Медицинский риск и уголовная ответственность врачаМедицинский риск и уголовная ответственность врача Ответственность за нарушения прав граждан в сфере медицины Медицинский риск и уголовная ответственность врача Медицинский риск возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут применяться только после получения добровольного письменного согласия пациента. При получении согласия пациента на биомедицинское исследование ему должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах. Риск считается правомерным, если: · действия медицинского работника были направлены на сохранение жизни и здоровья человека; · отсутствовал альтернативный путь лечения, не связанный с риском причинения вреда пациенту; · предприняты достаточные меры, направленные на предотвращение или снижение возможного вреда, т. е. медицинский работник действовал на основе накопленного опыта, знаний и умений, выполнял нормативные предписания (приказы, инструкции и т.д.), использовал достижения современной медицинской науки и практики. Если медицинский работник нарушил любое из этих условий и тем самым причинил вред жизни или здоровью пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т.д.), он подлежит привлечению к уголовной ответственности за необоснованный риск. При соблюдении всех условий следует считать, что вред был причинен в результате правомерного риска и в действиях медицинского работника нет состава преступления. Ненаказуемо причинение вреда рискованными методами лечения, если такой вред наступает в результате недостаточного практического познания определенных закономерностей функционирования органов и тканей человека, воздействия лекарств, парадоксальной реакции организма и т.д. (при соблюдении трех условий правомерности риска). Согласно российскому уголовному законодательству медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в случаях: · причинения смерти по неосторожности, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей; · причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей; Примечание. Такие случаи принято называть неблагоприятными исходами лечения. Среди них выделяют врачебные ошибки (добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, выполнении операций и т.д.), несчастные случаи (исход врачебного вмешательства невозможно предвидеть и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств) и наказуемые упущения. Уголовная ответственность наступает только за наказуемые упущения. · принуждения (угрозы применения насилия, обещания, предложения денег, обмана под предлогом необходимости проведения медицинской операции и т.д.) к изъятию любых органов или тканей человека для трансплантации; · заражения ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей; · незаконного (т. е. произведенного лицом, не имеющим сертификата по акушерству и гинекологии) аборта; · неоказания помощи больному (при наличии последствий — смерти или существенного вреда здоровью), например, неявки врача на дом по вызову, отказа принять больного в больницу, отказа в оказании помощи пациенту, находящемуся в лечебном учреждении и т.п.; Примечание. Медицинские работники независимо от того, в какой системе здравоохранения они работают, по своему профессиональному долгу обязаны оказывать срочную медицинскую помощь в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались. · незаконного помещения в психиатрический стационар либо отказа выписать пациента после излечения (кроме случая помещения в психиатрический стационар заведомо здорового человека с его согласия с целью содействовать ему в уклонении от действительной военной службы); · нарушения неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения (распространения сведений, составляющих врачебную тайну, в виде сообщения третьим лицам в разговоре, оглашения в публичном выступлении, в магнитной или видеозаписях, обнародования этих сведений в печати и т.д.); Примечание. Нанесенный вред в этом случае может выражаться в виде недоверия со стороны других лиц, отказа в приеме на работу или увольнения с нее, срыва выгодной сделки, разлада в семье и т.д. · незаконной выдачи либо подделки рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ; Примечание. Рецепты имеют право выписывать только врачи и только при наличии соответствующих медицинских показаний. Рецепт должен быть написан рукой врача и снабжен его личной печатью, а также иметь штамп и круглую печать лечебного учреждения. · незаконного (без лицензии) занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека; · должностного преступления — получения взятки (в сумме, превышающей 5 минимальных размеров оплаты труда), служебного подлога (искажения сведений в истории болезни, амбулаторной карте, экспертном заключении, больничном листе) или халатности.
Факторы риска и здоровье Автор: GreatMedic В последние годы в медицинской науке сформировалось качественно новое научно-практическое направление – доказательная медицина и приобрели дальнейшее развитие общегигиенические методы, которые связаны с выявлением и оценкой влияния факторов риска на возникновение и прогрессирование отрицательных изменений в состоянии здоровья человека, как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. С целью сравнения разных вероятностей возникновения любого состояния человека (заболевание и др.) используется метод оценки риска. Он основывается на сравнении шанса возникновения события за определенный период времени при определенных условиях с шансом его возникновения за тот же интервал времени при других условиях. По мнению ряда отечественных и зарубежных ученых под фактором риска (риск-фактором, риском для здоровья) нужно понимать любой фактор, который повышает достоверность возникновения неблагоприятных последствий для здоровья. Известно, что человек ежедневно сталкивается с огромным количеством разного вида потенциальных факторов риска. Главной задачей общей гигиены является их выявление, оценка и научно обоснованная разработка наиболее эффективных мероприятий с целью частичного или полного устранения определенных факторов риска, для которых это возможно, и осуществление комплекса мероприятий по минимизации до безопасно приемлемого уровня тех факторов риска, которыми общество способно управлять. Классификации риска в системе здравоохранения. Два вида рисков – естественные и неестественные риски. По видам естественные риски делятся на эндогенные (возраст, пол и т.п.) и экзогенные риски (флора, фауна и т.п.). По локализации риски (опасности) делятся: связанные с литосферой, атмосферой, гидросферой или космосом. Соответственно официальному стандарту риски ухудшения состояния здоровья (опасности) делятся на: физические, химические, биологические и психофизиологические. По источникам возникновения они делятся на явления, объекты и процессы. По последствиям влияния риск-факторов на здоровье: утомление, заболевание, травма или смерть. При изучении здоровья человека (группы людей) с позиции риска (опасности) выделяют следующие виды риска: индивидуальный, социальный, относительный и привнесенный, кумулятивный и дополнительный. При оценке ухудшения состояния здоровья человека выделяют следующие виды риска: относительный, атрибутивный, атрибутивный популяционный и популяционная фракция атрибутивного риска.
Оценка риска в профилактической медицине – это многоступенчатый процесс, нацеленный на выявление или прогноз вероятности неблагоприятного для здоровья результата влияния на человека вредных веществ, которые загрязняют среду помещения или производственную среду. Она опирается на разнообразную информацию об уровне этого загрязнения, токсичных свойствах вещества, его миграции и преобразованию в среде, пути влияния на человека, особенности человеческой популяции, которая испытывает влияние.
\
ГлавВрач 3/2011 Развитие медицины и научнотехнический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести патологических процессов, связанных с деятельностью системы здравоохранения. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики, лечения заболеваний. Арсенал методов лечения становится все более «агрессивным» по отношению к больному. Кроме того, научнотехнический прогресс в медицине постоянно повышает роль человеческого фактора в реализации возможных негативных последствий (риска) медицинских воздействий. В современных условиях основополагающий принцип врачевания «не навреди» все чаще вступает в противоречие с тревожными сигналами о неблагоприятных исходах лечения, случаями оказания ненадлежащей медицинской помощи, ухудшением здоровья и инвалидизацией пациентов в результате контакта с системой здравоохранения. Для России проблема обеспечения безопасности пациентов более чем актуальна. На I Национальном Конгрессе терапевтов в Москве прозвучала информация: каждый третий диагноз, который ставится российскими врачами своим пациентам, впоследствии признается ошибочным. По данным специальных исследований выявлено, что врачебные ошибки в 80–85 % случаев являются причиной осложнений заболеваний, зачастую приводящих к тяжелому клиническому, а иногда летальному исходу. Существенное значение рискменеджмент в здравоохранении имеет в системе управления качеством медицинской помощи, и в первую очередь — в предупреждении и сокращении медицинских дефектов и врачебных ошибок. Прогнозирование, диагностика, профилактика риска врачебных ошибок должны стать приоритетом в управлении качеством медицинской помощи и обеспечении безопасности пациентов. В конце ХХ в. в развитых странах возникло новое научнопрактическое направление — рискменеджмент различных сфер человеческой деятельности. Влияние случайных событий (рисков), наносящих физический, моральный и экономический ущерб здоровью пациентов исследует новое для системы охраны и восстановления здоровья населения направления — рискменеджмент в здравоохранении. В общем плане риск — это событие или группа родственных случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском. Случайность, или непредсказуемость наступления события означает невозможность точно определить время и место его возникновения. Объект — это физический или материальный предмет (явление), а также имущественный интерес. В качестве физического объекта выступает человек (в нашем случае — пациент), материального — какоелибо имущество, имущественного интереса — нематериальное свойство объекта, например, прибыль. Риски в здравоохранении и проблемы безопасности пациента в медицинской практике Кучеренко В.З., заместитель директора по научной работе НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Первого Московского государственного медицинского института им. И.М. Сеченова, Сучков А.В., зам. директора по экономическим вопросам Университета общественного здоровья, экономики, управления и права* ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯ ГлавВрач 3/2011 Ущерб — ухудшение или потеря свойства объекта. Так, если объектом выступает человек, то ущерб может выражаться в виде ухудшения его здоровья или возникновения смерти. Основными задачами организации лечебнопрофилактической помощи населению являются: спасение и продление жизни человека, уменьшение или ликвидация объективных проявлений заболеваний, сокращение периода обострения, продление ремиссии, уменьшение страданий, связанных с болезнью, повышение качества жизни пациентов и т. д. Для реализации перечисленных задач существует комплекс профилактических, диагностических, лечебных и медикореабилитационных мер, конечной целью которых является достижение определенного клинического эффекта. Это позитивная сторона лечебнодиагностического процесса на амбулаторнополиклиническом и стационарном этапах его организации, выражаемая долей больных с положительным исходом и долей пациентов, удовлетворенных оказанной им медицинской помощью. При этом в здравоохранении существуют многочисленные медицинские, организационные, управленческие, психоэмоциональные (психогенные), экономические и другие риски, реализация которых может привести к отрицательным последствиям медицинских и других вмешательств в виде осложнений разной степени тяжести и в конечном итоге — к несоответствию лечебнодиагностического процесса ожиданиям больного. Управление рисками (рискменеджмент) — это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т. д. Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебнодиагностического процесса и тем самым — обеспечение медицинской безопасности пациента. Главными инструментами рискменеджмента в здравоохранении являются модули структурных стандартов качества медицинской помощи, протоколы ведения больных, а также модели конечных результатов труда. Проводимые на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова исследования по управлению рисками в здравоохранении позволяют предложить следующую классификацию. 1. Социальнополитические риски: изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению; внесение изменений в систему финансирования здравоохранения; развитие новых экономических отношений и методов управления здравоохранением; введение и реорганизация системы медицинского страхования (ОМС, ДМС, смешанное медицинское страхование); приватизация или национализация субъектов здравоохранения; инновационные процессы в совершенствовании нормативноправовой базы здравоохранения (новые организационноправовые формы деятельности медицинских организаций, предпринимательство в здравоохранении, защита прав пациентов, страхование профессиональной медицинской деятельности и др.); внесение изменений в арбитражное право; другие. 2. Риски, связанные с управлением: отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления и экономики здравоохранения, медицинского права; некомпетентность руководителей в области менеджмента, экономики и законодательства в здравоохранении; низкий профессиональный уровень определенной части персонала; научно не обоснованный выбор стратегии реформирования отрасли; пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности; другие. 3. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданскоправовой ответственностью: диагностические; лечебные; медикаментозные (фармакотерапевтические); профилактические; инфекционные; психогенные (психоэмоциональные); другие. 4. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников со стороны: больных с особо опасными инфекциями; больных вирусными гепатитами В и С, ВИЧинфекцией, сифилисом и другими венерическими заболеваниями; больных туберкулезом; ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯ ГлавВрач 3/2011 психических больных; наркоманов; преступников, посягающих на медицинский персонал с целью получения наркотических средств; другие. 5. Прочие риски: техногенные (техникоэксплуатационные); пожароопасные; взрывоопасные (хранение и эксплуатация кислорода); террористические; другие. Управление риском — многоступенчатый процесс, который имеет своей целью уменьшить и компенсировать ущерб для объекта при наступлении неблагоприятных событий (в медицине — ошибок, дефектов, осложнений лечебнодиагностического процесса). Важно понимать, что минимизация ущерба и снижение риска — это не одно и то же. Например, страхование, которое обеспечивает компенсацию ущерба, никак не снижает вероятность проявления риска. В здравоохранении классическим примером актуальности внедрения системы управления рисками (рискменеджмента) является ситуация со страхованием профессиональной медицинской деятельности, страхованием рисков угрозы заболеваний медицинских работников гепатитами В и С, туберкулезом, сифилисом, ВИЧинфекцией и др. при работе с соответствующими группами больных. Опишем основные этапы классического процесса управления риском. Анализ риска — начальный этап, имеющий целью получение необходимой информации о структуре, свойствах объекта и прогнозируемых рисках. Собранной информации должно быть достаточно для того, чтобы принимать адекватные решения на последующих этапах. Анализ состоит из выявления рисков и их оценки. При выявлении рисков (качественная составляющая анализа) определяются все риски, присущие исследуемой системе. Оценка — это количественное описание рисков (количественная составляющая), в ходе которого определяются такие их характеристики, как вероятность и размер возможного ущерба. Следующие этапы — выбор метода воздействия на риски, принятие решения и, наконец, воздействие на риск с целью минимизации возможного ущерба в будущем. Среди способов воздействия на риск можно выделить три основные группы: снижение риска (уменьшение либо размера возможного ущерба, либо вероятности наступления неблагоприятных событий. Чаще всего оно достигается при помощи осуществления предупредительных организационнотехнических мероприятий, под которыми понимаются различные способы усиления системы безопасности (обучение персонала, установка систем оповещения и т. д.); сохранение риска, что не всегда означает отказ от любых действий. Организация может создать резервный фонд, фонды самострахования или фонды риска, из которых будет производиться компенсация убытков при наступлении неблагоприятных ситуаций. Такой метод управления рисками называется самострахованием; передача риска (передача ответственности за него третьим лицам при сохранении существующего уровня риска — страхование, финансовые гарантии, поручительства). И, наконец, заключительный этап управления риском — контроль за выполнением принятого решения и со временем, при необходимости, корректировка результатов. Новизна и актуальность проблемы управления рисками определила необходимость подготовки не только специалистов в области анализа риска, управления риском и безопасностью, но и подготовку руководящих кадров по важнейшим вопросам теории и практики управления рисками, что чрезвычайно актуально для системы отечественного здравоохранения на этапе его реформирования. Особую значимость рискменеджмент в здравоохранении имеет в системе управления качеством медицинской помощи и в первую очередь в предупреждении и сокращении медицинских дефектов и врачебных ошибок. Риски возникновения ошибок в диагностике и лечении весьма вероятны, поскольку существует большое многообразие профессиональных и моральноэтических особенностей клинической деятельности врачей, а также имеет место крайняя сложность, ограниченность условий и возможностей при оказании медицинской помощи даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям, высоком уровне квалификации. Вопрос заключается в тяжести последствий для пациента от допущенных ошибок, возможностях контролирующих технологий активно их предупреждать. На проходившей весной 2002 г. в Монреале конференции ВОЗ по борьбе с вредоносными ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯ ГлавВрач 3/2011 факторами и предотвращению нанесения вреда была принята декларация, провозглашавшая право человека на безопасность. В ней подчеркнута важность реализации этого права для достижения здоровья, мира, справедливости и благополучия. При этом Монреальская декларация определяет безопасность как «состояние, при котором риски и условия, ведущие к физическому, психологическому или материальному ущербу, находятся под контролем в целях охраны здоровья и благополучия индивидуумов и общины ». Безопасность пациентов во время лечения не является специфической проблемой, относящейся только к определенной области медицины. Национальный фонд безопасности пациентов США трактует понятие «безопасность пациентов» как предотвращение неблагоприятных исходов или повреждений во время процесса лечения или уменьшение ущерба в случае их наступления. В таком случае безопасность пациентов — это максимально возможное соответствие исходов лечения ожиданиям врача и пациента при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики. Безопасность можно рассматривать как ситуацию, при которой ожидаемая польза для здоровья при медицинском вмешательстве превышает предполагаемый риск (по значимым клиническим параметрам). Проблема обеспечения безопасности пациентов более чем актуальна для России. В декабре 2005 г. в Москве ВОЗ и Минздравсоцразвития России провели День Альянса за безопасность пациентов, что дало возможность руководителям отрасли здравоохранения России и странамучастницам Европейского регионального бюро ВОЗ проанализировать российскую проблему безопасности в здравоохранении и обсудить пути ее решения на глобальном, федеральном и региональном уровнях. В соответствии с предложенной Классификацией рисков в здравоохранении проведем анализ проблем безопасности пациентов в наиболее жизненных ситуациях медицинской практики. Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом. Наибольшие опасности таятся в ошибках диагностики. Диагностические риски. Существует множество классификаций ошибок диагностики. При этом их суть сводится к подразделению ошибок на субъективные и объективные. В целом к объективным причинам врачебных ошибок представляется возможным отнести несовершенство медицины, отсутствие необходимых условий, меняющиеся установки в науке и т. д. Субъективными причинами ошибочной тактики врача являются: недостаточная квалификация, незнание общепринятых в отрасли диагностических истин независимо от стажа работы, уровень общей культуры и психологические особенности личности и характера и др. К сожалению, как показывает практика, роль субъективных факторов в обеспечении безопасности пациентов более чем значительна. На их долю в диагностике приходится до 60–70 % всех врачебных ошибок. Чаще всего ошибки совершаются на первом этапе постановки диагноза вследствие: неспособности врача распознать ведущую жалобу и истинную цель обращения пациента за медицинской помощью; неумения определить причины выявленных симптомов и жалоб, критически оценить полученные от пациента сведения, выявить основные из них; недооценки информации о пациенте со стороны его родственников и знакомых. На этапе постановки предварительного диагноза наиболее часто ошибки совершаются по причинам: неполной и нетипичной клинической картины; встречи со случаями казуистики; сокрытия пациентом наличия у него той или иной симптоматики. Третьим этапом диагностики является дифференциальный диагноз, где врачебные ошибки могут возникнуть по следующим причинам: наличия симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания; наличия атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний или проявлений симптомов нескольких заболеваний. Ошибки, допущенные врачом при постановке предварительного диагноза, значительно затрудняют постановку правильного клинического диагноза, усиливая тем самым заблуждение врача. Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования. МоЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯ ГлавВрач 3/2011 лодые врачи часто ошибаются изза отсутствия опыта, более опытные — изза его переоценки и снижения квалификации. Риском многих ошибок в диагностике является оценка данных лабораторноинструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующее заключение. Недочеты в использовании лабораторноинструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментальноаппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т. п.), то ненужные чаще всего связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования служат, как правило, предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и игнорируются. Кроме того, научнотехнический прогресс в медицине и внедрение в клиническую практику целого ряда современных, в том числе инвазивных, методов сделали больных более уязвимыми в отношении возможных осложнений вследствие различных врачебных инструментальных манипуляций. С учетом перечисленных обстоятельств особое значение приобретает выбор оптимального, т. е. целенаправленного и селективного, диагностического исследования с учетом особенностей конкретной ситуации, специфичности и чувствительности метода, его потенциальной опасности, доступности, экономичности т. д. Лечебные риски. Среди опытных врачей зачастую бытует мнение, что если диагноз сформулирован правильно, то последующее лечение больного является в основном лишь соблюдением общепринятых методик и технологий. Представляется, что это глубоко ошибочное мнение, поскольку выбор технологий лечения, определение тактики лечения является сложным и динамичным процессом. Ошибки в лечении чаще совершаются молодыми врачами, что связано с недостаточной подготовкой в части системного подхода в процессе выбора технологий, логическому переходу в процессе лечения от одного состояния тяжести заболевания к другому. Основными рисками ошибок в процессе лечения являются: недостаточный уровень знаний в области клинического прогнозирования; неумение провести анализ и оценить эффективность разных технологий лечения; недооценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения; неправильный выбор тактики лечения; неумение провести анализ промежуточных и конечных результатов лечения. Лечебные риски включают весьма широкий перечень возможных осложнений при большой группе медицинских вмешательств. Наиболее актуальными из них являются риски: хирургические, анестезиологические, фармакотерапевтические (медикаментозные), риски, связанные с переливанием крови и др. Осложнения хирургических вмешательств и других физических воздействий на организм встречаются значительно реже по сравнению с диагностическими рисками. Они изначально являются более очевидными для оценки существующей опасности и возможных негативных исходов, что определяет у оперирующих хирургов осторожность и весьма высокий уровень ответственности. Наиболее тяжелые осложнения в хирургической практике имеют место при неоправданно широких операциях, случайных повреждениях органов. Чреваты тяжелыми осложнениями вмешательства, связанные с анальгезией и наркозом, реанимационными пособиями. Один укол нестерильной иглой шприца, ранее использованной для инъекции инфицированному пациенту, сопряжен с риском передачи гепатитов В, С и ВИЧинфекции. Особую группу риска составляют пациенты, которым проводятся гемотрансфузии. Медикаментозные (фармакотерапевтические) риски в большей или меньшей степени присутствуют практически в каждом случае назначения лекарственной терапии. Согласно определению ВОЗ побочное действие лекарственных средств — это вредные, нежелательные эффекты, которые возникают при использовании доз лекарственных средств, рекомендованных для профилактики и лечения заболеваний, а ряд современных высокоэффективных препаратов у отдельных больных способны вызвать скрытые или явные повреждения организма. Выделяют четыре типа побочных эффектов лекарств: 1) тип А (80 % случаев) — предсказуемые реакции, связанные с фармакологической активностью лекарственных средств, могут наблюдаться у любого пациента — например, токсичЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯ ГлавВрач 3/2011 ность, связанная с передозировкой препарата (гепатоксичность высоких доз парацетамола); 2) тип В — нечастые, непредсказуемые реакции, встречающиеся только у чувствительных людей (лекарственная непереносимость, гиперчувствительность); 3) тип С — реакции, связанные с длительной терапией (лекарственная зависимость: физическая или психическая); 4) тип D — канцерогенные, мутагенные и тератогенные эффекты лекарственных средств. Проблема лекарственной безопасности усугубляется многочисленными факторами риска развития медикаментозных осложнений, среди которых наиболее значимыми являются рост потребления лекарств на фоне широкого распространения самолечения, необходимость назначения большого числа медикаментов в силу полиморбидности, длительное применение препаратов при хроническом течении ряда заболеваний, нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств на фоне органных изменений и при взаимодействии с другими препаратами, возрастные и половые особенности пациентов, недостаточное выполнение предписанного больному режима медикаментозной терапии. Профилактические риски. Следует признать, что абсолютно безопасных вакцин нет, в связи с этим вакцинопрофилактика является одним из медицинских рисков. Введение в организм человека вакцины — это настоящее медицинское вмешательство или медицинский риск, который помимо выработки специфического иммунитета порой сопровождается различными отрицательными реакциями организма. Следует отметить, что, с точки зрения сохранения равновесия в организме, вакцин, не вызывающих побочных реакций, практически не существует. Инфекционные риски предполагают возникновение инфекции у пациентов, госпитализированных в лечебнопрофилактическое учреждение по поводу любого соматического заболевания. Такие инфекции называют нозокомиальными или внутрибольничными инфекциями. Внутрибольничные инфекции (далее — ВБИ) определяются как инфекции, развивающиеся у пациента стационара или любого другого медицинского учреждения и не присутствовавшие в проявленной или инкубационной форме на момент госпитализации. К ним относятся также инфекции, приобретенные в стационаре, но проявившиеся только после выписки. Причинами вспышек ВБИ являются: грубые нарушения санитарнопротивоэпидемического режима, перебои с подачей горячей и холодной воды, проведение ремонтных работ без закрытия стационарных отделений, несвоевременность изоляции заболевших и проведения противоэпидемических мероприятий, лечение пострадавших без консультации врачаинфекциониста, а также в низком качестве текущей дезинфекции, предстерилизационной очистки, некачественной стерилизации медицинского инструментария и изделий медицинского назначения, а также использование нестерильного инструментария. Более 80 % случаев инфицирования в здравоохранении приходится на четыре типа инфекций, связанных с конкретными и хорошо известными факторами риска: хирургические инфекции (неадекватная профилактика антибиотиками, недостатки в подготовке кожи операционного поля, плохая асептическая обработка хирургического инструментария, др.); урологические инфекции (катетеризация мочевыводящих путей, инвазивные урологические процедуры, др.); инфекции крови (катетеризация сосудов, нейтропения, иммунодефицит, новые инвазивные технологии, критические состояния, и др.); легочные инфекции (принудительная вентиляция легких, аспирация, длительная госпитализация, недостаточное питание, преклонный возраст, интубация, и др). Не всегда грамотно продуманные стратегия и
|
