Цель – обеспечение основного обмена, роста и развития преждевременно родившихся детей.

 

Оптимальное питание недоношенных детей до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной пробле­мой. Существуют различные точки зрения, как в отношении методов кормления, так и в оценке потребности недоношен­ных детей различного гестационного возраста в основных пи­щевых веществах и энергии. В конечном итоге успешное выхаживание недоношенного ребенка в значительной степени зависит от умения врача правильно оценить его состояние и обеспечить жизненно необходимым питанием в доступной форме.

Определенные трудности при кормлении недоношенных де­тей вызваны следующими особенностями незрелого организма:

• снижением или отсутствием рефлексов сосания и глота­ния;
• малым объемом желудка и замедленной эвакуациейего содержимого;
• сниженной перистальтикой кишечника;
• пониженной ферментативной активностью желудочно-кишечного тракта (преимущественно липотропных фер­ментов и лактазы);
• значительным ограничением запасов всех пищевых ве­ществ.

 

Осложняет поставленную задачу противоречие между отно­сительно высокой потребностью недоношенных детей в пище­вых веществах и энергии и ограниченной способностью к их получению и усвоению.Время первого кормления связывают со степенью зрелости ребенка и его состоянием.

Дети с массой тела более 2000 г, гестационный возраст более 34 недель, находящиеся в относитель­но удовлетворительном состоянии, могут быть приложены к груди в первые минуты после рождения. Необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости в виде цианоза носогубного треугольника, одышки и др. При возникновении этих симптомов число кормлений грудью ог­раничивается. Для незрелого ребенка материнское молоко еще более необходимо, чем для доношенных детей. Поэтому усилия врача здесь должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания. Следует очень осторожно относиться к свободному режиму кормления недоношенного ребенка ("по требованию"), что сейчас рекомендуется при вскармливании зрелых детей. Ослабленные дети, а также новорожденные с перинатальной патологией нервной системы в большинстве случаев неспособны регулировать объем поступающего молока, в связи с чем им назначаются фиксированные часы кормления, 7-8 раз в сутки.

Детям с массой тела 1800-2000 г при отсутствии тяжелой патологии (симптомов нарушения мозгового кровообращения II-III степени, синдрома дыхательных расстройств и др.) про­водят пробное кормление из бутылочки через 2-3 часа после рождения. При неудовлетворительной активности сосания проводится зондовое кормление частично или полностью.

Глубоко недоношенные дети с массой тела 1000-1800 г вскармливаются через зонд. При плохой переносимос­ти энтерального питания дополнительно или в полном объеме вводится парентеральное питание (ПП).

Особую сложность представляет вскармливание глубоко не­доношенных детей, родившихся с очень низкой массой тела - менее 1000 г и гестационным возрастом 25-28 нед. Эти дети, как правило, нуждаются в сочетании энтерального и паренте­рального питания. Причем доля каждого из способов питания в общем объеме должна подбираться строго индивидуально. У детей с ОНМТ при стабильном состоянии энтеральное кормление нужно начать с конца первого дня жизни (18-20 часов), а у детей с ЭНМТ со второго дня жизни.

Независимо от гестационного возраста новорожденного и его массы тела полное ПП назначается лишь при очень тяжелом состоянии ребенка, а также при язвенно-некротическом энтероколите, некоторых аномалиях развития желудочно-кишечного тракта в до- и послеоперационном периоде. При первой же возможности (стабилизация состояния, тенденция к улучшению) необходимо с большой осторожностью вводить хотя бы минимальный объем энтерального питания.

Существует понятие о "минимальном энтеральном питании" при проведении полного ПП. Минимальное энтеральное питание назначается не с целью питания новорожденного, а для становления и поддержания и нормального функционирования кишечной стенки. Трофическое питание проводят в режиме постоянной инфузии со скоростью 1 мл/час и менее. В резуль­тате введения небольших объемов молока (4-8 мл/кг в сутки) стимулируется выброс гормонов кишечника, улучшается его моторика, не страдает кишечная стенка, что способствует нор­мальному развитию и полноценному функционированию желудочно-кишечного тракта в дальнейшем.

Если незрелый ребенок хорошо переносит грудное вскар­мливание или высасывает норму из бутылочки, то обычно для него устанавливается 7- или 8-разовый режим кормления (че­рез каждые 2,5-3 ч с 4-6-часовым ночным перерывом).

При необходимости (масса тела менее 1800 г, выраженность симптомов угнетения центральной нервной системы) недоно­шенные дети вскармливаются порционно (7-10 раз в сутки) через назогастральный зонд. В этих случаях используют мяг­кий, нетравматичный катетер, который вводят через нос на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного от­ростка грудины.

После введения зонда следует опустить его свободный ко­нец в воду, чтобы убедиться в правильном положении зонда (отсутствии пузырьков воздуха). Далее зонд фиксируется на щеке ребенка с помощью лейкопластыря. Через зонд вводится неболь­шое количество воды, поскольку аспирация глюкозы приводит к таким же негативным последствиям, как и аспирация молока. После введения воды можно приступать к кормлению.

При использовании мягкого зонда из силикона, полиуретана, бесфтолатного поливинилхлорида его целесообразно устанавливать не менее, чем на 7-14 дней, поскольку частое извлечение и установка зонда неприемлемы для ребенка и могут вызвать осложнения.

Извлекать зонд следует спустя некото­рое время после кормления и обязательно пережатым. При энтеральном зондовом питании необходимо периодически конт­ролировать пассаж молока, проверяя перед очередным кормле­нием остатки его в желудке. Если остаточное количество молока невелико (составляет не более 10% от введенного), объем кор­мления не изменяют и после удаления аспирата вводят необхо­димое количество молока. Если перед очередным кормлением в желудке остается более 10 % введенного молока, следует ме­нять схему кормления, уменьшая объем и увеличивая крат­ность кормления или переходя на постоянную зондовую инфузию.

Постоянное зондовое кормление показано детям с массой тела менее 1300-1200 г, а также более крупным новорожденным при различных нарушениях пассажа молока по желудочно-кишечному тракту. Осуществляется оно с помощью шприцевых инфузионных насосов. В шприц набирается необходи­мое количество молока (5 % раствора глюкозы), с помощью переходника шприц соединяется с зондом, стоящим у ребенка, после чего задается необходимая скорость введения. Сущест­вует несколько режимов длительной зондовой инфузии: молоко может вводиться круглосуточно или поступать в течение опреде­ленных интервалов, за которыми следуют перерывы. Наиболее распространенным является введение молока в течение 3 ч с перерывом в 1 ч и 5-часовым ночным интервалом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузии. Первоначальная ско­рость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг в час. К 6-7-м суткам она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг в час.

Чем меньше ребенок, тем меньше интервалы следует использовать; дети с постоянной инфузией должны получать питание каждые 1-2 часа или в режиме постоянной инфузии. Такой режим используют до достижения ребенком массы 1250-1500 г, после чего переходят на 3-часовой интервал.

Использование этого метода у глубоко недоношенных детей позволяет обеспечить их большим количеством пищевых ве­ществ и энергии, что уменьшает катаболическую направлен­ность обменных процессов в первые дни жизни ребенка. Кроме того, улучшается функциональная активность желудочно-кишечного тракта, уменьшаются застойные явления (снижаются интенсивность и продолжительность гипербилирубинемии), а также сокращается частота срыгиваний и дыхательных нару­шений, связанных с кормлением.

При проведении метода длительной инфузии через назогастральный зонд инфузионный насос должен находиться ниже ребенка, так как в противном случае мельчайшие частички жира молока поднимутся вверх и останутся у основания шпри­ца и в переходнике, что приводит к потере до 33 % калорий­ности молока. Желательно, чтобы переходник располагался в кувезе, куда помещен ребенок, тогда молоко будет поступать в зонд теплым. Молоко не должно долго находиться под дей­ствием света во время проведения фототерапии, так как при этом разрушается целый ряд витаминов.

Попытки кормить из бутылочки могут быть начаты с возраста 33 недель, начиная с одного кормления в день. Если ребенок не пытается сосать или возникает обструктивное апноэ, попытку надо отложить на несколько дней. После полного перехода на самостоятельное энтеральное питание необходимо оценить нутритивный статус – сосание требует на 4-17% больше энергии чем зондовое питание.

Если энтеральное кормление осуществить невозможно, с первых суток жизни ребенка назначают парентеральное пита­ние. При этом внутривенно вводят 10 % раствор глюкозы со скоростью 4-5 мг/кг в минуту (6-8 г/кг/сут). Постепенно концентрация растворов глюкозы может быть увеличена под контролем уровня глюкозы крови. Максимальная доза глюкозы составляет 11-12 мг/кг/минуту (16-18 г/кг/сут). Со 2-х суток жизни вводят растворы аминокислот в дозе 0,5-1,0 г/кг/сут с постепенным увеличением до 3,0 г/кг/сут. Также со 2—3-х суток жизни начинают введение жировых эмульсий в дозе 0,5 г/кг/сут, постепенно повышая дозу до 2-2,5 г/кг/сут. Инфузия проводится в течение 20-24 ч при отсутствии или после коррекции грубых метаболических нарушений. По мере улуч­шения состояния ребенка назначают минимальное энтеральное введение молока методом постоянной зондовой инфузии.

В период проведения парентерального питания необходим ежедневный контроль кислотно-основного состояния крови, уровня основных электролитов, глюкозы, мочевины, измере­ние диуреза. Тактика проведения ПП определяется клиничес­ким состоянием ребенка, способностью к удержанию и усвое­нию энтерального питания, наличием или отсутствием мета­болических нарушений.

Выбор того или иного способа и метода кормления зависит главным образом от состояния ре­бенка. В некоторых ситуациях ребенок с массой тела 2000 г и более рождается в очень тяжелом состоянии и получает парен­теральное питание, а ребенок с массой тела 1300 г хорошо удерживает молоко при дробном кормлении и даже пытается сосать самостоятельно.

Ориентиром при назначении кормления являются, помимо состояния ребенка, его потребность в основных пищевых ве­ществах и энергии. Недоношенный ребенок рождается с ограниченными запасами питательных веществ. Например, удель­ный вес жировой ткани у новорожденного с массой тела 3500 г составляет 16%, у новорожденного с массой тела 1500 г - 3 %, а у новорожденного с массой тела 800 г - 1 %. У плода в 20 нед общее количество белка равно 15 г, а в 40 нед - 500 г. На протяжении III триместра беременности в норме плод получает 75-80% общего количества кальция, фосфора, железа, меди. Обеспечение преждевременно родившихся детей достаточным количеством питательных веществ и энергией лимитируется физиологической и биохимической незрелостью организма, а также различными патологическими состояниями раннего неонатального периода (нарушением гемоликвородинамики, ды­хательными расстройствами с частыми апноэ, инфекционно-воспалительными заболеваниями и др.).

Необходим постоянный контроль за адекватностью вскар­мливания недоношенного ребенка. С этой целью ежедневно производится расчет питания "калорийным методом". Осталь­ные способы расчета могут быть неточными, так как носят лишь приблизительный характер.