О возмещении вреда в связи со смертью кормильца

 

В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г. мой муж______________ работал на __________________________________, (указать Ф.И.О.) (наименование организации)

в должности_______________________, выполняя работу __________________(указать должность)

____________________ и получая среднюю заработную плату (указать выполняемую работу)

в размере _________руб. в месяц.

"__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых

обязанностей он погиб ___________________ (указать обстоятельства, при которых это произошло) Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________ (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

На иждивении мужа находились дети ____________ (указать имена детей и даты их рождения)

 

"__"_________19__г. я передала ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответа не получила.

 

В соответствии со ст.ст. 1088 - 1089 ГК РФ

 

ПРОШУ:

 

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму

в размере среднего заработка мужа, что составляет ____________ руб.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение

понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.

 

Приложение:

1. Акт о несчастном случае

2. Копия свидетельства о смерти мужа

3. Справка о размере заработной платы погибшего

4. Копии свидетельств о рождении ребенка

5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

6. Копия искового заявления для ответчика

 

 

Подпись

Дата

 

В _______________(наименование суда)

Истец: ______________________(ФИО)

(место жительства и регистрации)

Ответчик: ____________________(ФИО)

(место жительства и регистрации)

Цена иска: __________(сумма в рублях)