Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині

Перев'язка маткових труб може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством.

Техніка стерилізації по Померою.

· - захоплюється найменш васкуляризирована середня частина фаллопієвої труби затискачем Бебкока або Алліса;

· - на основу виділеної петлі накладається судинний затискач, який замінюється на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується;

· - проводиться резекція виділеної петлі вище місця перев’язки лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводяться маніпуляції з другої сторони.

Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:- при поєднанні вузького тазу І – ІІ ст. та великої маси плоду (3800 і більше);- при лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;- при поперечному, косому положенні плода;- при вузькому тазі ІІІ-ІV ст.;- при блокуванні пологових шляхів пухлинами;- при рубцевих змінах шийки матки, піхви.

У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь оперативного розродження.

При ознаках загрожуючого розриву матки:- припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), вагітна транспортується в операційну; - пологи завершуються оперативним шляхом: 1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином; 2) при гістопатичному розриві найчастіше теж кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) передлеглої частини плода у площину вузької частини тазу або виходу з тазу можливе розродження через природні пологові шляхи. Особливості кесарського розтину: обов’язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок.

Лікування розриву матки, що відбувся:- роділля негайно транспортується в операційну; якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;- термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;- здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;- забезпечується інфузійно-трансфузійна терапія, адекватна розміру крововтрати, та корекція порушень гемокоагуляції.

Оперативне втручання проводиться в наступному об’ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об’єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.

Показання до органозберігаючої операції: - неповний розрив матки;- невеликий повний розрив;- лінійний розрив з чіткими краями;- відсутність ознак інфекції;- невеликий безводний проміжок;- збережена скоротлива спроможність матки.

Показання до надпіхвової ампутації матки:- свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.

Покзання до екстирпації матки:- розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями;- травма судинного пучка;- неможливість визначення нижнього кута рани;- розрив шийки матки з переходом на тіло.

Показання до екстирпації матки з матковими трубами:- попередні показання при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);- прояви хоріоамніоніту, ендометриту;- наявність хронічної інфекції.

У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів. При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур вводиться 200 мл підфарбленого розчину з метою визначення надходження його у рану, контролюється кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі - 200 мл).

При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно вводиться метиленовий синій та простежується його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії. При масивній крововтраті виконується перев’язка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев’язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об’єму операції.

За умови відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев’язку внутрішніх клубових артерій, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.

Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток:- при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування;- у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Ведення післяопераційного периода. Відразу після операції на низ живота кладуть міхур з льодом та груз, призначають знеболюючі засоби. Через 6—10 годин хвора повинна активно повертатися в постелі, при відсутності протипоказань через добу хвору варто піднімати. При наявності потенційної чи клінічно вираженої інфекції антибіотики призначаються під час чи відразу після операції.

Під час операції КР крововтрата складає в середньому 600-800 мл, тому в післяопераційному періоді потрібно проведення інфузійної терапії, спрямованої на корекцію гіповолемії, ацидозу, порушень центральної і периферичний гемодинаміки, електролітного балансу (неогемодез, полідез, реополіглюкін, рефортан, реосорбілакт, електролітні розчини, білкові препарати). При недостатній інволюції матки призначаються засоби, що скорочують матку, у деяких випадках — лаваж матки, фізіотерапія. У перші години післяопераційного періоду потрібно особливо ретельне спостереження за тонусом матки і крововтратою. Важливо стежити за своєчасним спорожненням сечового міхура. Для профілактики парезу кишківника призначається підшкірне введення 0,5—1 % розчину прозеріна, до кінця 2-х доби — клізма з гіпертонічним розчином натрію хлориду. При відсутності протипоказань годівлю грудьми можна дозволити через 2—3 год. після операції. При неускладненому протіканні післяопераційного періоду шви знімають на 6-7 добу, породілля виписується на 10—12-й день після операції.

Пологи через природні родові шляхи у жінок з рубцем на матці після кесарева розтину (ПРМ). Частота успішні пологи через природні родові шляхи у жінок з рубцем на матці, за даними літератури, варіюють від 50 до 80%. Багато в чому ці цифри залежать від знань, досвіду й переваг медичного персоналу та пацієнток. Багато жінок, прооперовані під час попередніх пологів, народжують безпечно і без затруднень. Частота розходження рубця, не супроводжувана ускладненнями матері та плоду, не перевищує 0,5%. Розриви матки з небезпечною для життя кровотечею та ускладненнями для плода, не перевищує 0,1%. Необхідність гістеректомії рідка. Загалом, частота ускладнень ПРМ для плода не перевищує частоту при пологах з неускладненою вагітністю. Від успішних ПРМ частота післяпологових ускладнень і захворювань менше, у порівнянні з оперативним родорозрішенням, коротше час перебування в лікарні. Вартість успішних ПРМ значно нижче в порівнянні із плановим повторним оперативним родорозрішенням. Ефективність і безпека ПРМ така, що деякі автори вважають, що протипоказання для ПРМ, практично відсутні.

Протипокази. Абсолютні:Попередній корпоральний кесарів розтин або розріз у вигляді переверненої букви Т. Попередня гістеротомія. Попередня консервативна міомектомія з входженням у порожнину матки. Попередній розрив матки. Передлежання плаценти, поперечне положення плода або будь-яке інше протипоказання для пологів через природні родові шляхи.

Відносні:Більш ніж 1 рубець на матці. Макросомія (передбачувана вага плода > 4500 г). Невідомий тип розрізу на матці (у випадках, де більша ймовірність вертикального). Тазове передлежання плода. Багатоплідна вагітність.

Ведення під час вагітності:Лікарі відділення повинні пропонувати пацієнткам пологи через природні родові шляхи після кесарева розтину. Пацієнтка повинна одержати вичерпну інформацію з ПРМ (можливий ризик і переваги), що допоможе їй прийняти усвідомлене рішення. Повинна бути письмово оформлена інформована згода пацієнтки. Дородова консультація завідувачів родовим блоком й обов'язкова в терміні 35-36 тижнів. Лікар жіночої консультації, що спостерігає за вагітною зобов'язаний підготувати документи (довідки, виписки) про попередній кесарів розтин або інше втручання на матці, які повинні містити інформацію про показання до операції, типи розрізу на матці, перебіг післяопераційного періоду.

Ведення під час пологів:Породілля повинна спостерігатися в родовому блоці з початку родової діяльності. Обов'язкове ведення партограми. Пологи ведуться по протоколу нормальних пологів (крім того, що аускультація серцебиття плода здійснюється кожні 10 хв. Періодична КТГ(щогодини до 15-20 хв. обов'язкова. Під час індукції пологів або пологопідсилення необхідна тривала КТГ.

II період пологів. Обов'язкова функціональна оцінка таза в родах щоб уникнути формування клінічно вузького тазу - фактора ризику розриву матки по рубцю в родах. Піхвові родорозрішуючі операції (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода) проводять по звичайних акушерських показаннях.

III період пологів. Послідовый період ведеться активно. Ручне обстеження порожнини матки - за звичайними показниками.

Післяродовий період. Активне спостереження в ранньому післяпологовому періоді (вимір пульсу, АТ, контроль виділень). УЗД за показаннями.

Ознаки загрозливого розриву матки та розриву, що почався: Зупинка родової діяльності. Гострі болі в животі. Напруженість у надлобковій ділянці. Дистрес плода.

Принципи оперативного лікування при розриві матки: максимально консервативна тактика - органозберігаючий об'єм (можливе ушивання розриву).

Особливі випадки: Заходи при дородовому вилитті навколоплідних вод: профілактика СДР плода при вагітності до 34 тижнів (загальна доза дексаметазона 24 мг в/в за 24 години до передбачуваних пологів). Профілактика інфекційних ускладнень через 12 годин безводного проміжку. Очікування початку спонтанної родової діяльності протягом 48-72 годин, при відсутності родової діяльності - підготовка шийки матки простагландинами (інтравагінально препіділ - гель,простенон - гель). З появою ознак інфікування - індуковані пологи, кесарів розтин за акушерськими показами.

Індукція пологів. Індукція пологів (амніотомія +оксітоцин) повинна призначатися після ретельного обговорення акушерської ситуації та обліку всіх акушерських факторів. Простагландини - не використовуються. Пологопідсилення з рубцем на матці після КР не протипоказано. Пологопідсилення показано при зупинці пологів в активну фазу (після розкриття шийки матки більше 3-4 см у першу фазу й у другу стадію). Прогрес пологів оцінюється по партограмі. Полого підсилення проводиться оксітоцином по протоколу. Знеболення проводиться відповідно до протоколів (переважніше перидуральна анестезія).

Багатоплідна вагітність і тазове передлежання не є протипоказами для ПРМ. У літературі немає даних про ріст материнської та неонатальної захворюваності при багатоплідній вагітності в порівнянні з родами одним плодом. Тазове предлежание саме по собі є, у цей час, дискусійним питанням про доцільність і безпеку пологів через природні родові шляхи при доношеній вагітності

Індукція пологів оксітоцином підвищує ризик розриву по рубцю в порівнянні зі спонтанними ПРМ. Однак індукція пологів не протипоказана. У літературі описані 3000 випадків застосування оксітоцина в родах у пацієнток з рубцем після попереднього кесарева розтину. Ризик розриву по рубцю в порівнянні зі спонтанними родами при наявності рубця підвищується, але незначно (1,8% - розходження, менш 0,5% - розрив).

Безпека використання простагландинів для індукції пологів вивчена мало. Їхнє застосування може бути пов'язане з надмірно сильними скороченнями матки. Доступні дані по застосуванню простагландинів у пологах малочислені.