КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

БОЛЬНОГО РЕБЁНКА

Оценка общего состояния больного ребёнка – это объективное заключение врача, основанное на анализе жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического и лабораторно-инструментального обследования пациентов. Эта оценка имеет важное значение, так как именно она определяет объём и скорость выполнения лечебных и диагностических мероприятий и позволяет определить, где должен лечиться больной – дома, в больнице и т.д.

Оценка тяжести состояния больного в стационаре проводится врачом ежедневно, так как тяжесть состояния может меняться не только в течение заболевания, но даже в течение суток или часов. Особенно быстро может ухудшаться состояние у новорождённых и детей 1-го года жизни, и у молодых врачей нередко возникают затруднения при оценке общего состояния этих детей.

Оценку тяжести состояния больного следует отличать от оценки самочувствия. Самочувствие – это субъективная оценка своих ощущений самим больным. У детей раннего возраста в силу возрастных особенностей оценку самочувствия даёт либо мать, либо врач на основании поведения и активности ребёнка. В большей части случаев оценки самочувствия и тяжести состояния совпадают. Однако нередко наблюдаются их расхождения. Так, некоторые больные жалуются на плохое самочувствие, но при этом состояние остаётся удовлетворительным, и, наоборот, неплохое самочувствие может быть при тяжёлом состоянии больного.

Различают три степени тяжести состояния больного ребёнка: удовлетворительное, средней тяжести и тяжёлое. Кроме того, допускается использование терминов «крайне тяжелое» и «преагональное» состояние.

В педиатрической практике для оценки тяжести состояния больного используются следующие основные критерии:

· степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы от минимальных нарушений, выявляемых только при специальных функциональных исследованиях, до выраженной органной недостаточности (сердечной, сосудистой, почечной и др.);

· степень выраженности симптомов поражения (клинических, лабораторных, инструментальных), глубина и распространённость поражения той или иной системы (систем);

· степень выраженности синдрома токсикоза.

Функциональное состояние организма ребёнка определяется сравнением показателей функциональных систем с нормативными параметрами (частота сердечных сокращений, дыханий, уровень АД, уровень гемоглобина и состав периферической крови, функциональные пробы и т.д.), а также по характеристике поведения.

При острых заболеваниях, особенно инфекционных, ведущим в оценке тяжести состояния нередко является выраженность синдрома токсикоза. При хронических заболеваниях определяющую роль в оценке тяжести состояния играет степень функциональных нарушений той или иной системы (степень декомпенсации). Однако, в клинической практике нередко встречаются ситуации и при острых, и при обострении хронических заболеваний, когда у одного больного сочетаются синдром токсикоза и функциональная недостаточность (например, при пневмонии). Такое сочетание, как правило, усугубляет тяжесть состояния.

Симптомы и синдромы поражения той или иной системы и критерии выраженности функциональных нарушений будут изучаться на практических занятиях по соответствующим темам. Состояние считается удовлетворительным,если симптомы поражения той или иной системы отсутствуют, а функциональных нарушений не выявлено. При состоянии средней тяжести клинические симптомы поражения выражены умеренно и/или имеются умеренные функциональные нарушения той или иной системы, подтверждённые лабораторно-инструментальными методами обследования. Состояние определяется как тяжёлое, если ярко выражены клинические, лабораторные и инструментальные симптомы и синдромы поражения и определяется функциональная недостаточность того или иного органа или системы.

Клиническими проявлениями токсикоза являются прежде всего изменения в поведении заболевшего ребёнка, так как при интоксикации в первую очередь страдает нервная система. О тяжести токсикоза судят по степени выраженности следующих клинических симптомов: возбуждение с негативизмом или вялость (апатия); сонливость или беспокойство; беспричинный крик, плач, сменяющиеся вялостью; нарушение сна; снижение активных движений (гипо- и адинамия); лихорадка; снижение аппетита; в тяжёлых случаях появление судорог и др.

При удовлетворительном состоянии вышеперечисленные признаки отсутствуют или слабо выражены; при состоянии средней тяжести – выражены умеренно.

При тяжёлом состоянии отмечаются нарастающие вялость, сонливость, адинамия вплоть до нарушения и потери сознания, при этом можно также выявить симптомы поражения и других систем: тахи- и брадипноэ, тахикардию, нарушение микроциркуляции, снижение АД, олигурию вплоть до анурии и т.д. и присоединение органной функциональной недостаточности. Важную информацию для уточнения оценки тяжести состояния можно получить, используя лабораторно-инструментальные методы исследования (биохимия крови, КОС, газы крови, ЭКГ и др.).

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

РЕБЁНКА ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

КОЖА

Кожа – покровная система органов. Одной из основных функций кожи является защитная (механическая, бактериологическая, защита от метеорологических факторов, противолучевая защита). К функциональным особенностям кожи также относятся: дыхательная, секреторная, выделительная, всасывательная, терморегуляторная.

Анатомо-физиологические особенности кожи у ребёнка по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличаются значительным своеобразием: на единицу веса у ребёнка приходится в 3 раза больше кожи, чем у взрослого. Ребёнок через кожу теряет много тепла, в коже ребёнка в 1,5 раза больше сосудов, чем у взрослых.

Сухость кожи связана с плохой секреторной функцией.

С возрастом ребёнка структура кожи изменяется:

- уменьшается содержание внеклеточной жидкости кожи;

- образуются кожные складки и морщины, что связано с мышечной активностью;

- уменьшается содержание стеарина, что ведёт к изменению эластичности;

- изменяется цвет кожи;

- утолщается роговой слой;

- накапливается пигмент и в волосах (дети меняют цвет волос);

- развиваются потовые, сальные железы;

- появляется оволосение (производные кожи)

Под кожей у детей есть «кислотная мантия», которая очень чувствительна к щелочам, т.е. мылу, что приводит к раздражению кожи, мацерации, трещинам. Для детей раннего возраста необходимо использовать малощелочное мыло (детское).

У детей выделяют три типа кожных покровов:

1) себорейное предрасположение кожи, для которого характерны сухость и склонность к шелушению;

2) экссудативное, при котором кожа сочная, влажная, напряжённая (за счёт большого объёма внеклеточной жидкости);

3) ангионевротическое, при котором наблюдается высокая раздражимость рецепторного аппарата (гусиная кожа, расчёсы, зуд).

Большинство соматических заболеваний имеет «кожный паспорт».

1. Осмотр: окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, венозных капилляров (симптом Филатова, Франка, голова медузы), наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные, участки шелушения, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчёсы, потница, опрелость и т.д., рост ногтей и волос.

2. Пальпация: влажность, сухость, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (симптом «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.

 

Основные нарушения со стороны кожи

Диффузная бледность наружных кожных покровов указывает на низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в периферийной крови, либо на недостаточность кровенаполнения периферических сосудов. При истинной анемии нарушается кровообращение и питание кожи. При псевдоанемии имеется конституциональная склонность и глубокое расположение сосудов.

Отличительным признаком между ними является цвет слизистых оболочек (при псевдоанемии они бледнорозовые), либо розовые щёки на морозе (при псевдоанемии щёки не морозе не розовеют). Бледность кожи наблюдается при заболеваниях почек, артериальной гипертензии, при лейкозе, при спазме периферических сосудов под влиянием психических и других моментов (временно), при низком кровяном давлении и т.д.

Цианоз кожи наблюдается при расстройствах со стороны органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.

При тотальном (общем, генерализованном) цианозе кожа всего туловища приобретает синюшный цвет и часто наблюдается при врождённых пороках сердца, при транспозиции сосудов, при отравлении нитратами.

Ограниченный (региональный) цианоз характеризуется цианозом вокруг губ (периоральный), вокруг глаз (периорбитальный), кончиков пальцев рук, ног, носа, губ, мочек ушей (акроцианоз), носогубного треугольника.

Желтушное окрашивание кожи - при нарушении функции печени, гемолитической анемии, разных форм желтухи, при гипербилирубинемии. У детей нередко отмечаются алиментарные (каротиновые) желтухи при излишнем употреблении моркови, тыквы, цитрусовых. В основном желтеют ладони и подошвы, склеры и слизистые оболочки сохраняют натуральный цвет.

Гиперемия (покраснение) кожи возникает при розовом типе гипертермии, при неврогенных нарушениях, при механических раздражениях, при увеличении количества эритроцитов, при системной красной волчанке в виде «волчаночной бабочки» (локальная гиперемия на щеках, на носу и вокруг глаз).

Мраморность кожных покровов возникает при спазме или облитерации периферических сосудов, при дисфункции вегетативной системы, при бледном типе гипертермии.

Грязновато-коричневый цвет на открытых участках кожи наблюдается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при туберкулёзе.

Кроме диффузных изменений окраски кожи надо обращать внимание на очаговые уклонения от нормы:

1) поверхностные кожные вены отчётливо выступают на черепе при рахите, гидроцефалии, сифилисе, резком исхудании;

2) резко выражена венозная сеть на груди и венозные капилляры в межлопаточной области – при значительном увеличении бронхиальных и медиостенальных лимфоузлов;

3) венозная сеть на стенке живота – при затруднении тока крови в портальной системе; расширение боковых вен живота – при затруднении кровотока в нижней полой вене.

 

Очаговые изменения цвета и поверхности кожи (шелушение, эритемы, различные формы экзем, гнойные и язвенные поражения кожи и т.д.) внутри- и подкожные кровоизлияния и инфильтраты нередко свидетельствуют об общем страдании ребёнка.

Сыпи на коже ребёнка могут быть как первичными и являются началом заболевания, так и вторичными на фоне первичных элементов.

После первичного осмотра ребёнка при описании элементов сыпи необходимо указать место локализации сыпи, их количество, цвет, размер в мм (или см), форму, наличие чётко очерченного края, консистенцию, болезненность.

Приступая к исследованию кожи необходимо вымыть и согреть руки; затем оцениваем на ощупь – имеет ли кожа нормальную бархатистость, отмечается ли сухость, усиленная влажность, потливость (например, потеет волосистая часть головы у детей, больных рахитом или очаговая потливость при вегетативном неврозе – акродиния). Надо обратить внимание на температуру кожи (местное повышение температуры при воспалении суставов, лимфатических узлов или похолодании конечностей при спазмах сосудов). Гиперестезия при менингите, полиомиелите, истерии. Влажность или сухость, бархатистость, тепло определяется поглаживанием тыльной поверхностью пальцев всех участков кожи, обратив особое внимание на ладони и подошвы. В норме кожа бархатистая, тёплая, умеренно влажная.

Захватив кожу в небольшую складку большим и указательным пальцем правой руки можно получить представление о толщине кожи и об её эластичности. Нормальная кожа расправляется, как только отняты пальцы, захватившие её в складку. Кожа на некоторое время остаётся в виде складки и расправляется лишь постепенно при нарушении эластичности (при гипотрофии II – III степени, эндокринных расстройствах и т.д.).

 

I. Первичные элементы сыпи на коже могут быть:

· невоспалительного генеза (пятно, розеолы, мелко-крупно-пятнистые сыпи, эритемы, витилиго, ангиоэктазии, невусы и др.);

· воспалительного генеза (папула, бляшка, волдырь, бугорок, узел, пузырёк, герпес, пузырь, пустула).

 

Первичные элементы сыпи:

1) пятнышки, розеолы – элемент красно-розового цвета, размером от точки до 5 мм, форма округлая, неправильная, над уровнем кожи не выступает, при растягивании кожи не исчезает (при брюшном тифе, паратифах, сифилисе, септических процессах);

2) пятно, макуля – то же, что и пятнышки, но размером 5-20 мм;

3) мелко-пятнистая сыпь – множественные пятна, 5-10 мм;

4) крупно-пятнистая сыпь - множественные пятна, 10-20 мм;

5) эритема – обширные участки гиперемированной кожи, пятна размером больше 20 мм (при роже, опрелости, ожогах);

6) папула, узелок – уплотнение, возвышающееся над поверхностью кожи, размером 1-20 мм; оставляет после себя пигментацию, шелушение (при кори, сепсисе, сывороточной болезни, сифилисе);

7) бляшка – несколько соединённых папул, с чёткой границей;

8) бугорок – плотное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, часто образует язвы, оставляет рубцы (туберкулёз, сифилис);

9) волдырь – поверхностное, плотноватое образование, после себя не оставляет следа, часто сопровождается зудом;

10) узел, элемент без полости, плотный инфильтрат из подкожной основы, выступает над уровнем кожи, размером более 1 см;

11) пузырёк – полостный элемент, 1-5 мм, наполненный серозной или кровянистой жидкостью, может ссыхаться и давать корочки (при ветряной оспе, чесотке и др.);

12) эрозия – поверхностный дефект эпидермиса, мокнущая поверхность розового цвета;

13) пустула – гнойничок, полость с гнойным содержимым (при пиодермии, ветряной оспе, чесотке);

14) герпес – группа пузырьков на воспалённой коже;

15) пузырь – отличается большими размерами;

16) корка - засохший экссудат на месте предшествующих пузырьков, гнойничков;

17) чешуйка – листовидная пластинка из отжившего рогового слоя эпидермиса;

18) рубец – соединительная ткань на месте зажившей язвы;

19) витилиго – депигментированные кругловатой формы участки здоровой кожи на конечностях, шее, туловище, лице (в основе – дефицит меланина);

20) невус – врождённое сосудистое родимое пятно;

21) ангиэктазии («сосудистые звёздочки») - над кожей сосудистое образование с разветвлениями.

Первичные элементы сыпи воспалительного генеза:

1)папула, узелок – уплотнение, возвышающееся над поверхностью кожи, размером 1-20 мм; оставляет после себя пигментацию, шелушение (при кори, сепсисе, сывороточной болезни, сифилисе);

2) бляшка – несколько соединённых папул, с чёткой границей;

3) бугорок – плотное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, часто образует язвы, оставляет рубцы (туберкулёз, сифилис);

4) волдырь – поверхностное, плотноватое образование, после себя не оставляет следа, часто сопровождается зудом;

5) узел - элемент без полости, плотный инфильтрат из подкожной основы, выступает над уровнем кожи, размером более 1 см;

6) пузырёк – полостный элемент, 1-5 мм, наполненный серозной или кровянистой жидкостью, может ссыхаться и давать корочки (при ветряной оспе, чесотке и др.);

7) пустула – гнойничок, полость с гнойным содержимым (при пиодермии, ветряной оспе, чесотке);

8) герпес – группа пузырьков на воспалённой коже;

9) пузырь – отличается большими размерами.

Первичные элементы сыпи невоспалительного генеза:

1) пятнышки, розеолы – элемент красно-розового цвета, размером от точки до 5 мм, форма округлая, неправильная, над уровнем кожи не выступает, при растягивании кожи не исчезает (при брюшном тифе, паратифах, сифилисе, септических процессах);

2) пятно, макуля – то же, что и пятнышки, но размером 5-20 мм;

3) мелко-пятнистая сыпь – множественные пятна, 5-10 мм;

4) крупно-пятнистая сыпь - множественные пятна, 10-20 мм;

5) эритема – обширные участки гиперемированной кожи, пятна размером больше 20 мм (при роже, опрелости, ожогах);

6) витилиго – депигментированные кругловатой формы участки здоровой кожи на конечностях, шее, туловище, лице (в основе – дефицит меланина);

7) невус – врождённое сосудистое родимое пятно;

8) ангиэктазии («сосудистые звёздочки») - над кожей сосудистое образование с разветвлениями.

II. Вторичные элементы сыпи:

1) корка - засохший экссудат на месте предшествующих пузырьков, гнойничков;

2) чешуйка – листовидная пластинка из отжившего рогового слоя эпидермиса;

3) эрозия – поверхностный дефект эпидермиса, мокнущая поверхность розового цвета;

4) рубец – соединительная ткань на месте зажившей язвы;

5) ссадина – глубокое повреждение кожи в результате механического повреждения;

6) трещина – в результате длительного заболевания в складках кожи (углы рта, за ушными раковинами и т.д.);

7) пигментация – нередко как след после первичных элементов;

8) лихенификация – плотная, сухая, утолщённая кожа с нестандартной внешней структурой.

 

Дермографизм (кожепись) – ответная реакция со стороны сосудов кожи, получающаяся при механическом раздражении её тыльной стороной пальца или рукояткой молоточка.

Различают дермографизм местный, ограниченный только местом раздражения и обусловленный главным образом состоянием местных капилляров, и рефлекторный, связанный с состоянием вегетативной нервной системы.

Дермографизм бывает:

1) красный;

2) белый;

3) смешанный, когда получается белая полоса, окружённая двумя красными;

4) валикообразный, экссудативный или отёчный.

Промежуток времени от момента механического раздражения кожи до появления той или другой полосы называется скрытым периодом, а промежуток от появления дермографизма до его исчезновения – явным периодом.

 

Видимые слизистые оболочки и склеры

Осмотр слизистых оболочек: цвет, чистота, блеск, влажность, гладкость, наличие патологических элементов.

Осмотр склер:цвет (белый, голубоватый), наличие инъецированности сосудов.

Придатки кожи

Волосы:мягкие, жёсткие, густые, редкие, патологические изменения (выпадение волос, плешивость и др.).

Ногти:цвет, форма, патологические изменения (ломкость, продольная исчерченность, полированные ногти, «часовые стёкла» и др.).

Особенности сальных и потовых желёз ( асне, запах пота и др.).

 

Подкожно-жировой слой

Осмотр:

- развитие (умеренное, недостаточное, избыточное);

- распределение (равномерное, неравномерное – со скоплением в определённых местах, по женскому/мужскому типу, патологическое);

- наличие отёков.

 

Пальпация:

· консистенция (плотность) подкожного жира;

· толщина подкожных жировых складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над остью подвздошной кости (дать оценку по перцентильным таблицам толщины складок над трицепсом и/или под лопаткой; дать оценку суммы толщины 4 складок по перцентильным таблицам);

· пальпация отёков;

· тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра (удовлетворительный, высокий, снижен).

Для оценки подкожно-жирового слоя у детей раннего возраста толщину подкожно-жировых складок определяют на животе (на уровне пупка), на груди (у края грудины на уровне II ребра), на спине (под лопаткой), на конечностях (внутреннезадние поверхности плеча и бедра), на лице (в области щёк).

Подкожно жировая клетчатка свидетельствует о степени упитанности и судят о ней по размерам складки, возникающей при пальпации на боковых поверхностях грудной клетки, в средней трети предплечья, в подлопаточной области, на груди – у края грудины под ключицей, на животе кнаружи от пупка, на лице – в области щёк. У детей раннего возраста подкожно жировая клетчатка более плотная, жира больше на лице, животе, ягодицах.

Подкожный жировой слой определяется путём захвата большим и указательным пальцами правой руки складки кожи вместе с подкожной клетчаткой. По толщине подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Детей с нормальным отложением подкожного жирового слоя называют эйтрофиками, при уменьшении на туловище и конечностях говорят о гипотрофии I степени, при полном исчезновении подкожного жирового слоя на туловище и конечностях – о гипотрофии II степени, при исчезновении жира на щеках – атрофии. Избыточное отложение жира отмечается при ожирении различного генеза.

По выраженности и сглаженности костного рельефа можно судить о малом, недостаточном жироотделении (рельеф костей и сочленений ясно выражен), о среднем ( нормальном) жироотделении и о большом (избыточное жироотделение, рельеф костей сглажен).

Изучив особенности кожи и подкожной клетчатки, надо дать характеристику тургора мягких тканей – субъективно воспринимаемое нами ощущение сопротивления, получаемое при сдавливании пальцами кожи и подкожной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с внутренней стороны. Ткани с нормальным тургором дают ощущение упругости, эластичности; при пониженном тургоре ткани кажутся дряблыми, вялыми. Тургор тканей снижается при острых и хронических расстройствах питания и других заболеваниях.

Отёки определяются путём надавливания в области голени над большеберцовой костью. У здоровых детей ямка в месте надавливания не образуется. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится более плотным, поражённые участки плотные, как дерево, не собираются в складки. Такое состояние чаще возникает на первой неделе жизни и называется склеродермой.

Уплотнение кожи и подкожно-жирового слоя и наличие отёка называется склередемой. При определении отёка углубление остаётся.

У новорождённых и грудных детей может наблюдаться склерема – разлитое уплотнение кожи икр, бёдер, ягодиц, живота и лица, кожа кажется дублёной, не даёт ямок при надавливании.

Склеродерма (склеротический отёк) – наряду с диффузным уплотнением кожи, как при склереме, наблюдается и отёчность её. Кожа натянута, блестяща, но при надавливании пальцем получается ямка.

Причины склеремы:

1) значительные потери жидкости;

2) понижение температуры тела;

3) преобладание в жире стеариновой и пальмитиновой кислот, легче застывающих

 

Инструментальное исследование

Определение толщины кожно-жировых складок производят калипером Беста с постоянным давлением. Толщину каждой складки измеряют 3 раза. Полученные данные складывают. Сопоставляют полученные величины с массой тела, что позволяет судить о преимущественном развитии жировой ткани или костно-мышечной системы.

 

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы (ЛУ) залегают в подкожно жировой клетчатке по ходу лимфатических сосудов различных участков человеческого тела и в норме не выдаются над уровнем здоровой кожи. Выделяют две группы лимфатических узлов: периферические (париетальные), расположенные подкожно, и висцеральные, через которые протекает лимфа от внутренних органов.

Осмотр: увеличение лимфоузлов, видимые на глаз пакеты, изъязвленные лимфоузлы.

При осмотре можно заметить значительно увеличенные лимфатические узлы.

Пальпация: обнаруживаются сравнительно небольшие их увеличения. По ходу расположения ЛУ различают затылочные, задне-передне-шейные (указательным и средним пальцами обеих рук симметрично прощупываются узлы шеи, расположенные вдоль переднего и заднего краёв грудино-сосковых мышц), околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные (кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем m. Pectoralis major), локтевые, паховые, подколенные.

Прощупывание локтевых ЛУ проводится путём захвата кистью руки нижней трети предплечья противоположной руки обследуемого ребёнка, сгибают руку последнего в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки (одноимённой с рукой ребёнка) продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis lateralis и medialis на уровне локтя и выше.

При пальпации подколенных ЛУ больной должен согнуть нижнюю конечность, поставив её на край стула, чтобы уменьшить напряжение мышц. Можно обследовать подколенные ЛУ в сидячем положении ребёнка.

При осмотре ЛУ врач должен занять удобное положение как для себя, так и для ребёнка. Пальпация проводится мягкими, скользящими кругообразными движениями фаланг II и III пальцев обеих рук или одной руки (при пальпации подбородочных узлов).

При характеристике периферических узлов, если они прощупываются, надо указать на количество (много, мало, единичные), размеры (с горошину, сливу, либо в мм), консистенцию (мягкие, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (спаяны в пакеты, изолированы), чувствительность (болезненны, безболезненны).

С развитием ребёнка количество и размер ЛУ постепенно увеличивается, в раннем и дошкольном возрастах у здоровых детей размеры отдельных ЛУ могут быть не более горошины.

Множественное увеличение ЛУ, остающихся мягкими, подвижными, безболезненными, наблюдается у детей с лимфатическим диатезом. ЛУ становятся болезненными под влиянием инфекции (ангина, грипп и др.).

Острая множественная гиперплазия ЛУ наблюдается при лейкозах, инфекционном мононуклеозе и т.п. При туберкулёзной интоксикации чаще поражаются надключичные, шейные и затылочные ЛУ.

Воспаление слюнных желёз (а не надчелюстные ЛУ) вызывает паротит.

 

 

Таблица 2