Выемка, оценка медицинской документации

Документ как объект криминалистического анализа – это носитель зафиксированной в нем информации о целенаправленной человеческой деятельности, отображающей какое-либо реально существовавшее или существующее событие, явление и т. д.[28].

Работа с медицинскими документами по делам рассматриваемой категории преступлений является важной частью методики расследования. Объём и направление исследования документов определяются задачами предварительного следствия: выяснением обстоятельств преступления; определением круга виновных лиц; закреплением доказательств.

Это одна из самых сложных и трудных задач, которые следователю приходится решать в процессе расследования ятрогенных преступлений. Объясняется это, в первую очередь, спецификой медицинской деятельности, а также отсутствием методических рекомендаций для следователей о методах исследования медицинских документов. Если работе с документами не придаётся должное значение, это как правило, приводит к существенным недостаткам и просчетам следствия.

Медицинскую документацию можно разделить на четыре группы: нормативную: Законы, Указы президента, Постановления правительства, распоряжения министра здравоохранения и т.д., регулирующую отношения в сфере охраны здоровья граждан;

административную: положения, приказы, распоряжения и т.д. по ЛПУ, относящуюся к профессиональной медицинской деятельности; технологическую: медицинские стандарты, рекомендации, методические пособия, руководства, инструкции, аннотации и т.д., регулирую-

щую процесс оказания МП;

производственную (по оказанию МП), в которой фиксируются сведения о процессе оказываемой медицинской помощи. Последняя группа медицинских документов является основным объектом криминалистического анализа.

К ней относятся: история болезни, карта амбулаторного больного, протокол операции, операционный журнал, карта анестезиологического пособия, анестезиологический журнал, журнал рентгеновских исследований, журнал лабораторных исследований, протокол гистологических исследований, журнал гистологических исследований, журнал эхокардиологических исследований, журнал электрокардиологических заключений, перфузионная карта, перфузионный журнал, реанимационная карта, журнал патологоанатомических вскрытий, журнал гистологических заключений, журнал анализа летальных исходов, журнал лечебно-контрольных комиссий и многие другие медицинские документы.

Документальное оформление сопровождает больного с момента приёма у врача в поликлинике, вызова врача скорой помощи или поступления в стационарное лечебно-профилактическое учреждение до выписки и закрытия больничного листа или оформления инвалидности. В случае летального исхода составляется акт патологоанатомического вскрытия, заключение ведомственной экспертной комиссии о качестве проведенного лечения, выносится решение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК).

Исследование медицинских документов имеет исключительно важное значение для выявления неосторожных действий медработника, механизма посягательства на здоровье или жизнь пациента, последствий ятрогенного деяния и последующего полного, объективного и всестороннего изучения преступного события.

По документам можно обнаружить следы ятрогении, её сокрытия, виновных лиц, установить конкретные лекарства, процедуры, манипуляции, вмешательства, обусловившие ятрогенную патологию и неблагоприятный исход, то есть получить информацию о важных обстоятельствах преступления. Поэтому следует своевременно принимать меры к тому, чтобы документы не были утрачены или фальсифицированы.

Как доказательства документы выступают в уголовном деле тогда, когда в них излагаются фактические данные, имеющие значение для установления обстоятельств преступления. Придавая важное значение документам, уголовно-процессуальный закон предусматривает особый порядок их получения и исследования. Это требование закона должно строго соблюдаться, так как в противном случае документы могут быть не признаны судом доказательствами.

Важность изучения содержания документов определяется тем, что они есть средство фиксации и воспроизводства реального процесса оказания МП, сопровождавшей его и имевшей место до и после его проведения в объективной действительности. Исследование документов в процессе предварительного следствия позволяет следователю проследить мысль её составителя, сделать выводы о направленности его действий, аргументации выбора средств и способов выполнения назначенного лечения и проведения диагностических и лечебных медицинских мероприятий. В документах изложены конкретные обстоятельства лечения, диагностики и профессиональной оценки данных их результатов. По документам можно проследить взаимосвязь действий и последствий оказанной медицинской помощи. Только это даёт возможность установить само событие, понять его содержание, правильно оценить действия участников врачебного процесса и качество оказанной ими медицинской помощи. Документы называют “немыми свидетелями”. При правильном их анализе можно получить объективную картину произошедшего.

В то же время следует особо подчеркнуть, что недопустима переоценка значимости документа и бесспорное признание факта лишь потому, что сведения о нём содержатся в документе. Каждый документ нуждается в свою очередь в объективной и всесторонней проверке. И для этого у следователя имеется достаточно средств.

Выемка медицинской документации должна быть первоначальным следственным действием, так как нельзя исключать возможности фальсификации сведений, содержащихся в них, и их умышленную утрату. Перед проведением выемки желательно получить консультацию у специалиста-медика по вопросам:

1. В каких документах должен быть отражен оказанный пациенту (потерпевшему) вид медицинской помощи, где могут находиться эти документы. Следует иметь ввиду, что факт выполнения медицинского мероприятия может быть отражен в двух и более медицинских документах. Например, описание проведения операции будет содержаться в истории болезни и в операционном журнале; данные гистологических исследований заносятся в протокол гистологических исследований, который вклеивается в историю болезни, и в журнале гистологических исследований.

2. Какие возможны способы сокрытия и фальсификации медицинских документов. Ниже мы рассматриваем некоторые из них.

Оптимальный вариант проведения выемки медицинских документов с участием медика-специалиста.

Осмотр медицинской документации также необходимо проводить на начальном этапе расследования. Его особая эффективность заключается в том, что он даёт возможность проанализировать информацию, содержащуюся не в одном, а в целом комплексе документов, и составить более-менее вероятную картину о ятрогенном явлении, по частичкам вычленяя, собирая и упорядочивая ценные фактические данные. Учитывая, что медицина есть специфический вид профессиональной деятельности, осмотр медицинской документации необходимо проводить с участием специалиста медика. Это избавит от непонимания медицинских терминов, позволит понять характер и необходимость оказанного пациенту вида медицинской помощи, а также сориентироваться относительно того, какие этапы врачебного процесса и отдельные медицинские мероприятия могли иметь высокий риск возникновения дефекта МП и ятрогении, какие факторы, связанные с действиями лечащего врача или другого медицинского работника, участвовавшего во врачебном процессе, а также индивидуальные особенности пациента могли повлиять на развитие нежелательных и неблагоприятных последствий МП.

Криминалистическое исследование медицинских документов, содержащих информацию об оказанной МП, следует проводить полно, всесторонне, сочетая при этом визуальные методы осмотра и логический анализ текста. В случаях выявления признака подделки (исправления, дописки) необходимо использовать методы технико-криминалистического исследования

Признаки воздействия на медицинские документы

 

Фальсификация медицинских документов – явление довольно распро-страненное. Так, больному с бронхиальной астмой врач скорой медицинской помощи ввел морфин, который вызвал остановку дыхания у больного. После остановки дыхания врач вызвал реанимационную бригаду для госпитализации больного в реанимационное отделение ЛПУ, по совету ответственного врача смены в сопроводительном талоне факт применения морфина не указал, талон по оказанию МП был уничтожен ответственным врачом смены и выписан взамен него другой, в котором не было сведений о применении морфина. Причина смерти была установлена по анализу первичной карты вызова скорой медицинской помощи, где имелась запись о применении морфина погибшему больному.

Когда неверно описывается в медицинской документации событие, то имеет место описательный фактор сокрытия и фальсификации информации. Например, с целью сокрытия информации об истинной причине возникновения ятрогенной патологии неверно описывается процесс оказанной МП и/или не указываются использованные при этом лекарственные препараты. Так, в истории болезни больной с кардиогенным коллапсом (падение артериального давления из-за резкого снижения сократительной функции сердца) был введен адреналин, спровоцировавший остановку сердца (фибрилляцию желудочков), явившуюся непосредственной причиной смерти. Запись в истории болезни была изменена, переписана страница с назначением препарата, сведения о введении препарата были получены из журнала учета сильнодействующих средств реанимационного отделения.

Аналитический фактор сокрытия или фальсификации информации,когда по существу неверен проведенный анализ, неправильно учтены причинно-следственные связи элементов события. Так, в одной из больниц города была проведена лечебно-контрольная комиссия по анализу случая смерти 36-ти летнего больного от аритмического коллапса на фоне одномоментного введения финоптина и обзидана (препаратов резко снижающих сердечный выброс), на ЛКК был сделан вывод о том, что смерть больного наступила от сердечной недостаточности вследствие основного заболевания, таким образом, комиссия скрыла факт лекарственной ятрогении, а именно: не оценила значение вышеуказанных препаратов в развитии острой сердечной недостаточности.

Синтетическая фальсификация, когда неверен синтез, делается неправильный вывод. Так, на одной ЛКК был разобран случай тромбоза протеза с нарушением запирательной функции, тромбоз протеза наступил вследствие нарушения режима антикоагуляции: отмены препарата по рекомендации врача. В выводах ЛКК этот факт был скрыт. Причину неблагоприятного исхода МП оценили как дефект протеза, лечение признали правильным.

 

Вопросы, выясняемые при выемке и осмотре медицинских документов:

1. В каких документах содержится информация об оказанной медицинской помощи потерпевшему, где она находится.

2. Является ли эта документация исчерпывающей.

3. Правильно ли оформлена, нет ли в ней исправлений, дописок и других признаков, свидетельствующих о возможной фальсификации.

4. Соответствует ли содержание записей в медицинском документе установленным требованиям по объему информации и её качеству.

5. Согласно имеющимся записям, какая медицинская помощь была оказана потерпевшему.

6. Какие записи, содержат сведения о нарушении правил оказания МП.

7. Какие записи имеют данные о дефекте МП, возникновении ятрогении, её развитии и о мерах по их устранению.

8. Кто оказывал МП, допустил нарушение, выявил дефект МП, симптомы, развитие и последствия ятрогении, принял меры к их устранению или мог принять, но не сделал этого.

9. Какие выводы были сделаны лицами, органами, контролирующими качество оказанной МП, о причинах неблагоприятного исхода, какие были приняты меры.

В ходе осмотра могут появиться и другие вопросы, касающиеся специфики выполненных диагностических исследований и проведенного лечения.

 

 

Тактика допросов

Допрос по делам о ятрогенных преступлениях требует от допрашиваемого высокой не только профессиональной подготовки, но и общей культуры, знания психологии, обладания определенным объемом медицинских знаний, владения тактико-криминалистическими приёмами и т. д

Особый подход нужен при оценке достоверности и полноты показаний потерпевшего и подсудимого. Для первого – показания могут быть (не только сознательно, но и подсознательно) в некоторой степени актом мщения за причиненный вред и поэтому могут содержать определенную долю преувеличения, предвзятости и субъективизма при описании поведения и действий виновного лица. Показания виновного есть средство защиты от выдвигаемого против него обвинения.