ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ) ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPWИзложение этих материалов в данной главе связано с необходимостью дать цельное и последовательное представление об АВ реципрокных тахикардиях. Описанию особенностей синдрома WPW посвящена отдельная гл. 13. медленная затяжная, спорадически прерывавшаяся желудочковыми экстрасистолами, и быстрая ПТ, возникавшая 8 раз, длительностью от нескольких комплексов до 10 мин. В первом случае длина тахикардическо-го цикла достигала 480 мс (125 в 1 мин), интервал V—А>'/2 (V—V), или V—А>А—V. Во втором случае длина цикла равнялась 315 мс (190 в 1 мин), интервал V—А<'/2 (V—V), или V—А<А—V. Между тем последовательность ретроградного возбуждения предсердий при обеих формах тахикардии была одинаковой и соответствовала тому, что бывает в случае re-entry в АВ узле. Равным оказалось и время антероградного проведения (А—V). Как видно, у больного определились два ретроградных пути — медленный и быстрый. Ряд дополнительных электрофизиологических признаков указывал на то, что свойства медленного пути напоминали особенности проведения в АВ узле (по-dal-like path), в частности во время быстрой стимуляции желудочков в этом пути возникала ретроградная периодика Венкебаха с соответствующими изменениями интервалов V—А; после введения пропранолола или оу-абаина потребовалось удлинение цикла желудочковой стимуляции, чтобы появилась В А периодика Венкебаха; те же препараты вызывали замедление времени ретроградного ВА проведения (увеличение интервала V—А). P. Denes и соавт. высказали предположение, что у этого больного ан-тероградное движение импульса проходило через АВ узел, ретроградное — через разделившийся на 2 канала (медленный и быстрый) путь, тоже расположенный в АВ узле. Допускалась также возможность существования у больного добавочного АВ узла и двух ретроградных каналов в стволе пучка Гиса. Наконец, нельзя было исключить и того, что имелся ДП (перегородочный). Такие ретроградные ДП, напоминающие по своим электрофизиологическим особенностям АВ узел (медленное и декрементное проведение), были и последующем описаны рядом авторов (см. стр. 255). В нашей клинике были сделаны наблюдения, указывающие на то, что у некоторых больных в АВ узле находились 3 канала: два антероград-ных и один ретроградный. У больной 46 лет при чреспищеводнон стимуляции предсердий с частотой 215 в 1 мин удавалось с интервалом 15 мин вызвать два приступа АВ узловой реци-прокной тахикардии (рис. 100). Первый из этих приступов протекал с частотой 176 в 1 мин, комплексы QRS были узкими, ретроградные зубцы Р' практически сливались с комплексами QRS (R—Р' = 40 мс); время антероградного проведения (интервал Р'—R) = 300 мс. При другом приступе частота ритма составила 207 в 1 мин, зубцы Р' вновь совпадали с комплексами QRS (R—Р'=40 мс); время антероградного проведения (Р'—R)=250 мс; возникла тахиза-висимая блокада левой ножки. Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ узле с общим ретроградным коленом петли re-entry. У больной 54 лет во время искусственно вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов. Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс). Можно думать, что альтернация интервалов R—R зависела от поочередного включения в круг re-entry двух антероградных каналов АВ узла с разной скоростью проведения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс).
|
