Эпидемиологическое обследование очагов
единичных случаев инфекционных заболеваний Задачей данного обследования является установление причин возникновения эпидемического очага, выявление источника, путей и факторов передачи возбудителей инфекции. Организатором и лицом, в первую очередь ответственным за проведение данного обследования, а при необходимости – и за наблюдением очага, является врач-эпидемиолог. Кроме того, в обследовании принимают участие участковый персонал, бактериологи, вирусологи, гигиенисты и другие специалисты смежного профиля. Эпидемиологическое обследование начинают сразу после выявления инфекционного больного. Сделать это должен медицинский работник, поставивший диагноз или установивший инфекционную природу заболевания. Эпидемиологическое обследование проводится с выездом в эпидемический очаг и проводится по следующим этапам: - опрос (сбор эпидемиологического анамнеза); - осмотр очага; - забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических исследований; - изучение документов; - разработка противоэпидемических мероприятий; - наблюдение за очагом; - оформление результатов эпидемиологического обследования. Опрос больного, его родных и окружающих лиц проводится с целью выяснения источника инфекции, механизма передачи возбудителя, условий, способствовавших его реализации. Опрос при эпидемиологическом обследовании по существу играет такую же роль, как сбор анамнеза при клиническом обследовании. Сведения, полученные при сборе эпидемиологического анамнеза, позволяют сформулировать рабочую гипотезу по поводу причин возникновения данного заболевания и поставить эпидемиологический диагноз. В случае обнаружения очага инфекции выясняют все вопросы, касающиеся данного заболевания. Однако всегда нужно устанавливать даты его начала и последнего посещения больным места работы, учебы и т.д. Выяснение первой даты дает возможность определить ориентировочные сроки заражения. Знание второй даты необходимо для проведения противоэпидемических мероприятий по месту работы, учебы и т.д. При осмотре эпидемического очага оценивают его общее санитарно-гигиеническое состояние с целью выяснения условий, способствующих реализации механизма передачи возбудителей данной инфекции и путей ее распространения. При этом обследуется жилище заболевшего (комнаты, квартиры, дома), выясняются характер водоисточника и системы удаления нечистот, особенности питания, условия приготовления пищи, состояние и способ мытья столовой и кухонной посуды (последнее имеет очень важное значение при обследовании очагов кишечных инфекций). При осмотре жилища выясняют, нет ли бытовых паразитов (мух, блох, вшей) и можно ли выполнять требования личной гигиены. В некоторых случаях возникает необходимость познакомиться с условиями труда заболевшего, а если это ребенок, то и с санитарным состоянием детского учреждения, которое он посещает. При обследовании очага зоонозной инфекции собирают также материалы о распространении заболеваний среди домашних животных, выясняют степень и характер контакта с ними людей. В случае обнаружения заболевания кровяной инфекцией рекомендуется провести и энтомологическое обследование, выяснить, нет ли возможных переносчиков. При выявлении кровососущих переносчиков, устанавливают их численность и выясняют условия, способствующие нападению на человека. При эпидемиологическом обследовании природно-очаговых инфекций используют данные зоологических наблюдений. При осмотре эпидемического очага данные, собранные во время опроса больного, необходимо уточнить и дополнить сведениями окружающих его лиц. Кроме того, нужно обязательно проверить, правильно ли выполняются противоэпидемические мероприятия, рекомендованные врачом, выявившим больного, и уделять большое внимание обнаружению заболевших среди общавшихся с больным. Забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических исследований осуществляют при лабораторном обследовании в эпидемическом очаге заболевших инфекционной болезнью (для подтверждения диагноза, при сомнениях в диагнозе, при постановке диагноза только на основании клинических данных), лиц, общавшихся с инфекционным больным в очаге (для выявления среди них источника инфекции, для своевременного выявления заразившихся от инфекционного больного в очаге), а также объектов окружающей среды (для установления факторов передачи). В ходе эпидемиологического обследования возникает необходимость изучения документов, содержащих информацию об инфекционных заболеваниях. К таковым относятся: - карты экстренных извещений; - журналы учета инфекционных заболеваний; - отчеты о проведении профилактических мероприятий; - сведения о бактерионосителях; - карты амбулаторных больных; - истории развития детей; - истории болезни; - журналы учета выдачи больничных листов; - журналы и табели учета посещаемости детских учреждений и др. Разработка противоэпидемических мероприятий предусматривает ликвидацию эпидемического очага. Различают мероприятия, направленные на нейтрализацию источника инфекции, на разрыв механизма передачи, на изменение восприимчивости организма человека к возбудителям инфекционных болезней. Кроме того, к противоэпидемическим мероприятиям относится группа общих мероприятий (лабораторные исследования, санитарно-просветительная работа). Наблюдение за очагом устанавливается на максимальный инкубационный период, исчисляемый со дня изоляции больного и проведения заключительной дезинфекции. Это необходимо для получения дополнительной информации об очаге, для своевременного выявления вновь заболевших, а также для контроля за выполнением противоэпидемических рекомендаций. Оформление результатов - заключительный этап эпидемиологического обследования. В его основе лежит оценка полученных данных. На данном этапе все собранные сведения уточняются, анализируются и сопоставляются с клинико-диагностическими и лабораторными данными. По результатам эпидемиологического обследования очага составляются соответствующие документы. Если обследованию подвергался очаг по месту жительства больного (квартира, дом), заполняется «Карта эпидемиологического обследования очага» (ф. №357у), если по месту его работы либо учебы или по месту размещения организованного коллектива (предприятие, учреждение, школа, детское дошкольное учреждение и т. д.), составляется «Акт эпидемиологического обследования очага». Эпидемиологическая диагностика вспышек инфекционных заболеваний Единичные случаи заболеваемости представляют собой спорадическую заболеваемость, т.е. уровень заболеваемости, постоянно регистрируемый на данной территории. Регистрация только спорадической заболеваемости является свидетельством эпидемического благополучия на обслуживаемой территории. Заболеваемость, превышающая спорадический уровень или возникающая там, где ее ранее не было, представляет эпидемическую заболеваемость. По ее проявлениям различают эпидемическую вспышку, эпидемию, пандемию. Эпидемическая вспышка – это кратковременный подъем заболеваемости инфекционной или паразитарной болезнью в ограниченной группе населения (коллектив, населенный пункт), в которой заболевания связаны между собой общим источником возбудителя или общими факторами его передачи. Эпидемия – это массовое распространение среди людей одноименных инфекционных заболеваний, охватывающих страну (город, коллектив) и обусловленных общим источником инфекции или общими путями распространения, а также связанных между собой цепью заражений. Пандемия – это эпидемия, охватывающая весь земной шар или несколько континентов. Точных количественных критериев различия всех этих понятий нет. Поэтому часто термины «эпидемия» и «вспышка» используются как синонимы. Разработано несколько классификаций вспышек (эпидемий) инфекционных заболеваний. Помеханизму развития эпидемического процесса выделяют: - вспышки, обусловленные веерообразной передачей возбудителя от одного источника инфекции сразу большому количеству людей без последующей передачи возбудителя от источника инфекции; - вспышки, обусловленные эстафетной передачей возбудителя (возбудитель передается от источника инфекции другому человеку, который становится источником инфекции для третьего человека и т. д.); подобные процессы завершаются раньше, чем исчерпается восприимчивая часть населения, в результате снижения вирулентности возбудителя при пассаже через иммунных лиц (например, вспышки аэрозольных инфекций в частично иммунных коллективах); - вспышки, развивающиеся вследствие передачи возбудителя через факторы передачи или посредством переносчиков, когда не требуется общение людей (трансмиссивные вспышки). По территориальному признаку вспышки делят на локальные (приурочены к определенной территории или группе населения) и распространенные (захватывают смежные территории). По интенсивности эпидемического процесса различают эксплозивные (взрывообразные) и вяло протекающие вспышки. По временнόму признаку вспышки делят на острые и хронические. Острые вспышки начинаются внезапно и сопровождаются быстрым нарастанием уровня заболеваемости. При этом происходит веерообразная передача возбудителей от одного источника или с помощью общего фактора передачи сразу большому количеству людей без последующей передачи возбудителей от заболевших. Продолжительность течения острых вспышек колеблется от минимального до максимального инкубационного периода. Если причинный фактор, вызвавший острую вспышку, не устранен, она может протекать более длительное время, чем максимальный инкубационный период. Острые вспышки чаще бывают пищевые (возникают при размножении возбудителя в продуктах питания) и водные (при быстро ликвидируемой аварии на водопроводной сети). Хронические вспышки инфекционных болезней обычно развиваются в результате длительного действия фактора передачи возбудителей. Роль такого фактора нередко выполняет загрязняемая сточными жидкостями вода открытых водоемов, которую используют для питья. Возбудители в таких случаях отличаются высокой устойчивостью в водной среде (шигеллы Флекснера, сальмонеллы брюшного тифа, вирусы гепатита А и др.). Передаются возбудители при хронических вспышках веерообразно. Иногда к этому пути передачи подключается контактно-бытовой путь. По связи с действующими факторами передачи вспышки инфекционных болезней подразделяются на пищевые, водные, контактно-бытовые, аэрозольные и трансмиссивные. Все предметы окружающей среды как факторы передачи возбудителей инфекционных болезней человека можно оценить: 1) по степени контакта источника инфекции с предметом и вытекающей отсюда вероятности контаминации данного предмета; 2) по вероятности перехода контаминированного предмета в пользование другим человеком, когда может произойти передача возбудителя; 3) по характеру физического и химического воздействия предмета на конкретного возбудителя. Для отдельных групп возбудителей инфекционных болезней те или иные факторы передачи имеют преимущественное значение, поскольку именно они обеспечивают постоянную циркуляцию возбудителей и сохранение их как биологического вида. Эти факторы передачи можно считать основными (специфическими) для определенных возбудителей. Пищевые продукты, вода и предметы бытовой обстановки являются основными факторами передачи при вспышках острых кишечных инфекций. Пищевые продукты в зависимости от степени сохранности на них возбудителей острых кишечных инфекций можно разделить на 3 группы: продукты, на которых микроорганизмы размножаются (мясо, рыба, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия); продукты, на которых микроорганизмы длительно сохраняют жизнеспособность, но не размножаются (масло, сыр, хлеб, овощи, фрукты); продукты, на которых микроорганизмы быстро погибают (лимонный сок, уксус и др.). Безусловно, в процессе развития вспышек важнейшее значение имеют пищевые продукты первой группы. При расшифровке вспышек нередко приходится решать вопрос о времени, необходимом для накопления в пищевом продукте микроорганизмов в дозах, достаточных для заражения и развития заболевания у пострадавших. Наши исследования показали, что в вареном рыбьем и говяжьем фарше, в кипяченом молоке инфицирующая доза сальмонелл при оптимальных температурных условиях (+37оС) накапливается в течение 4,6-6,0 ч. в 100 г продукта, а при +20 – 22оС – через 11,4 - 13,4 ч. Эти микроорганизмы также интенсивно размножаются при +47оС. Основными признаками пищевых вспышек являются: внезапность появления, быстрота нарастания уровня заболеваемости, быстрый спад его после устранения причинного фактора; связь заболевших с определенным пищевым продуктом или с конкретным местом питания; короткий инкубационный период; преимущественно тяжелые клинические формы заболеваний; короткая продолжительность вспышки (в пределах между минимальным и максимальным инкубационным периодом); преимущественно летняя сезонность; моноэтиологичность; отсутствие постэпидемического «хвоста»; высокий удельный вес бактериологически подтвержденных диагнозов. Вода как фактор передачи возбудителей при вспышках, несмотря на улучшение коммунальной благоустроенности населенных пунктов, продолжает сохранять как потенциальную, так и реальную эпидемическую значимость. Потенциальная опасность ее связана с интенсивным биологическим загрязнением открытых водоемов, используемых в качестве источников водоснабжения. Кроме того, противоэпидемическая практика свидетельствует, что на водопроводных системах нередко случаются аварии, и каждая из них представляет угрозу, поскольку может стимулировать развитие эпидемической вспышки водного происхождения. Тем не менее, водные вспышки бывают значительно реже, чем пищевые, и диагностируются намного труднее последних. К тому же, часто вода лишь запускает эпидемию, а в последующем возбудители распространяются посредством других факторов передачи. Водные вспышки острых кишечных инфекций бывают острые, вялые и хронические. Острые водные вспышки начинаются внезапно и быстро развиваются. Все заболевшие связаны с общим источником водоснабжения (наиболее важный диагностический признак), употребляли необеззараженную воду. Заболевания протекают преимущественно в легких клинических формах после продолжительного инкубационного периода. Предшествовать вспышке могут аварии на водопроводной сети (в ряде случаев за 2-3 месяца до начала вспышки). При этом ухудшается качество воды по органолептическим и микробиологическим показателям, имеют место предвестники вспышки (повышение уровня заболеваемости острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии накануне вспышки), полиэтиологичность, удельный вес бактериологически подтвержденных диагнозов ниже среднего уровня. Отмечается кратковременное течение вспышки, если устранена причина загрязнения воды (это обусловливает быстрый спад заболеваемости). Но в дальнейшем возбудители могут передаваться контактно-бытовым путем, если оставались невыявленные источники инфекции (постэпидемический «хвост»). Если в течение определенного времени питьевая вода загрязнялась канализационными стоками в незначительном количестве, могут возникать вялые водные вспышки острых кишечных инфекций. При этом люди вовлекаются в эпидемический процесс постепенно. Факторы, вызвавшие вспышку, действуют длительно, хотя и недостаточно интенсивно. Возбудители инфекции распространяются преимущественно веерообразно с помощью общего фактора передачи, в отдельных случаях – в основном эстафетно. В детских дошкольных учреждениях вялый характер течения вспышек может быть обусловлен присоединением контактно-бытового пути передачи возбудителей. Вялому течению вспышек способствует длительный инкубационный период. Довольно редко встречаются населенные пункты, где в качестве питьевой воды используется недостаточно или вовсе необеззараженная вода открытого водоема. В таких случаях сохраняется потенциальная угроза развития хронических водных вспышек. Их основными признаками являются: повышенная заболеваемость в течение длительного периода (иногда на протяжении нескольких лет); зимняя сезонность заболеваемости, иногда два сезонных подъема ее уровня (летний и зимний); повышенная заболеваемость детей старшего возраста; рост числа заболеваний среди рабочих промышленных предприятий (в связи с употреблением воды из технических водопроводов); вовлечение в эпидемический процесс неработающих контингентов; низкие показатели очаговости. Население, пользующееся децентрализованным водоснабжением, болеет реже. При контактно-бытовых вспышках возбудители распространяются эстафетно посредством предметов обихода (посуда, игрушки, дверные ручки, постельные принадлежности и др.). Эти вспышки отличаются ограниченными масштабами, медленным развитием, продолжительным течением. При таких вспышках в эпидемический процесс вовлекается узкий круг лиц, объединенных бытовыми помещениями или общими предметами. Заболевания возникают в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях. Причем заболевание одного человека может отделяться от заболевания другого сроком, равным инкубационному периоду, или больше его. Для заболеваний при бытовых вспышках характерна моноэтиологичность. Эти вспышки часто возникают в очагах, где низкий уровень санитарно-коммунального благоустройства, низкая санитарная культура лиц, проживающих в них. Аэрозольные вспышки начинаются внезапно или постепенно и отличаются взрывным либо волнообразным течением, а также различной манифестностью, периодически повторяются. Они чаще возникают в холодное время года. В эпидемический процесс вовлекаются преимущественно дети и лица со сниженным иммунным статусом. Трансмиссивные вспышки характеризуются эндемичностью, сезонностью, по времени совпадают с активностью переносчика, избирательно поражают отдельные группы населения (группы риска). Задачей эпидемиологической диагностики вспышек инфекционных заболеваний является установление причин их возникновения, обнаружение источника, определение путей и факторов передачи возбудителей инфекции, а также обоснование оперативных мероприятий, направленных на локализацию возникшей эпидемической ситуации. Этапы эпидемиологической диагностики вспышек инфекционных заболеваний Расследование вспышек осуществляется поэтапно, причем его основными этапами являются следующие мероприятия. Установление наличия вспышки в процессе оперативного слежения за заболеваемостью. Быстрый подъем уровня заболеваемости, превышающий границу контрольного уровня, в течение 1-3 дней чаще всего связан с развитием острой локальной вспышки среди определенной группы населения, как правило, на ограниченной территории или отдельном объекте. Если заболеваемость превышает верхнюю границу контрольного уровня на протяжении периода более недели или неоднократно в течение нескольких недель, то можно предположить хронический характер развития вспышки. Определение стандартного случая заболевания, т.е. набора критериев, по которым можно установить, есть ли у индивидуума конкретное заболевание. Данное определение гарантирует объективность диагноза независимо от специализации врача, его поставившего. Оно базируется на клинических, лабораторных и эпидемиологических критериях. Клинические критерии учитывают характерные симптомы того или иного заболевания. Лабораторными критериями являются результаты бактериологического (вирусологического) и серологического обследований больного (выделение возбудителя из клинического материала, 4-кратное нарастание уровня специфических антител). Эпидемиологическим критерием считают контакт заболевшего с лицом, у которого диагноз подтвержден лабораторно. Иногда при определении случая заболевания дополнительно вводят ограничения по месту, времени, группам населения. В схему стандартного определения случая заболевания нельзя включать проверяемые факторы риска. При формулировании этого определения следует обозначить подтвержденный и вероятный случаи. Для подтвержденного случая характерны клинические симптомы и лабораторные данные, обосновывающие правильность поставленного диагноза. Вероятный случай представляет собой заболевание с характерными клиническими симптомами, эпидемиологически связанное с подтвержденным случаем. При диагностике вспышек к числу заболевших относят как подтвержденные, так и вероятные случаи. Сбор информации о вспышке начинают с момента получения извещения о ее возникновении и продолжают в процессе полевых исследований при выезде в очаг. На этом этапе расследования необходимо выполнить следующие мероприятия. 1. Получить данные об инфекционной заболеваемости из учреждений, где регистрируется вспышка (о характере заболеваний, об особенностях клинического течения и предполагаемых причинах возникновения их, о числе больных и категориях пораженного населения, о времени начала массовых заболеваний и т.д.). Первичная информация черпается из журналов учета инфекционных заболеваний лечебно-профилактических учреждений и ЦГЭ, из журналов амбулаторного приема, историй болезни, актов эпидемиологического обследования объектов, карт эпидемиологического обследования очагов, журналов лабораторных исследований. 2. Информировать главного врача Центра гигиены и эпидемиологии о выявлении вспышки инфекционных заболеваний и решить вопрос о составе бригады специалистов, которая должна расследовать вспышку, а также об обеспечении этой бригады средствами для диагностики, лечения и проведения противоэпидемических мероприятий; наиболее часто в состав бригады включаются эпидемиолог, инфекционист, педиатр и/или терапевт, бактериолог, гигиенист, паразитолог, дезинфекционист. 3. Изучить санитарно-гигиеническую характеристику населенного пункта (района, микроучастка, объекта, коллектива), где возникла вспышка. При этом оцениваются санитарно-коммунальное благоустройство территории, водоснабжение, системы очистки, численность и состав населения, обеспеченность больничными койками и т.д. 4. Проанализировать результаты лабораторного контроля внешней среды, обобщить сведения о биологических свойствах возбудителей, выделенных от больных и с объектов окружающей среды, оценить результаты популяционных серологических исследований и др. 5. Выехать в очаг, осмотреть его территорию и оценить имеющиеся сведения о характере вспышки. При осмотре территории очага в период расследования причин вспышек инфекционных болезней эпидемиологу необходимо увидеть, запечатлеть в сознании, сопоставить с другими фактами все изменения природной и социальной среды, которые хотя бы в какой-то степени могут быть полезны при расшифровке причин и условий возникновения вспышки. Они всегда разнообразны, их конкретное сочетание обычно складывается стихийно, и с этим связано многообразие проявлений эпидемического процесса. Выявить последние, правильно их оценить и найти связь с изменившимися факторами окружающей среды может только эпидемиолог, обладающий навыками и умениями аналитической работы. 6. Собрать эпидемиологический анамнез. Важнейшие сведения о причинах возникновения вспышки и путях распространения возбудителей можно получить при сборе эпидемиологического анамнеза у заболевших во время вспышек. Каждый больной должен сообщить идентификационные (фамилия, имя, отчество, адрес), демографические (возраст, пол, профессия), клинические (дата заболевания, основные клинические симптомы, тяжесть течения болезни и т.д.) сведения, а также информацию о характере питания, водопользования, устройства быта, труда и отдыха. Эпидемиологический анамнез приобретает большое значение, когда вспышку приходится диагностировать не в организованном коллективе, а среди различных групп населения при диффузном распределении заболевших. Качество и ценность эпидемиологической информации, получаемой при опросе, существенно возрастают, если анамнез собирается по единой схеме, чем достигается унифицированный подход к данному процессу. При этом эпидемиолог получает возможность уточнять и перепроверять отдельные детали анамнеза, часто очень важные, но на них не все заболевшие обращают внимание. Метод опроса больного дает положительный результат, если опрашивающий специалист сумеет создать доверительную обстановку, атмосферу доброжелательности и искренности. Анализ сведений, полученных при опросе больных, дает основание для подтверждения выдвинутых гипотез по поводу типа и характера возникшей вспышки. 7. Изучить и оценить материалы, характеризующие предэпидемический период. Оценка проявлений эпидемического процесса (диагностические признаки вспышек) осуществляется в процессе эпидемиологической диагностики вспышек. При этом анализу подвергаются следующие параметры эпидемического процесса: - интенсивность (частота возникновения инфекционных состояний); - динамика (изменение интенсивности эпидемического процесса во времени); - структура (составные части эпидемического процесса - распределение заболеваемости по возрастным, профессиональным, бытовым группам и другим параметрам); - пространственная характеристика (распределение вспышечной заболеваемости на территории). При изучении интенсивности заболеваемости устанавливается факт возникновения вспышки, осуществляется ее дифференциация от других типов вспышек, выбираются направления поиска причин возникновения вспышки. Интенсивные показатели заболеваемости определяются как для населения территории в целом, так и для конкретного коллектива, для отдельных возрастных и профессионально-бытовых групп населения. Такой подход позволяет выявить наиболее пораженную группу его. Показатели заболеваемости во время вспышки целесообразно сравнить со среднегодовыми, среднемесячными и среднедневными показателями ее на данной территории. Оценка интенсивных показателей заболеваемости значительно облегчается при их наглядном изображении. В динамике вспышки, т.е. в изменении ее интенсивности во времени выделяют 5 периодов: 1) предэпидемический; 2) нарастания интенсивности эпидемического процесса; 3) максимального развития; 4) снижения (спада) заболеваемости; 5) постэпидемический. Анализ временнόй динамики вспышки должен проводиться по датам заболевания, а не его регистрации. Причем знание точных дат заболевания (а иногда и часов) имеет важное значение, так как эта информация может использоваться для установления ориентировочных сроков инфицирования заболевших во время вспышки (с учетом максимального и минимального инкубационного периода). Именно с выяснения ориентировочных сроков инфицирования необходимо начинать поиск причинного фактора в предэпидемическом периоде. Продолжительность последнего не должна быть меньше максимального инкубационного периода. Чаще ей отводят 3-4 инкубационных периода, чтобы получить достаточный объем эпидемиологических и гигиенических данных, характеризующих период эпидемического благополучия. Период нарастания заболеваемости во время вспышек зависит, с одной стороны, от продолжительности и силы действия причинного фактора, вызывающего вспышку, а с другой – от длительности инкубационного периода и его колебаний. Заболеваемость нарастает наиболее резко в случае одномоментного интенсивного действия причинного фактора. Если он действовал кратковременно, то основное количество заболевших появляется в период, равный промежутку времени между минимальным и средним инкубационным периодом. При этом происходит веерообразная передача возбудителей. Увеличение времени действия фактора, обусловившего вспышку, удлиняет период нарастания заболеваемости. Период максимального развития (разгара) вспышки в типичных случаях начинается по истечении среднего инкубационного периода. Если причинный фактор действовал кратковременно, то продолжительность периода разгара будет минимальной. При возрастании сроков действия причинного фактора увеличивается и продолжительность периода разгара. Вспышечная заболеваемость может снижаться под действием противоэпидемических мероприятий, устраняющих ее причину. Так как влияние противоэпидемических мероприятий сказывается не сразу, а через определенное время, то и снижение заболеваемости будет постепенным. Резкое прекращение действия фактора, вызвавшего вспышку (например, прекращение употребления в пищу контаминированного возбудителями пищевого продукта), приводит к резкому спаду заболеваемости. Продолжительность постэпидемического периода обычно определяется периодом времени, которое прошло с момента резкого снижения заболеваемости до момента, когда заболеваемость достигла уровня, характерного для данной территории. В постэпидемическом периоде отмечается более высокий уровень заболеваемости по сравнению с таковым предэпидемического. Это связано с тем, что после нейтрализации мощных путей передачи возбудителей (пищевого, водного) начинает действовать контактно-бытовая передача их. В ряде случаев подобный постэпидемический «хвост» указывает на неполное устранение основной причины вспышки. При анализе динамики вспышки важно правильно выбрать временные интервалы изучения изменений интенсивности заболеваемости во времени. Часто за такие интервалы принимают отрезки времени, равные минимальному инкубационному периоду. Однако в зависимости от конкретной ситуации динамику интенсивности заболеваемости можно изучать по дням, пятидневкам, неделям и т.д. Анализировать эту динамику целесообразно раздельно, в различных группах населения, выделенных по эпидемиологическим признакам. Наиболее рациональным графическим изображением динамики вспышки является линейная диаграмма. Ее называют эпидемической кривой. Форма последней зависит от типа вспышки, определенного по связи ее с реализуемым путем передачи (пищевая, водная или контактно-бытовая вспышка), а также от продолжительности неблагоприятного воздействия (острая или хроническая вспышка). Эпидемическая кривая с резким подъемом в пределах ограниченного времени указывает на острую пищевую или водную вспышку. Эпидемическая кривая контактно-бытовой вспышки бывает «стелящейся» или имеет несколько относительно невысоких пиков, возникающих с интервалом в один инкубационный период. При хронической пищевой или водной вспышке имеет место не один пик, а плато, отражающее высокий уровень заболеваемости в течение срока, превышающего инкубационный период. Изучение структуры вспышечной заболеваемости в экстенсивных показателях (т.е. определение удельного веса в общей массе событий, принятых за 100%) позволяет получить данные, необходимые для постановки эпидемиологического диагноза вспышки. При этом в качестве признаков целесообразно выбирать те, которые имеют наиболее контрастные значения при вспышках различного характера (см. признаки пищевых, водных и контактно-бытовых вспышек). Наиболее часто при анализе вспышечной заболеваемости материал группируют по местам посещения детских дошкольных учреждений, предприятий, школ и учреждений заболевшими, по их условиям питания и водопользования, труда и быта. Анализируют также этиологическую структуру и удельный вес заболеваний с различной степенью тяжести. Показатели структуры чаще всего изображаются в виде секторных диаграмм. Пространственная характеристика вспышек указывает на масштабы действия причинного фактора. Обычно пространственное распределение заболеваемости изучают тогда, когда вспышки выходят за рамки коллективов и в эпидемический процесс вовлекаются различные группы населения. В этих случаях в зависимости от сформулированной гипотезы по поводу причин вспышки (особенности обеспечения пищевыми продуктами, питьевой водой и т.д.) территорию делят на микроучастки или микрорайоны таким образом, чтобы участки, отличающиеся по уровню заболеваемости от других участков, отличались от них и по наличию либо отсутствию интенсивного причинного фактора (метод различий). Распределение заболеваний по территории графически изображается в виде картограмм. При острых вспышках лучше вести точечные картограммы - каждый случай заболевания наносят в виде точки (или другого условного обозначения) на заготовленную карту. При хронических вспышках для обозначения итоговых показателей (месячных, квартальных) предпочтительнее вести картограммы или картодиаграммы. На картограммах наиболее пораженные территории обозначаются самым интенсивным цветом. Информативность картограмм значительно возрастает, если наряду с заболеваемостью на них располагают эпидемически значимые объекты, а также схемы обеспечения населения пищевыми продуктами, водопроводной и канализационной системы. Пространственная характеристика вспышек предполагает также анализ очаговости. Преобладание очагов с единичными заболеваниями в большей мере указывает на водную вспышку. При контактно-бытовых вспышках возникают преимущественно очаги с двумя и более случаями заболеваний, разделенными по времени промежутками, превышающими максимальный инкубационный период. При одновременном возникновении в очаге множественных заболеваний следует предполагать, что они имеют общее происхождение. Разработка и испытание гипотез, формулирование эпидемиологического диагноза как следующий этап расследования вспышки начинается еще на этапе сбора информации о ней. В процессе ее описания по времени, территории и группам населения гипотезы приобретают конкретный характер. Формулирование гипотезы сводится прежде всего к определению типа возникшей или продолжающейся вспышки по ведущему фактору передачи возбудителя. При этом определяют наиболее пораженные группы населения. С учетом количества больных, их распределения во времени, клинической картины заболеваний выдвигают гипотезу по поводу величины инфицирующей дозы, полученной заболевшими, и соответственно - об интенсивности конечного фактора передачи возбудителя (вода, пища). Характер распределения заболевших по территории и объектам сопоставляют с особенностями обеспечения населения продуктами питания, водой, с состоянием системы канализации и очистки территории. Исходя из этого, высказывают гипотезы относительно промежуточных и конечных факторов передачи, мест и механизма их контаминации, а также по поводу источника возбудителя инфекции. В ходе дальнейшего изучения вспышки первоначальные гипотезы могут претерпеть значительные изменения или быть отвергнуты. Отвергая одни рабочие гипотезы и выдвигая новые, эпидемиолог все более приближается к достоверному эпидемиологическому диагнозу. Гипотезы подвергают аналитическому и статистическому испытанию. Исследуют характер распределения больных по особенностям их питания и водопользования в предэпидемический период и в период разгара вспышки, сравнивают показатели заболеваемости в группах населения, отличающихся по организации питания и водоснабжения. При этом в зависимости от масштабов вспышки используют различные группировки заболевших (по районам, участкам, зонам снабжения отдельными пищевыми продуктами, по учреждениям, посещаемым столовым, по магазинам, местам водозабора и т.д.). Гипотеза по поводу пищевого заражения проверяется путем обследования объекта питания или пищевого предприятия. При этом обращают внимание на состояние здоровья лиц, работающих на пищевых объектах постоянно или временно в эпидемически значимые пер
|
