Одним из самых выдающихся достижений в неврологии было открытие в 70-х годах нейронного механизма действия опиатов. Исследования этой темы привели к открытию класса химических веществ, выделяемых мозгом, которые называются эндорфинами, которые очевидно, функционируют как нейромедиаторы. По современным представлениям, действие морфина, героина и других опиатов вызывается стимуляцией действия эндорфинной системы в мозге. Рассмотрев события, которые привели к этим открытиям, можно увидеть, как они помогают понять действия опиатов.
Одним из первых событий было открытие химиками в 60-х гг. того, что малейшее изменение в молекуле морфина вызывает создание химического вещества, которое не только не производит какой-либо из типичных эффектов опиатов (облегчение боли, эйфория), но, напротив, блокирует действие морфина и других опиатов. Это вещество называется налоксон (Narcane) и может быть квалифицировано как антагонист опиатов. Когда налоксон давали пациенту, страдающему от передозировки героина или морфина, он полностью аннулировал действие этих наркотиков. Если налоксон дать принимающему героин, то героин не окажет никакого эффекта. Очевидно, налоксон имеет практическое применение в лечении передозировки опиатов и также имеет теоретическое значение. Поскольку по химической структуре налоксон близок к морфину, исследователи предположили, что эти два лекарственных препарата могут действовать на какой-то общий рецептор мозга, и действие морфина на этот рецептор блокируется налоксоном. В начале 70-х гг. два исследователя из университета Джона Хопкинса в Балтиморе, Кандас Перт и Соломон Снидер доложили об открытии мозговых рецепторов, избирательно отвечающих на воздействие опиатов и назвали их "рецепторами опиатов". Существование таких рецепторов вызвало большой интерес. Может возникнуть резонный вопрос, почему в мозге есть нейроны, отвечающие за воздействие подобных наркотиков. Не подталкивала ли человека сама природа стать зависимым от героина? Представление неврологов по этому вопросу сильно различались. Они считали, что наличие таких рецепторов должно означать, что существуют естественные вещества в мозге со структурой и свойствами, напоминающими морфин. Начался научный поиск "естественных опиатов мозга" и в 1975 году несколько таких веществ было открыто. Хотя в мозге были найдены несколько морфиноподобных субстанций (бета-эндорфин, энкефалин, динорфин – самые важные среди них), весь комплекс этих пептидов в совокупности называется эндорфином (сокращенное название эндогенного морфина).
Научные вопросы, вызванные открытием эндорфинов, были сфокусированы на том, зачем мозг обеспечен собственным морфином, какую функцию они выполняют. Большинство исследователей начало с предпосылки, что поскольку опиаты имитируют активность эндорфина стимулированием опиатических или эндорфиновых рецепторов в мозге, эндорфины должны иметь многие свойства, подобные свойствам опиатов, такие как способность облегчать боль или доставлять удовольствие. Возможно, основная функция эндорфинов – служить частью естественной системы облегчения боли. По современным представлениям, определенные виды боли или стресса вызывают выделение эндорфинов, и наступает обезболивающий эффект. Такой подход может помочь в объяснении, почему при определенных обстоятельствах, например, на поле боя или в большом спорте человек может выдерживать тяжелые ранения, не чувствуя боли по крайней мере некоторое время. Снятие боли при акупунктуре (с помощью введения игл), возможно, также вызвано освобождением эндорфина, поскольку применение налоксона сводит на нет обезболивающий эффект акупунктуры. Поскольку основное действие налоксона – это блокировка эндорфиновых рецепторов, обезболивание, сводимое на нет налоксоном, является сильным доказательством того, что акупунктурные иглы вызывают освобождение эндорфинов и благодаря этому уменьшают боль.
Похоже, силовые упражнения являются причиной высвобождения эндорфинов и, возможно, некоторые позитивные влияния этих упражнений на настроение также вызваны действием эндорфинов. Действительно, некоторые исследователи полагают, что "зависимость" от физических упражнений, которая развивается у некоторых людей, происходит благодаря тем же механизмам в мозге, благодаря каким возникает и зависимость от героина! Значит ли это, что мы когда-нибудь станем зависимы от химических субстанций нашего собственного мозга?
.Толерантность и зависимость
Многие исследователи полагают, что подобное изучение эндорфинов в конечном счете может помочь нам понять феномен зависимости от опиатов и, возможно, от других наркотиков. Одной из главных проблем, связанных с опиатами, является то, что регулярное применение вызывает толерантность ко многим их действиям. После того, как развивается толерантность, возникают связанные с ней проблемы. Воздержание от опиатов вызывает сильный и неприятный абстинентный синдром. Существует достаточно оснований полагать, что толерантность и абстинентный синдром, вызываемые опиатами, связаны с активностью эндорфиновых рецепторов. Одним из свидетельств в пользу этого является то, что налоксон может усилить абстинентный синдром у людей, употребляющих опиаты. Таким образом, если употребляющий героин примет дозу налоксона, он немедленно почувствуют симптомы абстиненции, даже если он только что принял героин! Другим доказательством является наблюдение того, что хроническое употребление морфина вместе с налоксоном не вызывает ни толерантности, ни абстинентного синдрома. Таким образом, похоже что активизация эндорфиновых рецепторов как-то связана с толерантностью и зависимостью от опиатов. Существует несколько теорий того, каким образом это происходит, но подозревают, что хроническое использование изменяет количество производимого эндорфина или количество доступных рецепторов, и эти изменения каким-то образом являются причиной феноменов толерантности и абстиненции.
.Использование опиатов в медицине
Главным образом в медицине опиаты используют из-за их обезболивающего эффекта. Как было отмечено выше, для этой цели опиаты использовались столетиями, и по сей день они остаются самыми мощными и избирательно действующими обезболивающими средствами, известными медицине. В отличии от анестезирующих лекарств типа депрессантов, аналгетики-опиаты обезболивают без нарушения сознания. После приема умеренной дозы опиатов, пациенты остаются в сознании и все еще способны говорить о болезненных ощущениях, но уже не страдают от боли.
Другим классом веществ, который обладает подобным обезболивающим эффектом, являются такие распространенные обезболивающие: аспирин, ацетаминофен и ибупрофен. Таблица 9-1 демонстрирует основные опиаты, используемые в качестве обезболивающих вместе с их эффективностью и продолжительностью деятельности. Как отмечалось, эффективность наркотика это доза, необходимая для желаемого эффекта. В таблице 9-1 сила наркотика выражена через количество действенных доз морфина. К примеру, эффективность героина обозначена числом 4. Это означает, что если для облегчения боли требуется 8 мг морфина, то героина потребуется только 2 мг. Другими словами, героин в 4 раза сильнее, чем морфин. Морфин является прототипом анальгетиков-опиатов и используется в качестве единицы измерения эффективности других наркотиков. Он применяется главным образом при очень сильных болях. Хотя героин гораздо сильнее морфина, он не используется в США в медицинских целях, т.к. входит в Группу Наркотиков N1 (см. Приложение N1) Таблица 9-1 Характеристики основных опиатов Общее название Торговая марка Эффективность Продолжительность действия (в часах) Морфин 1 4-5 Героин 4 3-4 Гидроморфон Dilaudid 5 4-5 Кодеин 0.1 4-6 Оксикодон Percodan 0-75 4-5 Метадон Dolophine 1 24-48 Мепередин Demerol 0-1 2-4 Пропоксифен Darvon 0-5 6 Фентанил Sublimaze 80 1-3 Пентазоцин Talwin 0-2 2-3
Когда боль не так сильна, можно использовать лекарственные препараты, менее эффективные, чем морфин. Таковыми являются кодеин, пропоксифен (Darvon), оксикадон (Percodan) и пентазоцин (Talwin), которые часто выписываются для обезболивания. В заключении отметим, что существуют опиаты, более эффективные, чем героин: например, фентанил, который эффективнее морфина в 80 раз. Фентанил используется главным образом для анестезии. В общем, опиаты являются самыми мощными и эффективными обезболивающими лекарственными препаратами, известными медицине. Ограничения в их применении как аналгетиков, происходит, главным образом из-за их способности вызывать толерантность и зависимость. Толерантность и зависимость вызывается от применения всех этих наркотиков, хотя, похоже, что некоторые, например, пентазоцин (Talwin) вызывают эти эффекты в меньшей степени. Можно надеяться, что будут изобретены более безопасные анальгетики после того, как будут лучше изучены эндорфины и их способность вызывать естественное обезболивание.
Опиаты применяют в медицине и для других целей. Например, опиаты вызывают запоры, которые могут стать проблемой для наркоманов. Поэтому целесообразно применять их при лечении поносов. Опиаты все еще используются для лечения кашля. В основном, для этой цели используют декстрометорфан, который является синтетическим опиатом, не обладающим обезболивающим действием и не вызывающим зависимости, но очень эффективным в подавлении кашля. Последнее медицинское применение опиатов, таких как метадон, заключается в использовании их для лечения героиновой зависимости.
.Психологические и физиологические обострения
В дополнение к аналгетическому эффекту опиатов, существует еще несколько действий, которые они оказывают на организм. Последствия действия опиатов – это эйфория, включающая сонливость, теплоту в теле, тяжесть в конечностях. Уильям Берроуз описал эти чувства в своей автобиографическом романе "Наркоман": "Морфин первым делом ударяет по задней части ног, потом по задней части шеи, раскатывающаяся волна расслабления отделяет мускулы от костей так, что кажется, будто ты расплываешься, лежишь в теплой соленой воде". Удовольствие, испытанное от употребления опиатов, похоже, вредит другим интересам наркомана. Берроуз так описывает это: "Наркоман резко бросает секс. Путь к бессексуальной общительности начинается там же, откуда берет свое начало секс. Когда я приобретаю привычку колоться Г(ероином) или М(орфином), я становлюсь необщительным. Если кто-то хочет поговорить, о'кей. Но знакомиться с кем-то желания нет". Есть доказательства того, что употребление опиатов уменьшает сексуальность, а мужчинам часто грозит импотенцией. Лабораторные исследования также показывают, что опиаты наносят ущерб социальным связям человека.
В плане физиологического воздействия опиаты в чем-то похожи на антидепрессанты, но есть несколько различий. Как и депрессанты, опиаты вызывают задержку дыхания и понижение температуры тела, но действие опиатов на сердце более комплексное. Тошнота и рвота часто следуют сразу же после приема антидепрессантов. Возможно, наиболее заметный признак употребления опиатов – сужение зрачка. Это настолько типичный признак, что им пользуются при диагностике отравления опиатами. При летальном исходе от передозировки непосредственной причиной смерти является нарушение дыхания. Тем не менее, смертельная доза героина удивительно велика. Большинство жертв передозировок, как выяснялось при вскрытии, вкалывали наркотика меньше, чем необходимо для смерти. Множество из этих случаев включали не просто превышение дозы героина, а совмещение его употребления с алкоголем или депрессантами. Опиаты и депрессанты усиливают действия друг друга. Большинство смертельных "героиновых" передозировок включает в себя подобное взаимодействие, например так было в случае смерти Дженис Джоплин в 1970 году:
Литровая бутылка виски "Southern Comfort", которую она держала над головой, была одновременно символом тяжести ее жизни и способом освобождения. Когда она осушала бутылку, она становилась более счастливой и излучающей радость, более причудливой... На прошлой неделе, в день, который внешне казался менее одиноким, чем все остальные, Дженис Джоплин умерла на самой низкой и грустной ноте. Возвращаясь в свою комнату в Голливудском мотеле после затянувшейся допоздна работы в студии звукозаписи, крепко выпив с друзьями в ближайшем баре, она наполнила героином шприц и ввела иглу в свою левую руку. Инъекция убила ее.
"...героин – это теплота, которая окутывает тебя. Это теплота сама управляет всей твоей жизнью с того момента, как она входит в твое тело."
Наркоманка
.Последствия хронического употребления опиатов
Если употреблять опиаты постоянно, то их эффекты несколько отличаются. Как было отмечено, опиаты вызывают толерантность, поэтому, если не увеличивать дозы, их воздействие уменьшается, что часто и происходит. Данные графика 9-1 показывают примеры воздействия опиатов на людей и обезьян в лабораторных условиях при продолжающемся приеме наркотиков. Оба графика показывают употребление наркотиков по дням в течении эксперимента. Данные, касающиеся людей, получены с помощью эксперимента, в ходе которого добровольцы с большим опытом употребления наркотиков исследовались в лабораторных условиях и могли сами регулировать свои дозы. Обратите внимание на увеличение дозы наркотика, выбираемой субъектом с каждым разом. В первый месяц испытуемому не требовалось более 500 мг в день. К четвертому месяцу он принимал более 1000 мг в день. Также обратите внимание на нижнюю часть диаграммы, демонстрирующую аналогичное поведение у обезьян, которые могли получать героин внутривенно, нажимая на рычаг. Видно, что зависимость от героина – феномен всеобщий.
Мотивы употребления опиатов со временем могут меняться. В то время как первоначально повторное употребление мотивируется желанием заново испытать приятные ощущения, "плотно севшие" наркоманы утверждают, что наркотик даже близко не приносит им такого удовлетворения, как раньше. Тем не менее, они продолжают употреблять наркотик для того, чтобы избежать неприятных симптомов абстиненции ("ломки"). Таким образом употребление героина мотивируется сначала позитивными, а затем негативными подкреплениями. Симптомы зависимости от героина дают о себе знать после одной – двух недель употребления героина, морфина или синтетического опиата. Эти симптомы становятся более тяжелыми в случае продолжительного употребления больших доз. Первые симптомы проявляются через 8-12 часов после принятия последней дозы и включают в себя насморк, слезы, потливость, раздражительность и дрожь. С течением времени эти симптомы становятся более тяжелыми, появляются другие – расширение зрачков, анорексия, появляются опухоли. Эти симптомы продолжают усиливаться и достигают пика между 48 – 72 часами. В это время биение сердца учащается и поднимается кровяное давление, проявляются тяжелые симптомы: тошнота, понос, чихание, чрезмерная потливость и боль в костях. Кроме того, у наркомана могут начаться спазматические движения рук и ног. Другие странные симптомы, которые связаны с сексуальностью наркомана, – это непроизвольная эрекция и семяизвержение у мужчин и оргазм у женщин. Потеря жидкости и нежелание принятия пищи наркомана могут физически и эмоционально иссушить наркомана и часто бывают фатальными.
Довольно просто избавить наркомана от абстинентного синдрома и вернуть ему хорошее самочувствие с помощью подходящей дозы какоголибо опиата. Стационарная деинтоксикация заключается в лечении абстинентных синдромов низкими дозами синтетических опиатов, например, метадона. Доза метадона достаточна для того, чтобы уменьшить тяжесть абстинентного синдрома, но на большее она не способна. Постепенно в течении нескольких недель доза метадона уменьшается, до тех пор, пока наркоман полностью не излечится от физиологической зависимости. Если бы героин продолжали принимать исключительно для снятия симптомов абстиненции, то для лечения было бы достаточно деинтоксикации. Однако, после проведения деинтоксикационных процедур установленный уровень повторного возвращения к употреблению наркотика – 90% в течение двух лет после выписки из больницы. Большинство из этих рецидивов происходит в течении первых 6 месяцев. Таким образом, если наркоман возвращается в среду, где он или она стали наркоманами, весьма вероятно, что случится рецидив, несмотря на отсутствие физических симптомов абстиненции.
То, что привыкание к героину (и другим наркотикам) зависит не только от физической абстиненции, иллюстрируется героиновой эпидемией, которую удалось предотвратить. В начале 70-х, когда война во Вьетнаме подходила к концу, число наркоманов среди американских солдат превышало 21%. Эти солдаты в обязательном порядке прошли деинтоксикацию перед возвращением в США, но, поскольку частота рецидивов составляет 90%, то ожидалось, что большинство из них продолжит употребление героина по возвращении. Таким образом, в США ожидали всплеска героиновой эпидемии. Однако, последующие исследования показали, что рецидивов случилось очень мало (менее 15%). Это четко показало, что развитию зависимости в основном способствовали окружение и психосоциальные факторы, связанные с Вьетнамом. Возвратившись в США, ветераны вьетнамской войны обнаружили, что героин стал менее доступен. Это обстоятельство, а также изменение в образе жизни и в социальном окружении, смягчили давление, которое первоначально привело их к зависимости. Однако, радикальные изменения окружения (от Вьетнама к США) нельзя повторить в обычном лечении. В этом одна из причин трудности лечения героиновой зависимости, несмотря на наличие различных методов лечения. График 9-1 Похожие примеры употребления опиатов человеком и обезьянами в условиях постоянной доступности наркотика. Оба графика показывают количество наркотиков, принимаемых на протяжении определенного времени. Данные, касающиеся человека, получены на основе эксперимента, в котором доброволец с опытом употребления наркотиков употреблял их без ограничения. Данные, касающиеся животных, взяты из эксперимента, в котором обезьяны, желающие получить дозу героина нажимали на рычаг, чтобы получить внутривенную инъекцию героина.
.Употребление опиатов в Китае
Употребление опиатов долго было связано с Китаем. Как было замечено в Главе 1, несколько миллионов китайцев были наркоманами в середине XIX века во время Опиумных войн с Британией. Курение опиума в США приобрело популярность благодаря китайским рабочим, организовавшим опиумные притоны в китайских кварталах на Западе Америки. Хотя китайские власти всегда пытались ограничить употребление опиума, наиболее радикальные шаги были предприняты с 1949 года, когда к власти пришла коммунистическая партия. Драконовские меры включали публичные наказания распространителей наркотиков, публичные суды над которыми проводились на крупных стадионах. Наркоманы посылались в трудовые лагеря без суда на срок до тех лет. Однако в некоторых уголках Китая использование опиатов сохранилось. В провинции Кунмин, находящейся на перекрестке торговых путей из Бирмы, героин остается доступным и по-прежнему широко используется. Одна вещь изменилась с XIX века: вместо курения опиум, модно стало колоть героин.
