НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В ЕНДОКРИНОЛОГИ

(методичні рекомендації)

Львів-2001

Автори: 0.0. СЕРПЕНКО, Є.В. ПЛЕШАНОВ, М.Є. ГОЦКО, О.В.САФОНОВА

Відповідальний за випуск:

проректор з навчальної роботи Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, проф., академік АН ВШ України М.Р. Гжегоцький

Методичні матеріали розглянуто і затверджено на засіданні профільної методичної ради

з терапевтичних дисциплін (протокол № 1 від 15 травня 2001 p.).

Рецензент:

завідувач кафедри факультетської терапії ЛДМУ ім. Данила Галицького, проф. М.В.Панчишин.

Методичні рекомендації розраховані для студентів IV-VI курсів медичних факультетів ВУЗів ГД-IV рівня акредитації, лікарів - інтернів,ендокринологів, терапевтів та анестезіологів.

 

Н

езважаючи на достатньо широку інформацію в літературі з питань захворювань ендокринної системи, діагностика і терапія невідкладних станів продовжує складати значні труднощі для практичних лікарів різних спеціальностей. У залежності від генезу і клінічної картини розрізняють наступні види ком у хворих з ендокринною патологією:

1) гіперкетонемічну; 2) гіперосмолярну; 3) гіерлактацидемічну; 4) гіпоглікемічну; 5) тиреотиксичну кризу; 6) гіпотиреоїдну кому; 7) паратиреоїдну кому; 7) адісонічний криз. Окремого питання заслуговує інтенсивний догляд за новонародженими від матерів, хворих на цукровий діабет.

Гіперглікемічна кома - гостре, грізне ускладнення цукрового діабету, яке зумовлене недостатністю інсуліну, спостерігається у 8-30% хворих на цукровий діабет.

Недостатність інсуліну у хворих на цукровий діабет може бути викликана зменшенням введення інсуліну (поганий шприц, зменшення дози, припинення введення інсуліну); підвищеною потребою організму в інсуліні (вагітність, інфекційні захворювання, хірургічні втручання, травми); фізичними та психічними травмами (стреси, особливо, у підлітків); серцево-судинними ускладненнями (інфаркт міокарда, мозковий інсульт, тромбоз); тривалим голодуванням; призначенням глюкокортикоїдів, естрогенів (у тому числі пероральних контрацептивів); супутніми ендокринними захворюваннями (тиреотоксикозом, синдромом Кушінга, акромегалією, феохромоцитомою; первинним проявом раніше не діагностованого цукрового діабету.

Внаслідок дефіциту інсуліну порушується утилізація глюкози тканинами, посилюється глікогеноліз і глюконеогенез в печінці, що приводить до гіперглікемії із осмотичним діурезом, гіповолемії, централізації кровообігу, тахікардії, дегідратаціїіз втратою електролітів плазми (переважно К⁺, Na⁺). Крім цього активується ліполіз, що приводить до підвищення рівня вільних жирних кислот, і сприяє посиленнню продукції глюкози. Недоокислені продукти жирового обміну сприяють

утворенню в печінці кетонових тіл, що призводить до кетонемії і кетонурії.

Посилена продукція кетонових тіл (ацетооцтової, 3-оксимасляної кислот і ацетону) зумовлює виснаження буферних систем організму, які сприяють нейтралізації кетонових тіл, внаслідок чого розвивається метаболічний ацидоз. Метаболічний ацидоз призводить до підвищення розпаду білків і тканин, порушується мінеральний обмін, виникає гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпофосфатемія, надалі посилюється загальна дегідратація із зниженням перфузії тканин, і, нирок, зокрема. Гіпоксія,метаболічний ацидоз і дегідратація клітин головного мозку призводить до втрати свідомості.

Передвісником коми є втрата апетиту, сонливість, слабість, спрага,збільшений діурез, часте сечовипускання. Препрандіальна глікемія може збільшуватись до 19 ммоль/л, спостерігається кетонурія.

Діабетична прекома проявляється спрагою, частим сечовиділенням,нудотою, депресією, сопором, сухістю шкіри зі зниженням її тургору внаслідок дегідратації, болем у животі, тахікардією, задишкою, болем в ділянці серця, запахом ацетону у повітрі. Глікемія коливається у межах 19- 28 ммоль/л.

Діабетична кома характеризується запахом ацетону, напруженням м'язів живота, диханням Куссмауля, гіпотонією, зниженням тургору шкіри, пульсом малого наповнення і напруження, зникненням сухожильних рефлексів, зниженням температури тіла і тонусу очних яблук, розширенням зіниць. Лабораторно: глікемія - в межах 30-40 ммоль/л. гіпокаліємія (менше за 3,6 ммоль/л), глюкозурія та кетонурія (Табл. 1).

Ступінь: виявляють транзиторну гіперглікемію (до 11,2 ммоль/л), глюкозурію (50-70 г/добу), дегідратацію (до 2,5 л). Для компенсації призначають відповідну дієтотерапію, інсулін короткої дії.

2 ступінь проявляється стійкою гіперглікемією (11.2-19,6 ммоль/л), глюкозурією (70-120 г/д), схудненням, вираженою дегідратацією, поліурією, гіперкетонемією (до 344,3 ммоль/л), нейтрофільним лейкоцитозом, метаболічним ацидозом, гепатопатією.гіпокаліємією (2,6 ммоль/л). Призначають,дієту та обов'язково інсулін короткої дії.

3 ступінь:гіперглікемія 22,4 ммоль/л і вище, глюкозурія (120-200 г/ добу), дегідратація (більша 4 л). Лабораторно: гіперкетонемія (до 516,5-688,8 ммоль/л), лейкоцитоз (до 2510 ⁹/л).

Розрізняють нетипові варіанти перебігу коми:

1) серцево - судинна або колаптоїдна форма, що імітує картину інфаркта міокарда, серцевої астми, тромбоемболії легеневої артерії, набряку легень або судинного колапса;

2) шлунково -кишкова або абдомінальна форма, яка часто симулює

різні хірургічні захворювання; перитоніт, гастроентерит, гострий апендицит, «панкреатит, холецистит;

3) ниркова форма, яка проявляється альбумінурією, циліндрурією, гіперазотемією, олігурією і анурією;