Пароксизмальные психические расстройстваМногие припадки при эпилепсии могут выражаться исключительно или преимущественно различными психическими нарушениями, изменением сознания и эмоциональной сферы, более или менее сложными поведенческими нарушениями. Это послужило причиной появления термина "припадок психический эпилептический" ("Терминологический словарь по эпилепсии". – Женева, 1975), обозначающего разновидность фокального эпилептического припадка, который характеризуется сложными психическими проявлениями. Среди так называемых психических пароксизмов или бессудорожных форм пароксизмов, согласно классификации пароксизмальных расстройств при эпилепсии (Киото, 1981), были выявлены простые парциальные припадки с соматосенсорными симптомами (соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые), простые вегетативно-висцеральные пароксизмы, а также группа простых парциальных припадков с психическими симптомами, включающая сноподобные состояния, идеаторные автоматизмы, аффективные, иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы. Другие психопатологические феномены, протекающие на фоне измененного состояния сознания, в том числе психомоторные, а также амбулаторные автоматизмы, эпилептические трансы и сумеречные расстройства сознания были отнесены к сложным парциальным припадкам. В 28,5% случаев речь шла о сумеречных помрачениях сознания. Психическое состояние обследованных испытуемых при наличии у них сумеречного помрачения сознания характеризовалось преобладанием на фоне выраженного психомоторного возбуждения аффекта тоски, злобы, страха и гнева, галлюцинаций, чаще вербального характера, бредовой интерпретации и восприятия отдельных событий. У части больных указанное расстройство сознания носило транзиторный характер, у других длительность его составляла от нескольких часов и дней до нескольких суток и дольше. Под влиянием бреда, галлюцинаций, напряженного аффекта, расстроенного сознания при полной дезориентировке в окружающем больные безмотивно, нецеленаправленно наносили увечья окружающим их людям, с которыми они прежде были в хороших отношениях, бессмысленно разрушали все, что попадало им под руку; воспоминание о данном периоде помраченного сознания в последующем полностью отсутствовало. Возникало отношение к нему как к чему-то чуждому, противоречащему складу личности. Внешне больные выглядели отрешенными, молчаливыми, взгляд их был отсутствующим. Больной X. попал в психиатрическую больницу в связи с тем, что нанес удары таксисту по различным частям тела во время поездки. При описании его состояния ехавшими с ним родственниками и потерпевшим следует, что он, внезапно прервав разговор с окружающими, стал агрессивен, двигательно возбужден, пытался выпрыгнуть из машины, на замечания и на обращенную к нему речь не реагировал, внезапно стал бить водителя с криками: "Убьют, преследуют, спасайтесь все!". Подобное состояние длилось около 7 минут, после чего больной заснул, во время пребывания в больнице не мог вспомнить болезненный эпизод, лишь через несколько дней сообщил, что испытывал в тот период страх. У больного Ч. были зафиксированы пароксизмальные состояния, сопровождающиеся нарушением сознания, когда он внезапно становился возбужденным, стремился куда-то бежать, был злобен, агрессивен, кричал, что его преследует банда, в последующем не верил в рассказы окружающих о случившемся. В 36,2% случаев, без достоверной разницы в описываемых группах, в анамнезе обследованных больных можно было говорить о клинической картине, которая соответствовала амбулаторным автоматизмам как варианту психомоторных пароксизмов. Амбулаторные автоматизмы, как и другие психомоторные припадки (автоматизмы жестов, оралиментарные и др.), были нами квалифицированы как сложные парциальные припадки с автоматизмами (психомоторные припадки), основным клиническим проявлением которых была непроизвольная двигательная активность с достаточно правильным выполнением действий различной сложности на фоне нарушений сознания. Возможно поставить знак равенства между амбулаторным автоматизмом и психомоторными припадками, т.к. по клинической картине и динамике данные состояния равноценны. Припадки автоматизмов ввиду разнообразия их клинической картины и локального значения описываются разными авторами отдельно, независимо от сумеречных состояний, при которых нередки состояния автоматизма. В ряде случаев различные проявления автоматизмов сочетались друг с другом. Характерной особенностью сумеречного состояния с автоматизмами у больных является отсутствие таких симптомов, как напряженный аффект, галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение. Основной фон настроения, на котором появляются автоматизмы – индифферентно-бесстрастный с оттенком некоторой растерянности. Больные, находясь в состоянии расстроенного сознания, совершали те или иные автоматизированные действия. Если при сумеречном помрачении сознания, сопровождающемся психотической симптоматикой, поведение носило неупорядоченный характер и определялось содержанием переживаний (бред, галлюцинации и др.), то при амбулаторном автоматизме поведение носило внешне упорядоченный характер и выражалось в двигательных автоматизированных действиях. Однако, как следует из анализа наших данных, с уверенностью сказать, что и при амбулаторном автоматизме у больных отсутствует какая-либо психотическая симптоматика, нельзя, так как больные полностью амнезируют как свое состояние, так и содеянное. Автоматизированные действия могли быть самыми разнообразными, иногда были продолжением действий, непосредственно предшествовавших припадку. У ряда больных отключения сознания отмечались при езде на транспорте, при этом больные не помнили, как они проехали тот или иной отрезок дороги, как оказались в том или ином незнакомом месте, среди незнакомых людей, почему сделали то или иное. Больные внезапно вставали, выходили на улицу, куда-то шли, могли на своем пути сбить какие-то вещи, предметы, могли одеваться или раздеваться. Больной П. в подобном состоянии внезапно стал учащенно глотать, чмокать губами, встал, разделся, выбежал на улицу, обежал дом, на обращенную речь не реагировал; после того как очнулся через 10 минут, спросил, почему он выбежал на улицу босиком. В ряде случаев амбулаторные автоматизмы выражались в виде произнесения одних и тех же звуков, слогов, слов, иногда носивших бессвязный характер, порой – в виде различных жестов (потирания рук, лица, застегивания и расстегивания одежды, вытаскивания из карманов одежды различных предметов и т.д.) с последующей полной амнезией. Иногда амбулаторные автоматизмы выражались в виде выраженного двигательного возбуждения с агрессией, разрушительными тенденциями и полной отрешенностью от окружающего, что являлось причиной противоправного поведения. Так, больной В. поднимал и ставил на место кровать в палате, на обращения к нему не реагировал, взгляд был недоуменный. В качестве иллюстрации различных психомоторных паро-ксизмальных расстройств приведем следующий случай. Больной В. играл в нарды со своими приятелями, неожиданно стал, со слов товарищей, "каким-то отрешенным, взгляд бессмысленный", на обращенную речь не реагировал, продолжая совершать четкие автоматизированные действия взад-вперед фишками. Придя в себя через 5 минут, не мог понять удивленных взглядов, спрашивал, почему он проиграл, если играл так хорошо, ссылался на полное непонимание ситуации, запамятование собственного состояния. Через 5 минут после выхода из состояния расстроенного сознания заснул "мертвецким сном". У данного больного родственниками описывалось состояние, когда он внезапно стал громко смеяться, кричал на жену, "был при этом как робот", ни на что не реагировал, внезапно в разгар похоронной церемонии ушел. Дома, когда пришел в себя, спросил у окружающих: почему он не на кладбище, где жена, не мог понять, что с ним произошло, при рассказе родственников о его поведении не верил им. У этого же больного отмечалось состояние, когда он во время разговора с приятелем вдруг встал и стал прыгать взад-вперед через скамейку, не реагируя на обращенную к нему речь. Взгляд при этом, согласно показаниям очевидцев, был бессмысленный, на вопросы не реагировал, через 5-10 минут сел и как ни в чем не бывало продолжал прерванный разговор, на недоуменные вопросы ответил, что окружающие все придумали, он ничего подобного не помнит и быть такого не может. Согласно данным А.И. Болдырева (1984), смех может входить в структуру психомоторного приступа, при этом, как утверждает автор, он не переживается и не осознается, больные при этом амнезируют его и узнают об этом лишь со слов окружающих, что отмечалось и у описанного выше больного В. У одного больного можно было говорить о трансовых состояниях, которые многие психиатры определяют как более длительные амбулаторные автоматизмы, во время которых он совершал ничем не мотивированные разъезды, приходил в себя во время путешествий, но что с ним происходило, не мог вспомнить, сохранял лишь отрывочные воспоминания о произошедшем, При этом производил впечатление малоразговорчивого, малообщительного человека, погруженного в свои мысли, дела и не привлекал к себе особого внимания. В тех случаях, когда были сохранены воспоминания о собственных переживаниях в момент совершения тех или иных действий, речь шла о пароксизмальных состояниях с преобладанием делириозного помрачения сознания (4,3%). У обследованных больных психическое состояние характеризовалось внезапным появлением в клинической картине на фоне выраженного психомоторного возбуждения ярких сценоподобных зрительных иллюзий и галлюцинаций устрашающего характера в виде мелких насекомых, животных, бредовых идей, страха, тревоги. Галлюцинации сначала имели характер элементарных, затем перерастали в сценоподобные, становились комплексными, возникало иллюзорное восприятие действительности. Отмечалась дезориентировка в месте, времени, но ориентировка в собственной личности сохранялась, все что происходило с больным, воспринималось им как бы со стороны. Описывая свои переживания, больные рассказывали, что они становились зрителями того, что с ними происходило. Отношение к перенесенным расстройствам восприятия было как к реальным событиям, будучи уверенными в наличии того или иного явления, больные могли напасть на свои видения, защищаться от них, убегать, с любопытством рассматривать. Глубина помрачения сознания была различна, т.е. отмечался мерцающий характер сознания, временами в ряде случаев состояния глубокого помрачения сознания с отрешенностью от действительности сменялись периодами относительно ясного сознания с частичной критикой к перенесенному состоянию и фрагментарным воспоминанием происходившего. Длительность подобного пароксизмального состояния колебалась от нескольких часов до нескольких дней. Больной Б. внезапно, с периодичностью 1–2 раза в год, стал "видеть" маленького старичка с седой бородой и большими ушами, испытывал при этом сильный страх. Психосенсорные эпилептические пароксизмы, наблюдаемые у обследованных больных, были отнесены к сложным парциальным припадкам и проявлялись иллюзорными или галлюцинаторными переживаниями, сноподобными состояниями ("dreamy states") с признаками дереализации и деперсонализации, протекающими при нарушенном сознании, симптомами deja vu, deja enten du, deja vecu, jamais vu. При психосенсорных эпилептических пароксизмах сознание бывает изменено, и больной не отдает себе отчета в происходящем, критика к своему состоянию резко ослабевает. Больные, описывая свои состояния, говорили, что у них внезапно расстраивается восприятие пространства, формы, величины предметов, их взаимного расположения, окружающее как бы "рассыпается", оно видно отдельными частями. Все окружающее больными расценивалось как измененное, предметы увеличивались или уменьшались в размерах, удалялись или приближались, иногда воспринималось как в тумане, подчас изменялась окраска окружающего. Незнакомая обстановка или впервые возникающая ситуация воспринимается как уже знакомая, когда-то виденная, т.е. речь шла о состояниях дереализации, отмеченных в 10% случаев (в 13,6% -при идиопатической и в 8,6% – при симптоматической). Состояния больных, во время которых нарушается восприятие своего собственного тела, собственных мыслей, переживаний, эмоций, "психического Я" оценивались в 9,3% случаев (13,6% при идиопатическая и 7,7% – симптоматической) как деперсонали-зационные. К бессудорожным состояниям помраченного сознания или психическим пароксизмам мы относили и сноподобное состояние (dreamy states по Джексону), отмеченное в 8,1% случаев (11,3% – при идиопатической и 6,8% - при симптоматической эпилепсии). Больные красочно описывают подобные состояния: они не понимают, что с ними происходит, бывают растерянны, утрачивают четкое представление об окружающей обстановке, все представляется тусклым, неясным, необычным, больные считают окружающее "нерельным", "особым", не узнают родственников, близких, стремятся куда-то бежать, теряют контакт с окружающими, совершают ничем не объяснимые, бессмысленные поступки. При этом, как правило, они амнезируют лишь окружающую обстановку, а разнообразные психопатологические переживания грезоподобно-фантастического характера сохраняются в их памяти, все происходящее воспринимается, по словам больных, "как во сне". Все наблюдавшиеся у больных в 24,3% аффективные пароксизмы были с эксплозивным оттенком. Отмечались пароксизмально возникающие депрессивные состояния, сопровождающиеся апатией, тревогой, страхом, немотивированным возбуждением с агрессией и аутоагрессией, приступы беспричинного тоскливо-злобного настроения с подозрительностью, мнительностью или безразличия к окружающему, когда все, по описанию больных, становится "не мило", лишено смысла. Больной Ш. описывал у себя внезапно возникающие и внезапно заканчивающиеся состояния тревоги, страха, пониженного настроения, внутреннего напряжения, сопровождающиеся вегетативным компонентом, "не все действия в таком состоянии помнил". Реже отмечались пароксизмы радости, блаженства, "кайфа, эйфоричности", удовольствия, необычной безграничной любви к окружающим. В зарубежной литературе подобные "приятные" эмоциональные ощущения счастья, радости обозначаются как "эпилепсия Достоевского". Один больной описывал на фоне головокружения ощущение радости, блаженства, умиротворенности, "какой-то отдаленности от окружающего", длившееся 5-7 минут. У ряда больных психопатологическая картина аффективных пароксизмов соответствовала клинике панических атак ", когда больные испытывали чувство панического страха смерти, сопровождающегося состоянием растерянности, крушения окружающего, что сочеталось с вегетативными проявлениями (сердцебиением, звоном в голове, гипергидрозом лица и ладоней, тахикардией, ощущением нехватки воздуха). Дисфорические состояния являлись преобладающими формами бессудорожных пароксизмальных расстройств и были выявлены в 75,6% случаев (без частотных различий в описываемых группах). Психическое состояние обследуемых при наличии пароксизмалъной дисфории характеризовалось внезапно возникающим беспричинным состоянием злобы, агрессии, гнева, ярости на фоне тоскливого настроения, жестокости в отношении даже самых близких людей. Больные в ряде случаев, как они сами описывали, не владея собой, совершали немотивированные ауто- и гетероагрессивные поступки – затевали ссоры, ломали мебель, били посуду, в последующем относясь к ним как к чему-то невозможному, чуждому. Однако в отличие от сумеречного состояния сознания агрессивные действия при дисфориях чаще не амнезировались, иногда отмечалось лишь сужение сознания на высоте аффекта. Описывая свое состояние, один больной говорил, что у него было плохое настроение, хотелось все крушить, убивать, иногда при этом "отключался". Клинически дисфорические состояния принимают различный оттенок у одного и того же больного. Больной Л. во время внезапно возникшего сильного возбуждения, сопровождающегося тоскливо-злобным настроением, ударил себя ножом в живот, о чем узнал со слов окружающих; описывая врачам свое состояние, больной сообщил, что во время состояния "звериной злобы" не знал, что делать, была мысль взять нож, но то, что взял его и ударил себя, не помнил. Этот же больной в ответ на замечание жены избил ее, не мог остановиться, хотя хотел ударить только один раз, но "злоба все нарастала и нарастала", помнит, как наносил первый удар, с каждым ударом помнил и оценивал окружающее все менее отчетливо, пришел в себя, когда сидел в кресле и смотрел телевизор. Периодичность подобных состояний была от 6 до 10 в год. В 5,6% случаев речь шла об идеаторных пароксизмах, когда у больного внезапно возникала навязчивая насильственная мысль, идея, которая постоянно преследовала его. Один больной, описывая свое состояние, рассказывал: "испытывал что-то жуткое – в голову влезают и вылезают чужие мысли". В период пароксизма больной не может самостоятельно, по своей воле прервать, прекратить действие, хотя и понимает всю его нелепость в данной ситуации. По выходе из данного пароксизма больной не может понять, что с ним происходило, т.к. данное состояние, как и любое пароксизмальное, имеет тенденцию самопроизвольно начинаться и также, независимо от воли больного, заканчиваться. Нередко в качестве постприступного состояния после данного вида пароксизма отмечаются длительная депрессия, тревога, страх. П.М. Сараджишвили и Т.Ш. Геладзе (1977), описывая данный редкий вид пароксизмальных расстройств, характеризуют его как мучительное для больного состояние навязчивых идей, неотвязных мыслей, ментизма, от которых больной не в состоянии избавиться. А. Гасто (1975) подчеркивал, что пациент во время данного вида пароксизма как бы застревает на одной или нескольких мыслях. Соматосенсорные пароксизмы (13,7%), относимые, согласно классификации припадков, к простым парциальным сенсорным припадкам, характеризовались элементарными сенсорными ощущениями, возникающими пароксизмально без соответствующего раздражителя, протекали обычно на фоне ясного сознания. Данные состояния отличаются тягостными ощущениями (парестезиями) в различных частях тела, в том числе и тактильными галлюцинациями, возникающими, как и любые пароксизмальные состояния, внезапно. Больные ощущали ползанье мурашек, прохождение тока, жжение, покалывание, онемение, иногда болевые ощущения и т.д. в какой-то определенной части тела или распространялись по всему телу. Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмальные состояния, относимые к простым парциальным пароксизмам с нарушением психических функций, отмечались редко у наших больных (в 8 случаях) и характеризовались различными по фабуле и степени выраженности слуховыми, зрительными, обонятельными нарушениями восприятия в виде кратковременных, изолированных, элементарных простых галлюцинаций и иллюзий. Больной при этом, как правило, был ориентирован в окружающей обстановке; в ряде случаев галлюцинации носили устрашающий характер элементарного содержания (различные силуэты, фигуры, лица), что приводило нередко к совершению ауто- и ге-тероагрессивных поступков. В 21,2% отмечались вегетовисцералъные пароксизмы, относимые к простым пароксизмальным припадкам, во время которых больные жаловались на учащенное дыхание, тошноту, рвоту, абдоминальные и головные боли, головокружения, иногда при этом преобладали вегетативные проявления, иногда – вазомоторные расстройства. При преобладании вегетативных нарушений у больных отмечались внезапная гиперемия лица, похолодание конечностей, ощущение озноба, жажда и полиурия, повышенное потоотделение, тахикардия с ощущением сердцебиения и повышением артериального давления, возбуждение, сменяющееся через 1–3 минуты слабостью, вялостью, сонливостью. У части больных отмечалось пароксизмально возникающее чувство панического страха, сопровождающееся сердцебиением, звоном в голове. Один больной, описывая свое состояние, говорил, что он испытывал чувство тошноты в области живота, которое в форме "пучка" направлялось вверх, вызывало слабость, вялость и заканчивалось зевотой. Постприступный период характеризовался преобладанием астении и сна, достоверно чаще (в 86,3%) выраженных при идиопатической эпилепсии (в 75,5% – при симптоматической), вегетативными проявлениями в 13,1% случаев (без достоверной разницы), в 15,6% изменением аффективного фона, выражавшегося в депрессивной симптоматике с преобладанием тревоги, дисфорических состояний. В большинстве случаев (46,2%) длительность постприступного периода была до одних суток, в 22,5% случаев – больше суток. Таким образом, анализируя возникающие у больных эпилепсией пароксизмальные состояния, в том числе и пароксизмальные психические расстройства, можно отметить ряд характерных признаков: 1. Различной степени изменение сознания (от частичной до полной утраты); 2. Внезапность возникновения; 3. Стереотипность (повторение, периодичность одних и тех же проявлений пароксизма в течение длительного периода времени, а иногда и всего заболевания); 4. Автономность (появление пароксизма чаще не связано с желанием или волей больного, ситуацией или происходящими вокруг него событиями; возникнув, пароксизм становится неуправляемым со стороны больного); 5. Кратковременность протекания (мгновенное или длящееся секунды и минуты состояние). В ряде случаев не только окружающие не замечают пароксизма, особенно если он не сопровождается судорожным компонентом, но и сам больной не успевает осмыслить, что с ним происходит, и только по прерванному разговору, застывшему взору, выпадению предметов из рук, прекращению деятельности, непроизвольному мочеиспусканию, прикусам языка и т.д. можно констатировать наличие пароксизма; 6. "Фотографическое" тождество симптомов – между последующими пароксизмами существует почти абсолютное сходство; 7. Немотивированность (действия и поступки больных, совершаемые ими в состоянии пароксизма, очень часто невозможно объяснить); 8. Полная или частичная амнезия пароксизма; 9. Наличие постприступного периода в виде, общей слабости, сна и другой астенической симптоматики с последующим сном.
|
