Тема: Нейропсихологическая диагностика, клинико - психологическая характеристика и коррекция эфферентной (кинетической) моторной афазии.

План рассмотрения темы:

1. Локализация очага поражения при эфферентной моторной афазии, центральный дефект.

2. Клинико-психологическая характеристика нарушений при эфферентной моторной афазии (ЭМА) в зависимости от степени выраженности дефекта, варианты ЭМА по Лурия А.Р.

3. 1 стадия восстановительного обучения при ЭМА: цель, задачи, методы.

4. 2 и 3 стадии восстановительного обучения при ЭМА: цель, задачи, методы.

5. 4 стадия восстановительного обучения при ЭМА: цель, задачи, методы.

Актуальность темы:

Во все времена развития учения об афазии и в настоящее время остро стоял вопрос о возможностях и путях восстановления нарушенной речи при афазии. В разные времена этот вопрос решался исследователями по-разному. Долгое время считалось, что нарушенная ВПФ, в том числе и речь, не восстанавливается, а человек с нарушенной речью навсегда остается инвалидом. Неправильно было бы считать это решение чисто историческим – и в настоящее время в некоторых зарубежных странах и исследователи, и практики-врачи считают невозможным восстановление ВПФ, нарушенных органическим поражением головного мозга.

В нашей стране новый подход к генезису, структуре и развитию ВПФ, их взаимодействию с мозгом дал основания исследователям по-иному решить этот вопрос. Психология и нейропсихология экспериментальным и практическим путем доказали, что ВПФ, в том числе и речь при афазии, восстанавливается. Это было доказано в практической работе с больными методом восстановительного обучения. Этот путь восстановления принципиально отличается и от путей, представленных учеными в классический период развития учения об афазии, и от путей современных зарубежных авторов.

Моторная афазия не представляет собой однородную группу речевых рас­стройств, в ее основе лежат совершенно различ­ные нейрофизиологические, психофизиологические и психологические механизмы, и локализация пора­жений мозга, при которых возникают моторные афа­зии, расположена в различных речевых зонах.

Современная физиология рассматривает двига­тельные процессы не только как эффекторные акты, по предположению П. Брока и его современников. Фундаментальные исследования Л.А. Орбели, П.К. Ано­хина, Н.А. Бернштейна показали, что организация дви­гательного акта содержит афферентное (настраи­вающее) и эфферентное (реализующее) звено, причем каждое из них имеет свою особую функцию в органи­зации движений. Экспрессивная речь, представляю­щая собой сложный двигательный акт, включает в свой состав (на уровне ее моторной организации) систему афферентных синтезов, создающих нужные матери­альные схемы артикуляций, и систему эфферентных аппаратов, реализующих речь и позволяющих превра­тить ее в плавно протекающий кинетический процесс. Этот процесс и нарушается при поражении передних отделов моторно-речевой зоны — зоны Брока (44-е поле). Главный дефект проявляется в утере возможно­сти быстро и плавно переключаться с одного звена артикулируемой речи к последующему; патологичес­кая инертность, возникающая в этих случаях в рече­вых зонах двигательной коры, может привести здесь к тому, что больной, хорошо произносящий отдельный звук, не может перейти к последующему и вместо это­го либо продолжает артикулировать прежний звук, либо дает контаминацию (сплав) предшествующего звука с нужным. В результате таких дефектов наруша­ются динамические схемы произносимого слова и воз­никает эфферентная (или кинетическая) моторная афазия.

Блок необходимой информации:

1. Вспомним, что очаг поражения при ЭМА располагается в заднелобных отделах (44-ое поле по Бродману) на уровне вторичных полей двигательного анализатора. Именно в этой зоне происходит перешифровка внутреннего высказывания в последовательную систему движений артикуляционного аппарата (артикуляторных поз) или кинетические мелодии, что обеспечивает плавное развертывание и протекание внешней речи. Естественно, что при поражении 44-го поля этот процесс нарушается и, поэтому, основным дефектом при ЭМА является потеря возможности быстро переключаться с одного звена артикулируемой речи (звука, слова, предложения) к другому. Такое явление называется обычно инертностью речевых процессов.

Сохранные речевые звенья: а) артикуляция отдельных звуков; б) непроизвольная автоматизированная речь.

Нарушенные звенья: а) спонтанная речь; б) диалогическая речь (трудности включения в разговорную речь).

Моторная афазия, которую всегда определяли лишь как нарушение способности артикулировать зву­ки и слова при сохранности элементарных движений оральной сферы и описывали как единую форму, в настоящее время рассматривается по-новому.

Двигательная организация речи не исчерпывается нахождением нужных артикуляторных движений и их дифференцированной иннервацией. Экспрессивная уст­ная речь предполагает также наличие и кинетической цепи артикуляторных движений, предусматривающей: 1) постоянное торможение предыдущих движений и переключение на последующие; серийную организацию фонетической структуры слова (определенную серию звуков и их опреде­ленную последовательность, которая несет значе­ние): Монголия — магнолия, половник — поклон­ник — полковник, горб — гроб, кот — ток и др.; 2) серийная организация, кинетика речи, может вы­полнять коммуникативную функцию только при правильном ударении серий звуков: замок — за­мок, мука — мука и др.

Реализация кинетической программы речи — не­обходимое звено ее сенсомоторного уровня организа­ции, обеспечивающее последовательное и своевремен­ное переключение с одного артикуляторного движения на другое. Выпадение этого звена ведет к дезинтегра­ции всей структуры речи и формированию ее дефекта, который получил название эфферентной моторной афазии (или кинетической). Эта форма афазии возни­кает при поражении 44-го поля (зона Брока) — задняя часть третьей лобной извилины — и проявляется в грубом нарушении устной экспрессивной речи Больной не может говорить из-за дефектов плавного переключения с одной артикуляции на другую.

Нарушение кинетической стороны речи и свое­временной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта (при произнесении звука, сло­ва, предложения) и является центральным механизмом нарушения речи при эфферентной моторной афазии.

Таким образом, центральным механизмом афа­зии является патологическая инертность раз возник­ших стереотипов, появляющихся из-за нарушения смены иннервации; обеспечивающих своевременное переключение с одной серии артикуляторных дви­жений на другую, что и является центральным де­фектом в синдроме этой афазии.

В клинической картине этот дефект проявляется в персеверациях, которые затрудняют или делают совсем невозможной устную речь. Произнесение отдельных звуков в этом случае сохранно, устная речь нарушается лишь при переходе к серийному произнесению звуков, слов. Из-за грубых персевераций становится невозмож­ным конструирование и произнесение предложений. Например, фраза «Мой старший сын — студент ин­ститута» произносится больным следующим образом: «Сын... мой... мои... теперь... видите ли... ви... ви... как это... сын... старосторен... ста... стуженит...». Больные с этой формой афазии могут произносить отдельные звуки (иногда слова или целые короткие предложения, в зави­симости от степени тяжести афазии), но все трудности начинаются, как только нужно перейти к произнесению серии звуков (слов, предложений). Трудности торможе­ния предыдущих речевых актов и переключения на пос­ледующие приводят к персеверациям, которые увели­чиваются с увеличением упорных попыток больного произнести слог (слово, предложение и т. п.). Однако то же самое слово (предложение) больной нередко может произнести в ситуации произвольной, осознанной речи, увеличивая паузы при произнесении слова.

Дефекты переключений, персеверации идут на фоне нарушения просодики речи, т. е. нарушения уда­рения, ритмико-мелодической структуры, интонации. У этой группы больных нередко плохо модулирован го­лос, слоги становятся равноударными из-за скандированности речи, речь бедно интонирована. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами, несентенцио-нальными выражениями, продуктивность речи резко снижена. При грубейшем нарушении устной речи она замещается речевыми эмболами, эхолалиями.

2. Степени выраженности эфферентной (кинетической) моторной афазии