит к нарастающей асфиксии, повышению внутригрудного давления, повре­ждению ткани легкого. Непосредственно после травмы может наступать расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания. Вызванное гиперкапнией повышение артериального давления сменяется гипотонией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого. Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обусловливают особенности клини­ческих проявлений травмы груди и тяжесть состояния пострадавшего.

Своеобразна клиническая картина при одном из вариан­тов сдавления груди - так называемой травматической асфиксии.

Синдром травматической асфиксии обусловлен резким повышением давления в верхней полой вене и затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови из головы, шеи, надплечий. Такая ситуация возни­кает при повышении внутригрудного давления из-за внеза­пного сдавления грудной клетки.

Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней части туловища имеет резко синюш­ную и ярко-красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы, полости рта видны ярко-красные мелкото­чечные или сливающиеся кровоизлияния. В местах прилега­ния плотных участков одежды кровоизлияния отсутствуют. Пострадавшие жалуются на боль в груди, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса. Боль в груди усиливается при кашле.

При бессознательном состоянии пострадавших следует обращать внимание на степень дыхательных рас­стройств и сердечной деятельности. Характерна инспираторная одышка, часто отмечается кровохарканье. Пульс частый, слабого наполнения, могут быть экстрасистолии. Отмечается снижение артериального давления. При аускультации определяется большое количество влажных хри­пов.

Несмотря на множественные кровоизлияния на коже, в конъюнктивальные оболочки и склеры глаз, кровоизли­яния в вещество мозга отсутствуют. Тяжесть состояния определяется сердечно-легочной недостаточностью. В большинстве случаев консервативная терапия дает поло­жительный эффект

 

4. Пневмоторакс. Виды пневмотораксов.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной поло­сти в результате проникающего ранения груди или повре­ждения легкого. Иными словами, воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висце­ральную или париетальную плевру.

Классификация:

1. В зависимости от объема воздуха в плевральной полостивыделяют (оценивают степень спадения легкого):

· Ограниченный - спадение легкого менее чем на 1/3

· Средний – от 1/3 до ½ объема

· Тотальный - легкое занимает менее половины нормального объема или вообще коллабировано

2.По характеру сообщения с внешней средой:

· Закрытый

· Открытый

· Клапанный и напря­женный

Закрытым называют пневмоторакс, при котором плев­ральная полость не сообщается с внешней средой, и количе­ство воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тяжесть состояния опре­деляется степенью пневмоторакса. Клинические признаки: Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыха­ния при аускультации — наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании отмечается повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны грудной клетки, разная выраженность коллабирования лег­кого.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воз­дух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными сло­вами, при открытом пневмотораксе не происходит накапли­вания воздуха в плевральной полости.

Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т. е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в «поврежденное» — маятникообразное движение воздуха.

Маятникообразное движе­ние воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из «поврежденного» лег­кого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложне­ния на стороне, противоположной повреждению.

Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — фло­тированию средостения.

Клинические признаки: Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легоч­ной недостаточности, гипоксии и гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке пра­вого сердца.

Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки, т. е. перевод открытого пневмото­ракса в закрытый.

Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является свистящая и плюющая рана грудной стенки. Суть этого симптома состоит в следу­ющем. Во время вдоха воздух со свистом втягивается в плев­ральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое

Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»).

Благо­даря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. Таким обра­зом, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. При неполном прикрывании клапана на выдохе флотация средостения и парадоксальное дыхание могут сохраняться, как и при отк­рытом пневмотораксе. Наряду с этим с каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение органов сре­достения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны.

Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется оси­плость голоса. Состояние больных прогрессивно ухуд­шается.

В зависимости от локализации воздушного клапана раз­личают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево, т. е. клапан расположен в легком, то такой пневмоторакс называется внутренним. Лечение такого пневмоторакса представляет большие труд­ности. Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс считают наружным. Для ликвидации такого пневмоторакса достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки.

Самостоятельно внутренний и наружный клапаны пере­стают функционировать, когда во время максимального вдоха давление в плевральной полости становится равным давлению внешней среды. При этом давление в плевраль­ной полости во время выдоха намного превышает атмос­ферное. Такой пневмоторакс называется напряженным.

Напряженный пневмоторакс является исходом клапанного и по сути своей закрытый. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частичным — на «здоровой» стороне), выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего: нарастают расстройства дыхания и сердечной деятельности – цианоз, одышка, нитевидный пульс, падение АД, при перкуссии на стороне пневмоторакса определяют высокий тимпанический звук.

5.Гемоторакс

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полос­ти — является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки средостения или сердца.

Гемоторакс встре­чается в 60% случаев проникающих и в 8% случаев непро­никающих повреждений груди.

Клинические признаки: В зависимости от объема, скопившейся в плевральной полости крови выделяют:

· Малый гемоторакс - количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным или даже удовлетворительным. Больные могут быть бледны, жало­ваться на небольшую одышку, боль в грудной клетке и небольшой кашель. Рентгенологически небольшое количе­ство крови в плевральной полости легче выявить при рент­генографии в положении лежа. При этом отмечается сни­жение прозрачности половины грудной клетки на стороне гемоторакса.

· Средний гемоторакс - при скоплении в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Состояние больного средней тяжести. Перкуторно над легкими опре­деляется притупление по линии Дамуазо (при гемопневмотораксе — горизонтальный уровень), доходящее до угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания. Рентгенологически выявля­ется уровень жидкости, который может достигать нижнего угла лопатки

· Большой, или тотальный, пневмоторакс характеризуется истечением более 1 л крови в плевральную полость. Состояние пострадавшего тяжелое или крайне тяжелое. Обращают внимание бледность, цианоз кожных покровов, одышка. Больные принимают полусидячее поло­жение. Жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Перкуторно и аускультативно определяется скопление жид­кости выше нижнего угла лопатки. Рентгенологически выявляется затемнение выше нижнего угла лопатки, кото­рое иногда распространяется до верхушки легкого; средо­стение смещено в «здоровую» сторону.

Для определения лечебной тактики важно выяснить про­должается кровотечение или нет, есть ли нагноение в плев­ральной полости, каков истинный объем кровопотери. Для решения этих вопросов, помимо оценки состояния постра­давшего, проводится ряд исследований пунктата плевраль­ной полости:

· Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть крови, аспирированной из плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается, то кровотечение продолжается. Если же свертывания не наступает, то кровотечение прекратилось (проба Рувилуа — Грегуара)

· Для определения нагноения в плевральной полости самой простой является проба Н. П. Петрова. В пробирку наливают пунктат, разводят его в 4 —5 раз дистиллирован­ной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свиде­тельствует об отсутствии инфицирования, помутнение ее указывает на нагноение.

6.Неотложная помощь и лечение травм груди.

Неотложная помощь:

· Высвобождении пострадавших

· Предупреждении асфиксии путем очистки полости рта, носа от сгустков крови, инородных частиц. По показаниям проводят искусственное дыха­ние, ингаляцию кислорода, в некоторых случаях асфиксия устраняется путем коникотомии или трахеостомии

· Пострадавшим придают полуси­дячее положение

· В случаях ранения мягких тканей груди накладывают асептическую повязку

· При подозрении на наличие открытого или клапанного пневмоторакса приме­няют герметизирующую окклюзионную повязку:

- с использованием ИПП: на рану накладывают стерильный материал, на него прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, поверх которой накладывают циркулярную повязку, используя подушечки и бинт индивидуального перевязочного пакета

- с использованием лейкопластыря: поверх стерильного перевязочного материала накладывают широкие полосы лейкопластыря по типу черепицы, на них ватно-марлевые салфетки и циркулярную повязку

· Обезболивание достигается подкожным введением ненаркотических и наркотических анальгетиков

· При напряженном пне­вмотораксе - по жизненным показаниям для удаления воздуха из плевральной полости производят пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии. Допускается оставление иглы Дюфо на период транспортировки

· Противошоковая инфузионная терапия - переливание кровезаменителей при значительной кровопотере

· Введение сердечно-сосудистых препаратов и дыхательных аналептиков по показаниям

Эвакуации в первую очередь подлежат пострадавшие с выраженными нарушениями дыхания, с продолжающимся наружным кровотечением. Их транспортируют на носилках с приподнятым положением груди. По возможности прово­дят ингаляцию кислородом и аутоанальгезию