На добровольное страхование воздушного судна

Раздел1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ

Страхователь __________________________________________________

Наименование /Ф.И.О.

Юридический адрес ____________________________________________

Место фактического осуществления деятельности __________________

______________________________________________________________

Телефон _______________________ Факс __________________________

Банковские реквизиты __________________________________________

______________________________________________________________

Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ СТРАХОВАНИЯ:

 

Наработка СНЭ/ППР

Тип воздушного судна (ВС) ______________

Бортовой номер ВС ______________

Заводской номер ВС ______________ ________________

Год выпуска ВС ______________

Ресурс планера ______________ ________________

Кол-во ремонтов/дата послед. ______________

Кол-во посадок назн./выпол. ______________ ________________

Тип двигателей ______________

Ресурс назначенный/межрем. ______________

Заводской номер двигателей N1 ____________ ________________

N2 ____________ ________________

N3 ____________ ________________

N4 ____________ ________________

Свидетельство о государственной регистрации N________ от "___"_________ 200__ г.

Удостоверение о годности ВС к полетам N _____от "__" ______ 200__ г. действует до "__" ______200___г.

Планируемое среднее кол-во посадок в м-ц: ______.

Посадки на ГВПП: ___; С,ЛВПП:___; ГП: ____

Квалификация пилотов: экипаж - __ человек, лицензия на право выполнения полетов подтверждена межведомственной комиссией.

Налёт общий: ______ час., на данном типе ВС:________час.

Раздел 3.СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА

Укажите будет ли использоваться воздушное судно для следующих целей:

o нет o да Перевозки опасных грузов (в том числе высокотоксичных, взрывоопасных и легковоспламеняющихся веществ)
o нет o да Перевозки крупногабаритных грузов, техники
o нет o да Испытаний воздушного судна и других полётов, нуждающихся в специальном разрешении;
o нет o да Испытаний различного оборудования, предназначенного для применения на воздушных суднах
o нет o да Ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
o нет o да Демонстрационных, фигурных, акробатических, рекордных полётов, соревнований и др.
o нет o да Воздушных парадов и тренировочных полетов для подготовки к ним
o нет o да Учебных полётов
o нет o да Полётов с внешней подвеской
o нет o да Полётов с внешней подвеской на строительно-монтажных работах
o нет o да Выполнения сельхозработ
o нет o да Патрулирования нефте-газопроводов, лесных массивов, ЛЭП
o да o нет Тушения лесных и других пожаров

География совершаемых полетов __________________________________

_______________________________________________________________

Срок эксплуатации воздушного судна ______________________________

Раздел 4. УСЛОВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

Территория действия страхования ________________________________

СТРАХОВАЯ СУММА _________________________________________

______________________________________________________________

цифрами и прописью

Воздушное судно_______________________________________________

______________________________________________________________

цифрами и прописью

Дополнительное оборудование, снаряжение__________________________

________________________________________________________________

цифрами и прописью

Безусловная франшиза____________________________________________

Вариант страхования______________________________________________

Срок действия договора страхования:_____________________

с "__" __________ 200 _ г. по "__" _________ 200 _ г.

Порядок уплаты страховой премии _______________________________

единовременно/в два срока/поквартально/помесячно

 

Раздел 5.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Выплачивалось ли страховое возмещение по данному воздушному судну в прошлом году (да) (нет) если да, укажите сумму _____________________

________________________________________________________________

Сведения о наличии договоров страхования в других страховых компаниях _____________________________________________________

Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем. Осознаём, что несём ответственность за достоверность сведений и то, что в случае установления недостоверности сведений договор страхования может быть признан недействительным.

Обязуемся в течение 3-х рабочих дней надлежащим образом уведомить страховщика об изменении почтового адреса, номеров телефонов и иных реквизитов, указанных в настоящем заявлении.

С условиями страхования ознакомлены и согласны. Правила страхования получены.

Руководитель ____________ ____________________________

подпись Ф.И.О.

М.П.

Главный бухгалтер ____________ ____________________________

подпись Ф.И.О.

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВЩИКОМ

Сумма страховой премии ________________________________________________

Страховая премия (первая часть страховой премии), уплачиваемая при заключении договора страхования _______________________________________

Банковские реквизиты страховщика _____________________________________ __________________________________________________________________________

_____________________________ _______________ __________________________ должность подпись Ф.И.О.

___/___/_______

Второй экземпляр заявления о страховании получил: ___/___/______

______________________________ __________ __________________

должность представителя страхователя подпись Ф.И.О.

Приложение 2 кПравилам №27

добровольного страхования воздушных судов

1. Базовые страховые тарифы по добровольному страхованию воздушных судов

Таблица 1

Риски	Тариф
по страхованию воздушных судов	по страхованию воздушных судов сверхлегкой авиации
Вариант А	Вариант А	1,7
Вариант В	Вариант В	1,4
Вариант С	турбореактивные	-	0,7
турбовинтовые	-	0,4
Вариант D	Вариант C	1,05
Вариант Е	-	1,05

 

2. Корректировочные коэффициенты к базовым страховым тарифам в зависимости от типа воздушного судна

Таблица 2

Страхо-вые риски	Корректировочные коэффициенты
Типы самолетов	Типы вертолетов
Ил-96м Ил-96т Ил-96мр Боинг	Ил-86 Ил-96 Ту-114 Ту-204 Ту-330 А-310 А-320 А-330 ИЛ-76	Ан-26 Ан-28 Ан-30 Ан-32 Л-410 Ан-70 Ан-38 Як-48 Ил-18	Ту-134 Ан-72 Ан-74 Як-40	Ту-154 Як-42 Ан-24 Dc-8 Dc-10	Ан-12 Ан-22 Ан-124	Ми-8 Ми-24 Ми-28 Ми-378 Ми-171 Ка-226	Ми-2 Ми-10 Ми-34 Ка-126	Ми-6 Ми-26 Ка-26 Ка-32 Ка-62
Вариант А	0,82	0,85	0,91	0,94	1,0	1,06	1,118	1,09	1,06
Вариант В	0,807	0,836	0,9	0,929	0,986	1,0	1,1	1,071	1,0
Вариант С	Для воздушных судов с двумя ТРД – 0,857 Для воздушных судов с тремя и более ТРД – 1,0 Для воздушных судов с двумя ТВД - 0,75 Для воздушных судов с тремя и более ТВД – 1,0	0,75

3. Корректировочные коэффициенты к базовым страховым тарифам для воздушных судов сверхлёгкой авиации

Таблица 3

Стра-ховые   риски	Корректировочные коэффициенты
Тип летательных аппаратов
Планер завод-ской постройки/ частной	Дельта-план завод-ской постройки/ частной	Мото-дельта-план заводской построй-ки/ частной	Самолет завод-ской построй-ки с G<6т	Самолет частной постройки	Вертолет частной постройки частной юйки	Воз-душ-ный шар пара-план	Аэростат
Двига-тель авиа-цион-ный	Двига-тель не авиа-цинонный	Двига-тель авиа-цион-ный	Двига-тель не авиа-цион-ный
Вариант А	3,5/7,1	4,7/5,9	5,9/7,6	1,76	7,1	9,4	8,2	10,6	1,76	2,4
Вариант В	2,6/5,1	3,4/4,3	4,3/5,6	1,4	2,9	4,3	3,6	5,0	0,7	1,1
Вариант С	1,24	-	1,14	1,43	-	-	-	-	-	-