ВОЛОКНАМИ МАХЕЙМА

Описанные Махеймом [Mahaim I., 1947] волокна начинаются: 1) в АВ узле, в зоне переходных клеток или в его компактной (N) зоне; заканчи­ваются более часто на правой сторо­не мышечной части межжелудочко­вой перегородки — нодовентрикуляр-ныр волокна или в разветвлениях

правой ножки пучка Гиса — нодофас-цикулярные волокна, по J. Gallagher (1985); 2) в верхнем отделе общего ствола пучка Гиса; заканчиваются в мышце правого желудочка — фасци-куло-вентрикулярные волокна. Оче­видно, что волокна Махейма находят только в правом желудочке [Prys-towsky E. et al., 1984; Reddy G., Schamroth L., 1987].

Если фасцикуло-вентрикулярные волокна только теоретически могут способствовать возникновению ПТ, то ряд больных с нодовентрикулярными волокнами Махейма предрасположе­ны к приступам АВ реципрокной та­хикардии (0,5% среди наджелудоч-ковых тахикардии) [Hallamasek К., Manz M., 1986; Brugada P. et al., 1988]. Нодовентрикулярным волок­нам присущ декрементный (антеро-градный) тип проведения.

В период приступа комплексы QRS имеют форму блокады левой ножки с отклонением электрической оси QRS влево. Потенциал Н на ЭПГ не предшествует тахикардическим комп­лексам QRS, что указывает на анте­роградное движение импульса в об­ход ствола пучка Гиса по волокнам Махейма к правому желудочку. Рет­роградное проведение осуществляет­ся через систему Гиса—Пуркинье к АВ узлу, где замыкается круг re­entry.

I. Murabi и соавт. (1986) сообщают о больном 44 лет, переносившем приступы тахикардии в течение 3 лет. Длительность приступов была велика — от 12 до 48 ч, больной впадал в предобморочное состоя­ние. В период синусового ритма интервал Р—R=150 мс, ширина QRS составила 0.08 с, ^aQRS = 75°, не было волны Д. В период ПТ комплексы QRS имели вид блокады левой ножки с шириной QRS=0,12 с и -^aQRS = 15°, частота тахи­кардического ритма = 185 в 1 мин; интер­вал R—Р' был продолжительным. При ЭФИ у больного выявились 2 канала в АВ узле и нодофасцикулярные волокна Ма­хейма. Антероградное колено ПТ состави­ли медленный канал АВ узла и волокна Махейма, ретроградное колено — правая ножка, общий ствол пучка Гиса и быст­рый канал АВ узла.

У 3 из 14 больных, обследованных J. Gallagher (1985), во время ПТ воз-

никала желудочково-предсердная диссоциация. Следовательно, пред­сердия не включались в круг re­entry.

Предложены 6' электрокардиогра­фических критериев, которые дают ключ к распознаванию АВ реципрок-ной ПТ с вовлечением в круг re­entry волокон Махейма. По мнению J. Gallagher (1985), с помощью этих критериев можно отграничить эту та­хикардию от других ПТ с комплекса­ми QRS в виде блокады левой ножки: длина тахикардического цикла — от 220 до 450 мс; электрическая ось QRS —от 0 до —75°; ширина QRS ^0,15 с; зубец R в отведении I, rS— в Vi; переходная зона — от преиму­щественно отрицательных к преиму­щественно положительным комплек­сам QRS после отведения "W Про­верка диагностической ценности этих критериев показала, что их не было ни в одном из 22 случаев ЖТ; они выявились только у 3 из 34 больных с наджелудочковой ПТ и тахизависи-мой блокадой ножки, лишь у 1 из 18 больных с антидромной ПТ (право­сторонние декрементные ДП) и, на­конец, у 12 из 13 больных с ПТ с уча­стием в круге re-entry волокон Ма­хейма.

Надо также учитывать, что у ряда больных re-entry ограничивается пре­делами АВ узла, а волокна Махей­ма, не связанные с круговым движе­нием, играют роль «свидетеля» re­entry, способствуя опережающему возбуждению правого желудочка, что придает тахикардическим комплек­сам QRS вид блокады левой ножки. J. Gallagher (1985) описал и более сложные варианты ПТ у больных с предвозбуждением правого желудоч­ка по волокнам Махейма. Недавно P. Tchou и соавт. (1988) пришли к выводу, что ДП типа Махейма берут начало не в АВ узле, а в стенке пра­вого предсердия, т. е. это атриофас-цикулярные волокна (заканчиваются в правой ножке). Результаты хирур­гической перерезки волокон Махей­ма у некоторых больных, страдаю­щих приступами характерной реци-

прокной тахикардии, как будто под­тверждают такую возможность [Kle­in G. et al., 1988; Johnson D., 1990].

ОЧАГОВЫЕ (ФОКУСНЫЕ)

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ

И ХРОНИЧЕСКАЯ

ТАХИКАРДИИ

ИЗ АВ СОЕДИНЕНИЯ

Большинство наблюдений очаговой тахикардии было сделано у новорож­денных и детей в основном в двух клинических ситуациях. Первая из них: хирургические операции по по­воду врожденных пороков (анома­лий), в особенности — закрытие де­фекта межжелудочковой перегород­ки. Пароксизмальная тахикардия мо­жет вызвать необратимую артери­альную гипотензию и смерть ребенка в послеоперационном периоде. Но ес­ли больной выживает, тахикардия спонтанно прекращается.

Вторая клиническая ситуация — кардиомиопатии и миокардиты. Ес­ли связанная с этими заболеваниями АВ очаговая тахикардия начинается у младенца в возрасте до 6 мес, ее называют «врожденной» [Gillet­te Р., 1990; Villain E. et al., 1990]. Она обычно не прекращается (кроме постхирургических случаев), вызы­вает расширение сердца. Новорож­денные впадают в состояние застой­ной недостаточности кровообраще­ния, риск смерти велик. В од­ном из опубликованных в литера­туре протоколов патологоаиатомичес-кого исследования сообщается, что у ребенка, погибшего от АВ очаговой тахикардии, была найдена распрост­раненная деструкция пучка Гиса [Brechenmacher С. et al., ''ЭТб]. Среди 11 больных детей, наблюдавшихся P. Gillette и соавт. (1983), 5 погибли, 3 избавились от приступов, у осталь­ных тахикардия стала хронической (наиболее длительный срок — 5 лет). Кратковременные приступы АВ оча­говой тахикардии иногда возникают и при катетеризации сердца.

Частота импульсаций у младенцев очень высока — от 220 до 320 в 1 мин [Karpawich P., 1985]. У более старших детей и юношей число сокращений сердца ниже — от 120 до 160 в 1 мин. Такой же темп тахикардии отмечает­ся у детей в послеоперационном пе­риоде. Комплексы QRS узкие, хотя возможны их аберрации; зубцы Р', инвертированные в отведениях II, III, aVF, следуют за комплексами QRS с интервалами R—Р' = 0,06— 0,10 с. Иногда возникает ретроград­ная ВА блокада с АВ диссоциацией (положительные зубцы Р в отведе­ниях II, III, aVF). Ретроградное воз­буждение предсердий может совпа­дать с возбуждением желудочков — зубпы Р' сливаются с комплексами QRS. M. М. Романов и соавт. (1974) описали очаговую АВ пароксизмаль-ную тахикаодию с блокадой выхода из эктопического центра. Как и при других формах очаговой тахикардии, может изменяться частота тахикар-дического ритма, даже от минуты к минуте.

М. Ruder и соавт. (1986) описали такую тахикардию у 5 взрослых лю­дей в возрасте от 20 до 58 лет. Двое из них имели дефекты перегородок, у остальных не было органических изменений в сердце. Длительность тахикардического анамнеза колеба­лась от 1 года до 36 лет; первый приступ возник у ряда больных, ког­да им было от 19 до 22 лет. Частота ритма равнялась НО—150 в 1 мин, отмечалась его выраженная нерегу­лярность. Комплексы QRS оставались узкими, возникала АВ диссоциация. Приступы рецидивировали с различ­ной периодичностью. Тахикардия на­чиналась и заканчивалась самопро­извольно, но отличалась устойчи­востью к сверхчастой и программи­рованной электрической стимуляции предсердий или желудочков. Влива­ние изопротеренола ускоряло тахи-кардический ритм, тогда как пропра-нолол (0,2 мг/кг — внутривенное вли­вание) прерывал приступы и пони­жал частоту возврата тахикардии. При ЭФИ у этих больных, как и у

детей, находили источник эктопичес­кой активности в стволе пучка Гиса или в месте соединения ствола с АВ узлом. Потенциал Н предшествовал волне V с нормальным интервалом Н—V. Не было признаков разделе-нпя АВ узла па 2 канала проведе­ния. Тахикардию нельзя было вы­звать методом программированной стимуляции предсердий или желу­дочков.