Нейропсихологическое обследование
Для эффективного восстановительного обучения необходимо комплексное обследование лиц с афазией. Этот вариант обследования представляет одну из модификаций нейропсихологичес диагностической системы А. Р. Лурия, предложенную Т. Г. Визель. Важное значение имеет предварительная беседа. Она строится так, чтобы исследователь в каждом конкретном случае мог сделать вывод о том, на что в дальнейшем следует обратить особое внимание. На основании беседы составляют предварительную общую характеристику лица с афазией, в которой отражены: 1) уровень осознанности ситуации беседы; 2) ориентация в окружающем; 3) состояние способности вербального выражения мысли; 4) наличие или отсутствие речевого эмбола, жестких речевых автоматизмов («ах ты, черт!, как же так?, не могу вот…» и т.п.), диссоциации между способностью к непроизвольным высказываниям и неспособностью к произвольным; 5) объем паралингвистических средств общения (жест, мимика, интонация); 6) критичность к своему состоянию. После беседы переходят к выявлению состояния движений и действий 1) кинестетический кистевой и пальцевый праксис (воспроизведение отдельных кистевых и пальцевых поз); 2) кинетический (динамический) праксис (воспроизведение серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное постукивание); 3) конструктивный праксис (конструирование из деталей); 4) реципрокную координацию (проба Озерецкого, позволяющая выявить состояние межполушарных двигательных координаций). Далее проводят обследование зрительного, сомато-сенсорного гнозиса (стереогноз) и акустического гнозиса. В сфере зрительного выявляют состояние предметного гнозиса, лицевого, оптико-пространственного, цветового, пальцевого. В исследование стереогноза входят: определение места прикосновения на теле (с закрытыми глазами); узнавание предмета на ощупь («Волшебный мешочек»). Определение состояния акустического гнозиса предусматривает выявление способности узнавания неречевых шумов, знакомых мелодий. В диагностической системе особое внимание уделено исследованию речевой функции. Собственно логопедическая часть обследования направлена на выявление состояния импрессивной и экспрессивной форм речи. В исследование импрессивной речи входит изучение: 1) понимания речи (ситуативный и неситуативный диалог); 2) соотнесения названия с предметом (показ предметов и частей тела по названиям); 3) понимания сложно построенной речи (объяснение логико-грамматических конструкций). Исследование экспрессивной речи содержит изучение: 1) автоматизмов порядковой речи (порядковый счет до 10, дни недели, месяцы, оканчивание знакомых пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных стихов, пение со словами хорошо известных песен); 2) аффективно окрашенных автоматизмов («ах ты, черт!», «не знаю!», «как же так?!» и др.; 3) соотношения объемов произвольной (по заданию) и непроизвольной речи; 4) повторения звуков и слогов, слов и фраз; 5) называния предметов, действий и состояния спонтанной речи, а также – спонтанной речи в монологе (пересказ, рассказ, импровизация); 6) глобального и аналитического чтения букв, слогов, фраз, текстов; 7) письма букв, слов, фраз, текстов (списывание, диктант, самостоятельное письмо). При обследовании состояния интеллекта лиц с афазией внимание направлено на изучение: 1) категориального мышления (классификация, исключение лишнего, извлечение аналогий, объединение предметов по сходству); 2) аналитико-синтетического мышления (причинно-следственные отношения, арифметический счет, арифметические задачи); 3) понятийного мышления (антонимы, синонимы, метафоры). Обследование памяти проходит по следующим направлениям: 1) модально-специфическая оперативная память (слухоречевая, зрительная); 2) долговременная (память на события в своей биографии в преморбидном периоде жизни, на общеизвестные исторические события и даты).
24. Классификация афазий Вернике-Лихтгейма выделяет (1) корковые (обусловленные поражением коркового центра речи), (2) транскортикальные (обусловленные перерывом связи между корковым центром речи и гипотетическим центром понятий) и (3) субкортикальные формы моторной и сенсорной афазии: • корковая моторная афазия Брока(аналогична по проявлениям моторной афазии по классификации А.Р. Лурии); • транскортикальная моторная афазия (по сути близка к динамической афазии); • субкортикальная моторная афазия (близка к афферентной моторной афазии); • корковая сенсорная афазия Вернике (соответствует акустико-гностической форме афазии по классификации А.Р. Лурии); •транскортикальная сенсорная афазия (близка к акустико-мнестической афазии); • субкортикальная сенсорная афазия (не имеет аналога в классификации А.Р. Лурии), при данной форме афазии имеет место грубое нарушение узнавания речевых звуков, полное непонимание речи окружающих при сохранности слуха на неречевые раздражители. Классификация афазий А.Р. Лурии. В основу разных форм афазии Лурией были положены следующие принципы: (1) анализ топически ограниченных поражений мозга, (2) выделение факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга. Таким образом, А.Р. Лурия выделял следующие формы афазии: Эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга - поле 44, или зона Брока) возникает при поражении нижних отделов премоторной зоны. Эта область обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в последовательные организованные ряды - кинетические двигательные мелодии. При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, частично и понимания речи. (!) Таким образом, в отличие от афферентной моторной афазии, при которой артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз. При динамической афазии (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая зона Пенфилда)имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока. Речевой дефект при этой форме афазии проявляется главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. Произносительные трудности мало значимы. Речь больных отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге, нарушением речевого программирования при 1-м варианте динамической афазии. При 2-м варианте наблюдаются расстройства грамматического структурирования. При акустико-гностической (сенсорной) афазии (поражение средней височной извилины - поля 21 и 37)имеет место грубое расстройство фонематического слуха, т.е. отмечается нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. На ранних стадиях заболевания при обширных очагах поражения в височной доле наблюдается полное расстройство понимания речи. Больной вопринимает чужую речь как нечленораздельный поток звуков. Больные с этой формой афазии, как правило, не имеют выраженных двигательных нарушений, и полное непонимание речи окружающих, отсутствие слухового контроля за своей речью приводит к тому, что они не всегда сразу осознают свою болезнь. Они становятся подвижными, многоречивыми. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное понимание речи, подмена точного восприятия догадками. На основе неразличения звуков возникает непостоянство восприятия речи. Различные слова могут звучать для больного одинаково или одно и то же слово воспринимается по-разному. Таким образом, нарушение звуковой дифференцировки ведет к снижению смысловой. В связи со звуковой лабильностью у больных с сенсорной афазией расстраивается самоконтроль речи, в результате чего появляется компенсаторное многословие. В их речи много литеральных и вербальных парафазий. Чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля. Письменная речь нарушается в большей степени, однако, если заострить внимание больного на его ошибках с привлечением сохранного оптического контроля, это поможет ему точно скопировать нужное слово. Акустико-мнестическая афазия - очаг поражения в средних и задних отделах височной области. В отличие от сенсорной афазии здесь акустический дефект проявляется не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухоречевой памяти. В собственной речи этих больных основным симптомом афазии является словарный дефицит. Словарный дефицит связан как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Семантическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной зоны) - поражение теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основной симптом - имрессивныйаграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи.
|
