ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ) ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Изложение этих материалов в дан­ной главе связано с необходимостью дать цельное и последовательное представление об АВ реципрокных тахикардиях. Описанию особенностей синдрома WPW посвящена отдель­ная гл. 13.

медленная затяжная, спорадически прерывавшаяся желудочковыми экст­расистолами, и быстрая ПТ, возни­кавшая 8 раз, длительностью от не­скольких комплексов до 10 мин. В первом случае длина тахикардическо-го цикла достигала 480 мс (125 в 1 мин), интервал V—А>'/2 (V—V), или V—А>А—V. Во втором случае длина цикла равнялась 315 мс (190 в 1 мин), интервал V—А<'/2 (V—V), или V—А<А—V. Между тем после­довательность ретроградного возбуж­дения предсердий при обеих формах тахикардии была одинаковой и соот­ветствовала тому, что бывает в случае re-entry в АВ узле. Равным оказалось и время антероградного проведения (А—V). Как видно, у больного опре­делились два ретроградных пути — медленный и быстрый. Ряд дополни­тельных электрофизиологических признаков указывал на то, что свойст­ва медленного пути напоминали осо­бенности проведения в АВ узле (по-dal-like path), в частности во время быстрой стимуляции желудочков в этом пути возникала ретроградная периодика Венкебаха с соответствую­щими изменениями интервалов V—А; после введения пропранолола или оу-абаина потребовалось удлинение цик­ла желудочковой стимуляции, чтобы появилась В А периодика Венкебаха; те же препараты вызывали замедле­ние времени ретроградного ВА про­ведения (увеличение интервала V—А).

P. Denes и соавт. высказали пред­положение, что у этого больного ан-тероградное движение импульса про­ходило через АВ узел, ретроград­ное — через разделившийся на 2 ка­нала (медленный и быстрый) путь, тоже расположенный в АВ узле. До­пускалась также возможность су­ществования у больного добавочного АВ узла и двух ретроградных кана­лов в стволе пучка Гиса. Наконец, нельзя было исключить и того, что имелся ДП (перегородочный). Такие ретроградные ДП, напоминающие по своим электрофизиологическим особенностям АВ узел (медленное и

декрементное проведение), были и последующем описаны рядом авторов (см. стр. 255).

В нашей клинике были сделаны наблюдения, указывающие на то, что у некоторых больных в АВ узле на­ходились 3 канала: два антероград-ных и один ретроградный.

У больной 46 лет при чреспищеводнон стимуляции предсердий с частотой 215 в 1 мин удавалось с интервалом 15 мин вызвать два приступа АВ узловой реци-прокной тахикардии (рис. 100). Первый из этих приступов протекал с частотой 176 в 1 мин, комплексы QRS были узкими, ретроградные зубцы Р' практически слива­лись с комплексами QRS (R—Р' = 40 мс); время антероградного проведения (интер­вал Р'—R) = 300 мс. При другом приступе частота ритма составила 207 в 1 мин, зуб­цы Р' вновь совпадали с комплексами QRS (R—Р'=40 мс); время антероградного про­ведения (Р'—R)=250 мс; возникла тахиза-висимая блокада левой ножки.

Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ уз­ле с общим ретроградным коленом петли re-entry.

У больной 54 лет во время искусствен­но вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов. Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс). Можно думать, что альтернация интерва­лов R—R зависела от поочередного включе­ния в круг re-entry двух антероградных ка­налов АВ узла с разной скоростью прове­дения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс).