Стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией

Особенно трудным для логопедов является подход к больным с тотальной афазией. Логопеды не знают, с чего на­чать работу, как подойти к больному, который не понимает обращенной к нему речи, не произносит сам ни одного слова. Многочисленные наблюдения показали, что нарушения ре­цептивной стороны речи при тотальной афазии часто носят функциональный нейродинамический характер. В этих случа­ях нельзя использовать методику восстановления фонемати­ческого слуха, применяемую у больных с сенсорной афазией, основанную на развитии фонематического слуха (Э. С. Бейн). Эта методика требует активного, сознательного участия больного в процессе занятия, предусматривает обход слухово­го различения речи путем использования оптической, так­тильной, а главное, смысловой дифференцировки. Все это не­доступно при работе с больными, которые только что вышли из состояния нарушения сознания и являются инактивными.

Логопедические занятия при тотальной афазии мы начи­наем с восстановления понимания речи на слух.

Для работы с больными при наличии тотальной афазии используется побудительная речь.

Содержание методики. Методика стимулирования пони­мания речи на слух для больных с тотальной афазией основа­на на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании опре­деленных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.

Первыми заданиями для больных тотальной афазией яв­ляются, как правило, следующие:

Закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д.); откройте их; пока­жите язык; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возьмите...; поправьте...; сядьте; причешитесь. А позже; натяните..., пей­те..., наденьте..., встаньте..., бросьте..., ложитесь... и т. д.

В тех случаях, когда больной затрудняется выполнить то или иное задание, мы показываем ему соответствующее дей­ствие, которое он должен затем выполнять по повторной ин­струкции. Каждое правильно выполненное действие подкреп­ляется мимическими и жестовыми поощрениями, сопровож­даемыми соответствующе интонационно окрашенными словами: «Хорошо!», «Очень хорошо!», «Молодец!» и т. д.

Слова предикативного характера, неоднократно воспри­нятые больным на слух, становятся постепенно основой его «пассивного» словаря. Такое накапливание пока еще «пассив­ного» глагольного словаря создает предпосылки для восста­новления внутренней речи больного и тем самым отвечает задачам предупреждения в речи этих больных аграмматизма.

Обычно стимулирование понимания речи на слух у боль­ных с тотальной афазией с помощью побудительных инструк­ций длится 10—15 дней. К концу 3-й недели в большинстве случаев вырисовывается та или иная форма афазии, что по­зволяет на следующем этапе действовать более целенаправ­ленно в зависимости от того, какая афазия выявлена — мотор­ная или сенсорная.

Таким образом, посредством использования интонацион­но-эмоциональной стороны побудительной речи и активизации с ее помощью деятельности больного удается содействовать восстановлению контакта с больными и стимулировать в извест­ной степени понимание им некоторых речевых инструкций.

 

18. Предупреждение литеральных парафазии и аграмматизма типа «телеграфного стиля» у больных с моторной афазией

Предупреждение литеральных парафазий. Разработана методика предупреждения литеральных парафазии у больных с аффе­рентной и смешанной афферентно-эфферентпой моторной афазией. Имеются в виду замены и смещения близких по мес­ту образования и способу произнесения звуков: м-п-б; н-д-т-л; а-о-у; д-б; м-н; т-б и реже: с-ш; з-ж; г-к-х.

При восстановлении произносительной стороны речи у больных афазией также приходится разрабатывать определен­ную последовательность вызова звуков. Выработа­на следующая последовательность введения звуков в речь больных с афазией: «а», «у», «х», «м», «с», «т», «о», «в», «п», «н», «и», «ш», «л».

Звуки, близкие по месту и способу образования, вы­зываются не в прямой последовательности, а в чередовании со звуками других артикуляторных групп. Они организуются разными приемами постановки, тем самым больному дается как бы ключ к их дифференциации. Каждое вновь вводимое в речь больного слово состоит из уже проработанных звуков.

Все звуки вводятся в речь с опорой на зрительное и слу­ховое восприятие (отраженная и сопряженная речь), но без логопедических приемов постановки (как это делается в рабо­те при дислалии и дизартрии), без использования шпателей, графических звуковых схем, слоговых упражнений. Лишь иногда артикуляция уточняется с помощью показа положения языка и губ логопеда при произнесении того или иного звука, так как задача восстановления заключается не в том, чтобы заставить больного «сознательно координировать какими бы то ни было мышечными группами, а в том, чтобы создать та­кие условия, при которых бы нужная координация естествен­но функционировала».

Как показал опыт работы, во многих случаях грубой мо­торной афазии типа апраксии артикуляционного аппарата не возникает необходимости в длительной постановке и автома­тизации звуков. Легче всего автоматизируется звук у больных с афазией, если он сразу введен в самое простое, односложное слово, необходимое для общения. В процессе восстановления произно­сительной стороны речи не столько закрепляются отдельные звуки, сколько слитное произнесение звукового словесного комплекса.

Постепенно слог (слово) расширяется до трех звуков (тут, там, вот и т. д.), затем ведется звуковой анализ двухсложных слов (хочу, буду, иду и т. д.). Как правило, после профилактической отработки указан­ной группы звуков остальные звуки, обычно не смешиваемые больными, не требуют специальной восстановительной рабо­ты. Таким образом, реализуется пусковая роль восстанови­тельного обучения.

Предупреждение аграмматизма типа «телеграфного стиля» у больных с моторной афазией. Сущность этого вида аграмматизма заключается в том, что в речи больных с моторной афазией (эфферентной, корко­вой) на поздних этапах восстановления наблюдается не только отсутствие или смешение предлогов и флексий существитель­ных, но и отсутствие глаголов, местоимений, наречий и дру­гих служебных частей речи. Иными словами, речь этих боль­ных, почти полностью состоит из существительных в име­нительном падеже.

Для больных с моторной афазией на раннем этапе восстановления мы в первую очередь отбира­ем слова предикативного характера, заключающие в себе за­конченную мысль, семантической особенностью которых яв­ляется то, что в них совсем нет вещественного значения. Это слова: «ах», «ух», «да», «нет», «там», «тут», «вот», «на».

В дальнейшем постепенно усложняется лексический со­став фразы, используемый в работе с больным, за счет ме­стоимений и наречий. Трудно усваиваемые в дальнейшем вспомогательные и модальные глаголы (буду, хочу, могу) также используются нами рано. Одновременно мы переходим к употребле­нию наречий «хорошо» и «сейчас». Эти слова и фразы имеют и большое психотерапевтическое значение. С их помощью больной утверждает, что он уже может что-то быстро и хо­рошо сделать.

Затем мы вводим в речь больного (все еще на основе со­пряженно-отраженной речи) сложносоставное сказуемое, ме­стоимение «мне». В ходе этих занятий, в процессе общения больной овладе­вает прошедшим временем уже употребляемых им в будущем времени глаголов. Он составляет фразы: я ел, пил, спал, читал, писал, говорил; а позже: я встал, умылся, оделся, пошел есть (кушать), позавтракал, пошел заниматься, потом пошел гу­лять, обедать и т. д.

Тогда же в речь больного вводятся наречия: сегодня, вче­ра, холодно, тепло и т. п.

К концу первого — началу второго месяца у больных, как правило, начинают появляться «свои» слова. Анализ показал, что первыми спонтанными словами оказываются глаголы, на­речия и служебные части речи. Это слова: садитесь, покажите, не подсказывайте, не знаю, спасибо, сейчас, хорошо, сам, по­том и т. д. Эти спонтанно возникшие предикативные слова возникли в связи с предупреждением аграмматизма типа «телеграфного стиля». Они являются показателем начала восстановления у больных фразеологической речи. Так создаются условия для дальнейшей нормализации грамматического строя речи боль­ных с моторной афазией.

Лишь после появления в активной речи больного глаголь­ных слов возникает задача освоения существительных; но опять-таки не в виде названия предметов, не в именительном падеже, а в форме дополнения, в различных косвенных падежах.