КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

 

Для практических нужд можно выделить следующие формы нар­циссизма: нормальный взрослый, нормальный инфантильный и патологический нарциссизм. Нормальный инфантильный нарцис­сизм важен для нас лишь по той причине, что фиксация на нем или регрессия к инфантильному нарциссизму — важная черта любой патологии характера. Для таких состояний характерны нормальная, хотя и в огромной степени инфантильная структура Я и нормаль­ный интернализованный мир объектных отношений. Нормальный взрослый нарциссизм существует тогда, когда самоуважение регу­лируется с помощью нормальной структуры Я, связанной с нор­мальными интегрированными или же цельными интернализованными объект-репрезентациями. А также тогда, когда самоуваже­ние регулируется с помощью интегрированного, в значительной степени индивидуализированного и абстрагированного Супер-Эго и с помощью удовлетворения инстинктивных нужд в контексте ста­бильных объектных отношений и стабильной системы ценностей.

Для патологического же нарциссизма, в отличие от предыдущих состояний, характерна ненормальная структура Я, которая может относиться к одному из двух типов. Один такой тип был приведен Фрейдом (1914) в качестве иллюстрации к понятию “нарциссичес­кий объектный выбор”. В этом случае Я пациента патологическим образом идентифицируется с объектом, а репрезентация инфан­тильного Я пациента проецируется на этот объект. Таким образом создаются либидинальные взаимоотношения, в которых Я и объект обменялись своими функциями. Это часто встречается в случаях мужского и женского гомосексуализма. И снова можно сказать, что, хотя у таких пациентов нарциссические конфликты более се­рьезны, чем конфликты пациентов с патологией характера, возникшие на основе нормального инфантильного нарциссизма, тем не менее они соответствуют нормальному интегрированному Я и нор­мальному интернализованному миру объектных отношений.

Второй, более тяжелый тип патологического нарциссизма — нарциссическая личность в собственном смысле слова. Этот осо­бый тип патологии характера предполагает наличие у пациента патологического грандиозного Я. Пациенты с нарциссическим рас­стройством личности по-разному функционируют в социальном мире; бывает, что на поверхностном уровне их расстройства почти незаметны. Лишь в процессе диагностического исследования таких пациентов можно увидеть их особенности: чрезвычайная частота разговоров о себе при взаимодействие с другими людьми, чрезмерная потребность в любви и восхищении окружающих, а также еще одна любопытная черта — противоречие между раздутой Я-концеп­цией и периодически возникающим чувством неполноценности. Им в огромной степени необходимо одобрение других, их эмоциональ­ная жизнь бледна. Хотя обычно сознательные переживания этих пациентов относительно своего Я в достаточной мере интегрирова­ны, — что отличает их от типичных пациентов с пограничной лич­ностной организацией, — они не способны создавать интегрирован­ные концепции других людей. Способность испытывать эмпатию у них крайне ограничена, а преобладающие защитные механизмы таких пациентов — те же примитивные защиты, которые характер­ны для пограничной организации личности.

Люди с нарциссическим расстройством личности относятся к окружающим с необыкновенной завистью: они идеализируют тех, от кого ждут приношений своему нарциссизму; тех же, от которых ничего не ждут (нередко своих прошлых кумиров), презирают и относятся к ним с уничижением. Часто в своих взаимоотношениях с другими людьми они играют роль эксплуататоров или паразитов. За поверхностной обаятельностью и заинтересованностью можно разглядеть холодность и жестокость. В типичных случаях они ис­пытывают беспокойство и скуку, когда лишены новых источников, питающих их восхищение самими собой. Поскольку им очень нужно восхищение других людей, они нередко кажутся зависимыми. Но на самом деле они не способны быть в положении зависимости от кого бы то ни было, поскольку в глубине никому не доверяют и обесценивают всех людей, а также бессознательно “портят” то, что получили от других, и это связано с бессознательными конфлик­тами зависти.

При психоаналитической терапии в процессе систематического исследования патологического грандиозного Я и его разрешения с помощью интерпретации становятся явными интенсивные конфликты, в которых смешаны эдиповы и доэдиповы темы, главной из которых являются доэдипова агрессия, связанная со специфичны­ми для таких пациентов конфликтами зависти. Другими словами, за защитной структурой грандиозного Я скрываются конфликты, типичные для пограничной личностной организации. Недостаточ­ность объектных отношений, лежащая на поверхности, является защитой от скрытых крайне патологических интернализованных объектных отношений.

Такое описание структуры нарциссической личности имеет от­ношение к терапии, поскольку объясняет как развитие негативной терапевтической реакции, связанной с бессознательной завистью, так и возможность разрешения, параллельно с разрешением пато­логического грандиозного Я, патологии интернализованных объек­тных отношений. Из такой концепции психической структуры можно также сделать важные теоретические выводы. Вопреки рас­пространенной традиционной точке зрения психоанализа, предпо­лагающей, что тяжелый нарциссизм есть проявление фиксации на ранней нарциссической стадии развития и неспособность любить объект, можно думать, что в этих случаях развитие ненормальной любви к Я сосуществует с развитием ненормальной любви к дру­гим. Нарциссизм и объектные отношения нельзя отделить друг от друга.

Когда нарциссическая личность достигает высокого уровня функ­ционирования, мы видим пациента, лишенного невротических симптомов и с хорошей поверхностной адаптацией. Он почти совсем не замечает у себя признаков какого-либо эмоционального расстройства, за исключением хронического ощущения пустоты или скуки, необычайной потребности в восхищении окружающих и потребности в личном успехе, а также выраженной неспособности интуитивно понимать другого, чувствовать эмпатию или эмоцио­нально вкладывать себя во взаимоотношения. Функционирующие на таком высоком уровне пациенты, у которых нарциссическое расстройство личности сочетается с высоким интеллектом, кажут­ся творческими людьми, но внимательное наблюдение за их деятельностью на протяжении длительного периода показывает их по­верхностность и непостоянство. Немногие из таких пациентов обращаются к терапевту, пока не начнут страдать от сопутствующих невротических симптомов. С годами их нарциссическая патология обычно осложняется этими вторичными симптомами, отчего в сред­нем и пожилом возрасте их функционирование ухудшается, и — парадоксальным образом — одновременно улучшается прогноз пси­хоаналитической терапии в среднем возрасте (Kernberg, 1980; см. также главу 4). В этот период жизни у них появляются хроничес­кие депрессивные реакции, совершенно неадекватное использова­ние отрицания, обесценивания, иногда гипоманиакальные черты личности, являющиеся попыткой защититься от депрессии; нара­стает ощущение пустоты и бессмысленности прожитой жизни.

Средние по степени серьезности случаи нарциссической пато­логии соответствуют только что приведенному мною описанию; обычно таким пациентам показан стандартный психоанализ.

На более тяжелом краю спектра нарциссической патологии на­ходятся пациенты, у которых, несмотря на защитные функции патологического грандиозного Я, обеспечивающего некое постоян­ство в социальном взаимодействии с другими, заметны явные про­явления пограничной патологии: недостаток контроля над импуль­сом, плохая переносимость тревоги, серьезные нарушения способ­ности сублимировать и склонность к вспышкам гнева или хрониче­ская злость, или же тяжелые параноидные искажения. Многим из таких пациентов больше подходит экспрессивная терапия, чем обычный психоанализ. Их терапия соответствует терапии пациен­тов с пограничной организацией личности (см. главы 6 и 7), моди­фицированной в свете психоаналитической техники, описанной ниже. Когда экспрессивная терапия противопоказана, можно реко­мендовать таким пациентам поддерживающий подход.

Важнейший прогностический фактор, который надо иметь в виду при исследовании нарциссической структуры личности, — эта сте­пень, в какой агрессия интегрирована в патологическое грандиозное Я или же, напротив, в какой она содержится в скрытом виде в дис­социированных и/или вытесненных примитивных объектных отно­шениях, против которых структура патологического грандиозного Я является основной защитой. Можно так описать последовательность интеграции агрессии в процессе развития: (1) примитивная диссо­циация или расщепление агрессивных объектных отношений от ли­бидинальных объектных отношений; затем (2) смешение этих при­митивных агрессивных объектных отношений с производными сексуального влечения в контексте полиморфно перверсного сексу­ального влечения; и затем (3) преобладающее направление агрессии по каналам патологической нарциссической структуры характера, когда агрессия непосредственно пропитывает патологическое гран­диозное Я. Все три такие фиксации развития или три типа регрес­сии можно найти у нарциссических личностей, и каждая из них по-своему проявляется в клинике.

Когда непосредственно проявляются диссоциированные частич­ные объектные отношения агрессивной природы, мы имеем дело с нарциссической личностью, функционирующей на пограничном уровне, которой свойственны общая импульсивность, параноид­ные тенденции и нарциссическая ярость. Смешение примитивных агрессивных объектных отношений с частичным сексуальным вле­чением проявляется в пропитанных садизмом полиморфно-первер­сных фантазиях и действиях. Когда же примитивная агрессия не­посредственно пропитывает патологическое грандиозное Я, возникают особенно тяжелые формы патологии, которые называ­ют злокачественным нарциссизмом (см. главу 19).

В последнем случае грандиозность и патологическая идеализа­ция Я у нарциссического пациента могут поддерживаться ощуще­нием триумфа над страхом и болью, для чего он стремится вызвать страх и боль у других. Сюда же относятся и пациенты, у которых самоуважение питается садистическим удовольствием или агресси­ей, связанной с производными сексуального влечения. Нарцисси­ческие личности, получающие наслаждение от жестокости; паци­енты, которые обретают ощущение превосходства и победы над жизнью и смертью и получают сознательное удовольствие, причиняя себе серьезные повреждения; нарциссические пациенты, соче­тающие в себе параноидные и эксплозивные черты личности, у которых импульсивное поведение, приступы ярости и обвинения других являются основными каналами удовлетворения инстинктов -все такие случаи могут быть проявлением смешения агрессии и па­тологического грандиозного Я. Для них ситуация терапии может стать стабильной отдушиной, местом для выхода агрессии, и это сильно мешает достижению структурного интрапсихического изме­нения.

У других же нарциссических личностей грандиозное Я в значи­тельной степени свободно от прямо выраженной агрессии. Меха­низмы вытеснения защищают пациента от скрытых примитивных объектных отношений, в которых сочетаются сексуальные и агрес­сивные производные влечений. В таких случаях “нарциссическая ярость” или параноидные реакции появляются на поздних стадиях терапевтического процесса и не являются столь злокачественными.

Встречаются и другие пациенты, в какой-то мере способные интегрировать агрессию с помощью сублимации, что соответству­ет невротической структуре личности, в которой агрессия интегри­рована со структурами Супер-Эго. У таких пациентов клинически более благоприятный тип агрессии, направленной на себя, они способны переживать депрессию. Некоторые же нарциссические пациенты, функционирующие на самом высоком уровне, могут с помощью сублимации интегрировать агрессию в сравнительно адап­тивные функции Эго, достигая честолюбивых целей с помощью адекватной интеграции производных агрессивного влечения.

Сравнительно редко встречающимся и особенно сложным типом нарциссической личности является “ложная” (“as if”) нарциссичес­кая личность — категория, отличающаяся от обычного типа “лож­ной” личности (подобной хамелеону, постоянно переключающей­ся с одного на другое, с ее ложной гиперэмоциональностью и псевдоадаптацией). Я называю такую личность “ложной”, имея в виду ее вторичные защиты от патологического грандиозного Я. Такие пациенты приводят на память пантомиму Марселя Марсо, в которой он одну за другой снимает с себя маски и наконец с ужа­сом обнаруживает, что последнюю невозможно содрать с лица. Эти пациенты переходят от действия к действию, не зная, кто есть дей­ствующее лицо, кто стоит за суммой различных ролей. Обычно такой тип характера защищает пациента от тяжелых параноидных страхов, реже — от бессознательной вины.

С точки зрения интеграции агрессии и защит от нее наименее благоприятен прогноз у пациентов, у которых само патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, и у тех, у кого вторичные “ложные” черты характера являются защитой от скрытых мощных параноидных тенденций.

Еще одним фактором, чрезвычайно важным для прогноза тера­пии нарциссической личности, является та степень, в которой нар­циссическая патология характера включает в себя антисоциальные тенденции. Чем сильнее они выражены, тем хуже прогноз. Обычно антисоциальные тенденции выражены в той же мере, в какой вы­ражен недостаток интеграции нормальных функций Супер-Эго и в какой пациент не способен к депрессивным реакциям. Есть также обратная зависимость между антисоциальными тенденциями и ка­чеством объектных отношений. Особенно плох прогноз в тех слу­чаях, когда антисоциальные тенденции сочетаются с садистичес­ким характером патологического грандиозного Я или с прямыми проявлениями выраженно садистического сексуального поведения.