Перкуссия сердца (определение границ сердца)

Границы относительной тупости сердца:

правая ____________________________________________________________________

левая _____________________________________________________________________

верхняя ___________________________________________________________________

 

Поперечник относительной тупости _________ см.

 

Ширина сосудистого пучка __________ см.

 

Границы абсолютной тупости сердца:

правая ____________________________________________________________________

левая _____________________________________________________________________

верхняя ___________________________________________________________________

 

Поперечник абсолютной тупости _________ см.

 

Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастной норме, имеются отклонения).

 

 

Аускультация сердца и сосудов:

· число сердечных сокращений за 1 минуту;

· характеристика тонов сердца:

- звучность (громкие, приглушенные, глухие, усиленные);

- ритм (правильный, неправильный – с указанием формы аритмии: дыхательная, экстрасистолия и др.);

- характеристика тонов по 5 точкам аускультации (описать громкость каждого из тонов, усиление, ослабление, какой тон преобладает, наличие расщепления или раздвоения); в 1-ой и 4-ой точках даётся характеристика I тона, во 2-ой и 3-ей – характеристика II тона;

- наличие дополнительных тонов (III, IV), систолического щелчка и др.;

наличие шумов по точкам аускультации и в дополнительных точках и их характеристика:

- место наилучшего выслушивания;

- продолжительность;

- связь с систолой и диастолой;

- тембр;

- громкость;

- проведение;

- динамика (убывающий, нарастающий, меняющийся, зависимость от перемены положения, физической нагрузки, задержки дыхания на вдохе и выдохе и др.);

- предположение о функциональном или органическом характере шума;

аускультация артерий (осуществляется в точках видимой пульсации или в местах пальпации артериального пульса) – определяется наличие тонов, шумов;

аускультация яремных вен (шум «волчка»).

 

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки па­тологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.

Сознание.

Одышка.

Выражениелица:

 

- широко раскрытые глаза у ребенка, страх, страдание— признак сильной сердечной боли;

- апатия на лице указывает на тяжелую одышку.

Существует несколько видов характерного положения в постели:

- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной на­ходится в вынужденном положении, что облегчает его состояние - полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные по­душки. Такое положение способствует оттоку крови в нижние конеч­ности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужден­ном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится при одышечно-цианотических паро­ксизмах (при ВПС - пентаде Фалло);

- при сосудистойнедостаточности (коллапсе) положение пассивное - больной лежит.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

- задержка развития является частым признаком у детей раннего возра­ста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше дав­ность заболевания;

- одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения аорты является диспропорция туловища, когда у ребенка школьного воз­раста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.

Цвет кожных покровов:

- бледность (коллапс, пороки сердца с артериально-венозным шун­том);

- цианоз - синдром обусловлен гипоксемией, однако, если при заболе­ваниях органов дыхания синюшность кожи респираторного проис­хождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы - циркуляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики - классическим вариантом его являются пороки серд­ца с венозно-артериальным шунтом:

· цианоз бывает общим и местным (локальным);

· цвет при цианозе может быть разного оттенка - фиоле­товый, голубой и др., что зависит от порока сердца; пример возникновения цианоза — коарктация аорты и от­крытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступле­нию в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникно­вению цианоза кожи.

Разного вида сыпь на коже — признак ревматизма.

Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекал» — признаки хрони­ческой недостаточности кровообращения.

 

Отеки сердечного генеза:

- вначале появляются на стопах;

- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизон­тальном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в ниже расположенных частях туловища;

- у мальчиков — в области мошонки;

- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голенях, бедрах, появляется одутловатость лица. раз­виваются асцит и гидроторакс; возникает анасарка — общий отек все­го тела;

- место отеков зависит от положения больного — если ребенок дли­тельное время лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже рас­положенную сторону;

- отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почеч­ными отеками:

· сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усилива­ются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные (ямка, которая образуется при на­жатии, выравнивается медленно); не характерно перемещение оте­ков, если изменяется положение тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на сто­пах, а затем распространяются на ноги и туловище;

· почечные отеки развиваются на фоне бледности, первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время, в течение дня они уменьшаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро); изменилось положение те­ла - отеки переместились; при ухудшении состояния почечные оте­ки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век развивается отечность нижних частей туловища.

 

Верхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.

Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной тол­щине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный толчок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок име­ет вид сильной пульсации.

При осмотре устанавливаются такие критерии:

- место расположения верхушечного толчка по горизонтальной ли­нии — в норме до 1,5 лет он находится в IV, а затем в V межреберном промежутке;

- место расположения по вертикальной линии:

· до 2 лет — на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

· от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;

· от 7 до 12 лет — по этой линии;

· у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной ли­нии;

- площадь верхушечного толчка — в норме не более 1х1 см, у старших детей может быть 2х2 см.

Изменение этих границ происходит как при заболеваниях сердца, так и при патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в про­екции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы.

Сердечный толчок визуально в норме не определяется: его наличие при ос­мотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостаточности сердца); могут быть при эмфизе­ме легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.

Сердечный горб — это выпячивание грудной клетки в виде деформа­ции в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока). Возникает горб главным образом у детей младшего возра­ста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно груди­ны частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее - левый.

 

Пульсация периферических сосудов:

- «пляска каротид» - это пульсация сонных артерий, визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происхо­дить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется симптом Мюсси (французский поэт XIX века, страдавший недоста­точностью аортальных клапанов). Механизм этих проявлений — значительное колебание артериального давления.

Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в го­ризонтальном положении;

- относительно шейных вен. расположенных позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, выражена она слабо и, что особенно важно, не совпада­ет с пульсацией сонных артерий; выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется положительный венный пульс, — это признак недостаточности 3-створчатого клапана; механизм этих проявлений - возвращение во время сис­толы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что ухуд­шает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;

- пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы; патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдо ха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.

 

 

Пальпация

 

Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы определяется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводится пальпация области сердца, устанавливается наличие отёков.

Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов. Часто­та сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушеч­ного толчка или аускультации сердца.

У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно ко­личеству сердечных сокращений в 1 минуту. Итак, сосчитав частоту пульса, можно получить информацию о ЧСС и наоборот.

Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса,т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распростра­няется по сосудам. В этом случае ЧП будет меньше ЧСС. Таким образом, при первичном осмотре ребенка нужно определить и сравнить ЧП и ЧСС.

Правила определения частоты пульса:

- наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна, на­тощак;

- ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуж­дение и физическая нагрузка приводят к повышению частоты сердеч­ных сокращений;

- ребенок сидит или лежит;

- впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (рис. 137 А). Врач при этом большим пальцем обнимает руку ребенка с тыльной стороны. При одинаковых показателях на обеих руках во время первого осмот­ра, т.е. пульс синхронный, в дальнейшем можно определять состоя­ние пульса только на одной руке;

- такой способ малоприменим у грудных детей; у них удобнее опреде­лить частоту сердечных сокращений при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка (1 пульсовый удар = 1 сер­дечное сокращение = 1 верхушечный толчок = 2 сердечных тона);

- считать пульс можно 15 или 20 секунд, а потом полученную цифру умножить соответственно на 4 или 3.

при значительном увеличении ЧСС v детей раннего возраста для облег­чения подсчета можно принять 2 сердечных сокращения за одно, сосчи­тать их на протяжении 1 минуты и умножить полученную цифру на 2.

С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается.

Таблица 16