По хирургии для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ №2

 

ПОСОБИЕ

по хирургии для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета

 

ТЕМА: «ЗАБОЛЕВАНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРОМЕЖНОСТИ»

 

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом собрании

кафедры хирургии №2 ОНМедУ

«_____»______________ 20___ г.

Протокол №____ от ____ ____________ 20___ г.

 

Зав. кафедрой хирургии №2 ОНМедУ,

Лауреат Государственной премии Украины,

Заслуженный врач Украины,

д.мед.н., профессор Запорожченко Б.С.

Синдром опущения промежности

Представляет собой расстройство функции тазового дна. Его впервые описали Parks и соавт. в 1966 г., наблюдая больных с выпадением прямой кишки. Заболевание характерно для женщин. В основе заболевания лежит изменение аноректального угла, связанного с ослаблением мышц тазового дна и расхождением передней порции леваторов. Во многих случаях этот синдром сопровождается геморроем или маскируется под него.

Клиника. Наиболее характерный и постоянный клинический признак опущения промежности при начальных стадиях этого заболевания проявляется значительными затруднениями дефекации, выражающимися в длительных тщетных потугах и чувстве неполного опорожнения прямой кишки. Тазовое дно при таких длительных страданиях опускается, изменяя аноректальный угол. Следствием этого является выпадение слизистой передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала, блокируя прохождение каловых масс и раздражая чувствительную зону эпителия в области зубчатой линии, что приводит к появлению чувства неполного опорожнения и появления тенезмов. Если же мышцы тазового дна и наружного сфинктера денервированы, то континенция может сохраняться при нормальном внутреннем сфинктере.

Такие больные помогают себе при дефекации, надавливая на промежность снизу вверх, либо вводя в задний проход палец и отодвигая им выпавшую слизистую оболочку. Некоторые больные жалуются на чувство дискомфорта в области промежности (без четкой локализации болей), часто длительное и появляющееся в положении лежа или во время сна. Обычно боли не связаны с дефекацией, хотя могут сопровождать ее.

У другой категории женщин развивается функциональное нарушение мочеиспускания, в основном недержание мочи в стрессовых ситуациях. Это может сопровождаться выпадением влагалища разной степени тяжести.

Диагностика заболевания основывается на данных анамнеза и пальцевого исследования прямой кишки. При осмотре прямой кишки определяется расхождение передней порции леваторов и пролабирование ректовагинальной перегородки пальцем в половую щель, а также определение тонуса леваторов. Из инструментальных методов исследования применяется боковая проктография, на которой определяется увеличение аноректального угла.

Лечение. С момента установления тесной корреляции синдрома опущения промежности с натуживанием при дефекации стало ясно, что главная задача лечения состоит в коррекции этих взаимосвязей любыми путями. В этом плане применение средств, формирующих каловые массы, так же как и употребление свечей раздражающего действия, необходимо для получения клинического эффекта. Эти средства рекомендуются для устранения бесцельных потуг во время дефекации, приводящих к низведению слизистой оболочки и усугубляющих страдание, что необходимо настойчива объяснять каждому больному. Лечение с помощью ручной дилатации заднего прохода может привести у таких больных к тяжелой степени недержания и вызвать их недовольство.

Для излечения выпадения слизистой оболочки передней стенки прямой кишки пытаются применять склеротерапию, наложение колец Баррона, криотерапию и, наконец, местное иссечение ее. В большинстве случаев все эти средства неэффективны, так как наступает рецидив выпадения, особенно если больной вновь вынужден натуживаться при дефекации. Если у больных с опущением промежности возникает недержание кала, им показано хирургическое вмешательство. Существует ряд методов оперативного лечения опущения тазового дна:

• чрезвлагалищное укрепление мышц тазового дна.

• леваторопластика промежностным доступом с формированием острого аноректального угла.

Показания к операции:

• нарушение акта дефекации (затруднение)

• чувство неполного опорожнения после дефекации.

• 2-3 моментный акт дефекации.

• расхождение мышц передней порции леваторов.

• увеличение аноректального угла.

Ниже приводится пример оперативного вмешательства.

Больная находится в гинекологическом кресле в положении на спине. Операция проводится под в/в наркозом или спинномозговой анестезией, чем достигается релаксация мышц промежности. Бабочкообразный разрез кожи проводится в области передней промежности. После чего острым путем расслаивается прямокишечно-влагалищная перегородка на глубину до 4-5 см. Выделяются передние порции лобково-копчиковой мышцы, которые сшиваются над стенкой прямой кишки кетгутом. Производится тщательный гемостаз и ушивание раны промежности в поперечном направлении. В прямую кишку и влагалище вводятся марлевые полоски с мазью "Левомеколь". Спиртовая повязка на рану. В послеоперационном периоде больной назначается голод на 2 суток, затем безшлаковая диета до 5 суток, что приводит к задержке стула. Также больным назначается постельный режим до 4 суток. За хорошие результаты принимались нормализация стула, исчезновение чувства дискомфорта в прямой кишке, за удовлетворительные- нормализация стула с сохранением чувства дискомфорта в прямой кишке.

Пиодермия.

Общее наименование гнойничковых заболеваний кожи различной тяжести и локализации, вызываемых стафилококками и (реже) стрептококками. По частоте занимают ведущее место среди кожных заболеваний из-за распространенности возбудителей (в норме стафилококки почти всегда находятся на коже человека) и множества факторов, снижающих защитные свойства кожи (загрязнения, охлаждение или перегревание, влажность среды обитания, микротравмы, инфекции, болезни обмена веществ, органов желудочно-кишечного тракта, нарушения кровообращения, ослабление организма вследствие переутомления и эмоционального напряжения). При стафилококковой инфекции чаще поражаются придатки кожи - волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Тяжесть и характер течения пиодермии зависит от глубины очагов воспаления в толще кожи (поверхностные или глубокие) и состояния организма (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний).

Лечение пиодермии. При множественных очагах общее мытье запрещается, при одиночных-вопрос решается индивидуально. Всегда следует избегать мытья самих очагов. Необходима частая смена белья. Полотенца, гребни и другие предметы обихода должны быть индивидуальными. Ногти подстригать и ежедневно смазывать йодной настойкой. Кожу протирать салициловым или камфорным спиртом. Остиофолликулиты и фолликулиты вскрыть стерильной иглой и обработать анилиновыми красками. На невскрывшиеся фурункулы и гидрадениты наложить "лепешки" из чистого ихтиола, при вскрытии- гипертонические повязки, а после очищения язв — повязки с мазями, содержащими антибиотики. Очаги импетиго смазывают анилиновыми красками, мазями с антибиотиками (при буллезном импетиго предварительно вскрыть пузыри). При хронических и тяжелых формах - терапия сопутствующих заболеваний, антибиотики, сульфаниламиды, специфические (стафилококковая поливакцина, аутовакцина, анатоксин, антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин и др.) и неспецифические (аутогемотерапия, пирогенная терапия и др.) методы, физиотерапия, витамины; при сикозе обязательна повторная эпиляция. Лечение при общих явлениях желательно проводить в стационаре.