Лечение и профилактика

Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились: по–прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками. Так, при остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон (0,6–0,8 мг/кг/день) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ–наблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2,5 мг в неделю, затем переводят на прием сравнительного рандомизированного исследования с изучением ближайших и отдаленных результатов показал высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.

Несомненно, к серьезным достижениям ХХ века следует отнести разработку профилактики ОРЛ и ее рецидивов. Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия активной БГСА–инфекции глотки (ангина, фарингит). С учетом мирового клинического опыта разработаны адаптированные к условиям российского здравоохранения рекомендации по рациональной антимикробной терапии БГСА– тонзиллитов и фарингитов. На примере амбулаторного контингента пациентов, лечившихся и наблюдавшихся в одной из московских поликлиник, показано, что b-лактамные антибиотики сохраняют свою значимость в качестве препаратов выбора при этих нозологических формах. Учитывая повышенный уровень резистентности БГСА к макролидам, применение этих препаратов рекомендуется только у больных с непереносимостью b-лактамов.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин–пенициллина). Применение данного препарата в форме бициллина–5 позволило существенно (в 4–12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных РПС. В то же время рядом авторов указывалось на недостаточную эффективность бициллинопрофилактики у 13–37% пациентов. Совместные исследования, выполненные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики ОРЛ является бензатинбензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно каждые 3 недели. Выпускаемая отечественной промышленностью пролонгированная лекарственная форма пенициллина – бициллин–5 на сегодняшний день не является приемлемой для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствует фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам. В связи с этим представляется необходимым создание новых высокотехнологичных отечественных бензатин–пенициллинов с обязательным проведением контролируемых клинических и фармакокинетических исследований.

Таким образом, на современном этапе проблема ОРЛ по–прежнему сохраняет общемедицинское значение. В наступившем XXI веке усилия ученых будут сосредоточены на создании и совершенствовании вакцины, содержащей эпитопы М–протеинов «ревматогенных» БГСА – штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Недавно было объявлено о начале клинических испытаний такой вакцины с участием 30 здоровых добровольцев. Результаты обширных доклинических исследований показали, что созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без каких–либо признаков токсичности. По мнению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства БГСА–штаммов, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротизирующий фасциит. Основная задача будет состоять в оценке безопасности и эффективности повышенных доз вакцины. В дальнейшем применение такой вакцины в рамках первичной профилактики ОРЛ было бы целесообразно, в первую очередь, у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.

МСЭ при ОРЛ на амбулаторном этапе– динамическое наблюдение, санация очаговой инфекции, медикаментозная профилактика, физиотерапия для лечения остаточной артралгии.

Целью амбулаторного этапа является восстановление функции ССС и дыхательной системы, профилактика рецидивов.

I. Кинезотерапия.Программа кинезотерапии включает назначение физических упражнений, обладающих щадяще-тренирующим действием с постепенным и подконтрольным наращиванием тренирующего потенциала. Основными формами кинезотерапии являются утренняя гигиеническая гимнастика продолжительностью 40–45 мин. Положительное влияние оказывают упражнения, включающие элементы дыхательной гимнастики, дозированная ходьба до 5–8 км со скоростью 5–8 км/ч, ЧСС — 110–120 уд./мин; игры (волейбол, теннис, городки) по 30–40 мин, плавание при температуре воды не менее 18 ºС до 15–20 мин, лыжные прогулки при температуре воздуха не ниже 15 ºС до 45–60 мин с паузами для отдыха.

II. Психотерапия.

Весьма важным является коррекция психологического статуса пациента: рациональный индивидуальный подход, аутотренинг, транквилизаторы.

III. Физиотерапия.

На амбулаторно-поликлиническом этапе применяются:

· электрофорез салицилатов, новокаина;

· УЗ на пораженные суставы;

· электрофорез К+, Mg2+, Mn2+, Si+;

· бальнеотерапия (радоновые, сероводородные, минеральные ванны).

Благоприятное действие при нулевой активности оказывают углекислые ванны.

Сероводородные ванны снижают аллергизацию, благоприятно влияют на гемодинамику, оказывают противовоспалительное действие.

При снижении СОЭ<25 мм/ч пациенты направляются в местные санатории «Приднепровский», «Нарочь», «Лётцы», «Радон».

Неактивная фаза

В неактивной фазе ОРЛ на подготовительном этапе ведется прием салицилатов. Через 3–4 дня назначают ванны при концентрации сероводорода 100 мг/л при температуре 35–36 ºС, по 6–8 мин, через день. После 3–5 ванн при хорошей переносимости их усиливают –– концентрацию сероводорода увеличивают до 150 мг/л, продолжительность –– до 8–15 мин, на курс 8–14 ванн. При возникновении бальнеологической реакции (астеническое состояние, обострение ОРЛ) назначают салицилаты на 5–6 дней.

При НК выше IIА стадии сероводородные ванны не назначают, лечение ограничивают щадящей и умеренной климатотерапией, солнечными ваннами рассеянной радиации, купаниями по 3–8 мин при температуре воды не ниже 22 ºС, аэротерапией, УФО. При комбинированном митральном пороке сердца, но при НК не выше I стадии возможно комбинированное лечение сероводородными ваннами и салицилатами на всем протяжении бальнеологического курса на фоне климатотерапии щадящего типа.

При минимальной степени активности можно применять щадящую методику сероводородной бальнеотерапии при концентрации сероводорода от 50 до 100 мг/л с применением медикаментов в течение всего курса. Концентрация сероводорода должна наращиваться постепенно под строгим контролем. Ослабленным пациентам начальной концентрацией можеть быть даже 25 мг/л.

IV. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.

При сформировавшемся пороке сердца решается вопрос о проведении реконструктивной операции:

· предупреждение повторных обострений ревматической лихорадки и прогрессирования порока;

· поддержание функций ССС и дыхательной системы на прежнем уровне.

V. Медико-социальная экспертиза.

Сроки ВН при острых формах ревматизма после стационарного лечения и отпуска по болезни обычно не превышают 2,5–3 мес., при затяжных фомах –– 3–4 мес. Формирование порока сердца утяжеляет прогноз.

При НК IА стадии, впервые выявленной ВН составляет 7–10 дней.

Пациенту определяются следующие противопоказания, которые регламентируются по ВКК: тяжелый и умеренный физический труд; неблагоприятные метеорологические условия; работа с кардиотропными ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов); работа в горячих цехах.

Если в результате ОРЛ формируется хроническая НК I степени пациенту показано трудоустройство по ВКК.

При НК IIА стадии –– ВН впервые 8–22 дня. Обязательна госпитализация. Окончание ВН определяется при снижении степени НК до I.

Противопоказаны: тяжелый и умеренный физический труд, неблагоприятные метеорологические условия, работа с кардиотропными ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), работа в горячих цехах.

При определении у пациента ФК–II по категории «трудоспособность» –– выносится решение о III группе инвалидности.

При НК IIБ стадии впервые выявленной –– ВН до 30–40 дней. При отсутствии эффекта от лечения или его незначительности–– пациент направляется на МРЭК (ФК–III по категории «передвижение», «трудоспособность» и «самообслуживание») для определения II группы инвалидности.

При НК III степени –– имеет место ФК–IV ограничение участия в труде, «передвижении», что приводит к определению I группы инвалидности.

При ревматических болезнях митрального и аортального клапана ВН определяется с учетом декомпенсации и степени недостаточности.

Для определения ФНС при направлении пациентов на МРЭК без упоминания о поражении сердца используются информативные методы: изометрическая нагрузка, полидинамометрия, ВЭМ, сцинтиграфия (с технецием для выявления синовита и процессов в костях), ультразвуковое сканирование суставов (для выявления небольшого скопления жидкости и определения толщины суставного хряща), артроскопия.

При НК IIБ инвалиды с ОРЛ имеют право на дополнительную жилую площадь, при этом проводится перерасчет на оплату занимаемой жилой площади. При НК III инвалиды бесплатно обеспечиваются комнатной кресло-каталкой.

Инвалиды I и II группы, одинокие и одиноко проживающие, получают территориальное обслуживание социального работника.

VI. Школа пациента с ОРЛ.

1. Самоконтроль и самолечение (см. раздел АГ).

2. Физическая реабилитация (см. раздел АГ).

3. Психотерапия (см. раздел АГ).

4. Диетотерапия.

Диета:

· ограничение соли и жидкости;

· достаточное содержание белка (рыба, птица, нежирные сорта мяса);

· крупы, каши, молочные продукты;

· фрукты, овощи с витамином С;

· сухофрукты, орехи, семечки.

5. Эрготерапия (см. раздел инфаркт миокарда).