ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ НАРЦИССИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

В главе 11 я разделил все виды нарциссической личности по степени серьезности расстройства на выражение пограничные и функционирующие на непограничном уровне, а в главе 10 я реко­мендовал в качестве оптимальной терапии экспрессивную психо­терапию для первых и психоанализ для вторых. Но иногда, когда есть противопоказания к экспрессивной психотерапии, появляет­ся необходимость применять поддерживающую терапию.

Помимо изложенных выше общих соображений, к применению поддерживающей терапии нас склоняют следующие факторы небла­гоприятного прогноза: выраженные антисоциальные тенденции, хроническое отсутствие контактов с другими людьми (когда, напри­мер, вся сексуальная жизнь сводится к фантазиям, сопровождаю­щим мастурбацию), укорененные в характере и поддерживаемые рационализацией хронические реакции ярости и также преходящие параноидные психотические эпизоды. Иногда патологическое гран­диозное Я настолько пропитано агрессией, что у пациента присутствуют сознательные идеи жестокости и разрушения, — это выра­жается в садистических перверсиях или в сознательном наслаждении при виде страданий другого человека, при насилии, при нанесе­нии себе тяжелых повреждений. Во всех таких случаях желательно провести подробное обследование с пробным применением экспрессивного подхода; остановить свой выбор на поддерживающей модальности можно лишь методом исключения. И, как и во всех случаях поддерживающей психотерапии, надо вместе с пациентом установить цели терапии, предполагая, что тот будет активно со­трудничать с нами. Кроме того, надо установить, как пациент будет работать между сеансами.

В типичных случаях в процессе поддерживающей психотерапии у таких пациентов происходит активизация защитных механизмов, характерных для нарциссической психопатологии; надо обращать на это внимание и работать с ними без помощи интерпретации. Ка­жущееся развитие интенсивной зависимости от терапевта может оказаться псевдозависимостью, которая быстро исчезает, сменяясь полным обесцениванием терапевта. Поэтому важно установить ре­алистичные терапевтические взаимоотношения, обращая внимание на ответственность пациента в процессе терапии, тактично предуп­реждая его об опасности нереалистичных идеализации и ожиданий, направленных на терапевта, не поддерживая его кажущуюся зави­симость от терапевта. Тщательная оценка реакций разочарования пациента относительно терапии очень важна, поскольку такая ре­акция есть косвенное обесценивание терапевта и ее происхождение может быть связано с предшествующими событиями терапевтичес­кого процесса.

Так, например, когда пациент получил значимое новое пони­мание от терапевта, можно ожидать парадоксальной реакции разо­чарования (отыгрывание вовне бессознательной зависти); стоит показать пациенту эту последовательность поведенческих реакций. Надо тактично обратить внимание пациента на примитивную пато­логическую идеализацию, свойственную нарциссическим личнос­тям, и указать на то, что она ухудшает его самостоятельное функ­ционирование. Пациент может приписывать терапевту качества божества, но ему надо помочь понять, как идентификация с такой фигурой создает тяжелые проблемы или мешает отвечать за себя в обычной жизни, когда, как ему кажется, богоподобный и легко­доступный терапевт может решить все проблемы с помощью магии. Естественно, если терапевт показывает связь между примитивной идеализацией и быстрым разрушением этой идеализации посредством разочарования и последующего обесценивания, это также помогает пациенту держаться на некотором расстоянии от своей тенденции идеализировать терапевта, бессознательно причиняя себе тем самым вред.

Когда мы имеем дело с пациентом, которому свойственны ин­тенсивные вспышки гнева в связи с фрустрацией нарциссических нужд, особенно в тех случаях, когда такие реакции переходят в микропсихотические параноидные эпизоды, требуется активная и тщательнейшая оценка всех элементов в реальности, которые за­пускают гнев и параноидное искажение восприятия пациентом терапевта. Надо внимательно и тактично прояснить искажения реаль­ности терапевтического взаимодействия, появляющиеся у пациента и основанные на механизме проекции, чтобы их снизить. Слож­ность ситуации состоит в том, что пациент может воспринимать любую попытку прояснить актуальную реальность как осуждение или садистическое обвинение со стороны терапевта. Терапевт должен снова и снова возвращаться к прояснению того факта, что он не обвиняет пациента, что, напротив, он старается помочь пациенту увидеть связь между восприятием и эмоциональной реакцией, не­зависимо от того, реалистично это восприятие или нет.

Бывают ситуации, когда нельзя сразу прояснить реальность вза­имодействия. В такие моменты можно просто признать, что па­циент и терапевт могут воспринимать реальность совершенно по-разному, и не обязательно утверждать, что то или иное восприятие верно. Терапевт может сказать примерно следующее: “Мне кажет­ся, я понимаю, как вы воспринимаете мое поведение. Не буду спорить. Но я понимаю его иначе, хотя представляю себе и ваше восприятие. Сможете ли вы продолжать нашу общую работу, хотя мы оба понимаем, насколько различны наши точки зрения?”. Этого часто бывает достаточно для того, чтобы продолжить работу с вре­менным психотическим переносом, таким как параноидный мик­ропсихотический эпизод.

Терпимое отношение терапевта к нарциссическому гневу паци­ента и параноидным искажениям в переносе, а также то, что те­рапевт признает смелость пациента, продолжающего поддерживать взаимоотношения в столь напряженной ситуации, — все это закла­дывает основы для будущего исследования реакций гнева и пато­логических проявлений характера в других межличностных взаимодействиях пациента.

В то же время анализ взаимодействия пациента с другими людь­ми, анализ их боли или их грандиозности или презрения по отно­шению к пациенту, как он их описывает, открывает дорогу для последующего исследования подобных повторяющихся реакций самого пациента. Анализ спроецированной на других людей грандиозности пациента и проекций его поведения, выражающего обес­ценивание, заслуживает длительного изучения, поскольку потен­циально ведет к пониманию подобных реакций в переносе.

Важно проанализировать источники сознательного и предсозна­тельного недоверия в сексуальных взаимоотношениях пациента (оно связано с бессознательной завистью к другому полу и с глубокой доэдиповой патологией отношений с матерью, влияющей на нар­циссическое расстройство взаимоотношений любви). Вниматель­ное исследование сознательных и предсознательных источников недоверия и склонности пациента покидать своего сексуального партнера важно как предупредительная мера. По тем же причинам надо терпимо относиться к сексуальному промискуитету нарцисси­ческих пациентов, принимая их поведение. Им надо помочь осоз­нать (и переносить этот факт) свою неспособность к стабильным сексуальным взаимоотношениям с вытекающими отсюда одиноче­ством и изолированностью.

Эта область требует особого такта и терпения. Грандиозный мужчина, находящийся в поиске совершенной и недоступной жен­щины, постоянно при этом разрушающий ценные взаимоотноше­ния с женщинами, которых он на какое-то время может достичь, — это, можно сказать, экзистенциальная трагедия. Терапевт, делясь своим пониманием нужд пациента и пониманием внешней реаль­ности, дает пациенту возможность искать новое решение пробле­мы, хотя не оказывает прямой помощи. При оптимальных усло­виях такой подход приводит к тому, что пациент снижает свои сознательные требования в сфере взаимоотношений с другим по­лом, бережнее обращается с партнерами, лучше переносит свои фрустрации, понимая, что альтернативой является хроническое одиночество. К сожалению, поддерживающая психотерапия в мень­шей степени, чем экспрессивные модальности, способна что-либо изменить в психосексуальной сфере.

Когда пациент отыгрывает вовне свою потребность во всемогу­щем контроле в кабинете терапевта, это ограничивает способность терапевта действовать независимо. Косвенно, но с огромной си­лой пациент вынуждает терапевта быть настолько хорошим, на­сколько этого ожидает от него пациент, — не лучше самого паци­ента, а таким, каким его хочет видеть пациент, иначе самоуважение пациента окажется под угрозой. На практике это означает, что терапевт должен научиться понимать, как пациент использует свои реакции разочарования, чтобы контролировать его. Терапевт должен распознать такую реакцию, дать возможность как можно пол­нее ее прояснить и помочь пациенту переносить свои разочарова­ния, относящиеся как к терапевту, так и к другим людям. Тогда реалистическое исследование разочарований помогает пациенту осознать свои чрезмерные требования, предъявляемые к другим людям, и вызываемые этими требованиями социальные конфлик­ты. Лишенная осуждения оценка таких явлений может сильно по­мочь пациентам, не осознающим, насколько активно они сами разрушают свою профессиональную карьеру и социальную жизнь.

Распространенная проблема у некоторых нарциссических паци­ентов, функционирующих на выражение пограничном уровне, — разрыв между огромными амбициями и слабыми способностями эти амбиции реализовать. Многие пациенты предпочитают получать пособие, но не подвергаться унижению в виде работы, на которую они смотрят свысока. Активное исследование этого противоречия и объяснение негативного влияния социальной непродуктивности на самоуважение может помочь пациенту согласиться на компромисс между высоким уровнем притязаний и своими способностями.

Психотерапевтической работе в контексте поддерживающей те­рапии может способствовать тенденция таких пациентов с энтузиаз­мом “вбирать в себя” то, что они получают от терапевта, и делать это своей “собственностью” — тенденция, связанная с бессозна­тельным “обкрадыванием” терапевта в попытке компенсировать относящуюся к нему зависть и утвердить свое патологическое гран­диозное Я (Rosenfeld, 1964). Пациент приписывает себе идеи и установки терапевта, считая их своими собственными, и использует их в повседневной жизни, уверяя себя, что ему не нужна посторон­няя помощь. Когда такая идентификация с терапевтом, хотя и основанная на патологической идеализации, несет адаптивную функцию, надо ее допускать и приветствовать увеличение автономии пациента с помощью такого механизма. Он обладает потенциаль­но позитивным эффектом в поддерживающей психотерапии нарцис­сической личности, поскольку противостоит потенциально негатив­ному влиянию бессознательной зависти.