По оказанию медицинской помощи
Для того чтобы дать аргументированную правовую оценку действиям врача необходимо принимать во внимание, что в практической деятельности его возможности оказать надлежащую МП пациенту часто бывают ограничены объективными условиями: научно-практическими возможностями отечественной медицины; своевременностью обращения пациента за МП; тяжестью патологии или её неизлечимостью; объективными условиями оказания МП (местом, временем, обстановкой); уровнем материально-технической и кадровой обеспеченности медицинских учреждений регионального здравоохранения и т. д. Адекватное оказание МП – это своевременное оказание пациенту обоснованной, в достаточном объёме, с соблюдением мер безопасности, оптимальной профессиональной помощи, позволившей получить наиболее благоприятный результат. Анализ признаков, включенных в определение адекватного оказания медицинской помощи, позволяет полно и всесторонне оценить действия медицинских работников, выявить как объективные, так и субъективные причины, побудившие медиков к принятию и реализации тех или иных решений, объективно установить причинно-следственную связь, дать правовую оценку исследуемому врачебному процессу, осуществленному в интересах конкретного гражданина (пациента). Адекватное оказание МП может иметь как благоприятный, так и неблагоприятный исход, который может быть обусловлен независящими от врача обстоятельствами, например, нежелательными действиями пациента или его родных, экстремальной ситуацией оказания МП и т. п. Такое событие оценивается как несчастный случай и в соответствии со ст. 28 УК РФ может быть признано совершенным невиновно. Справедливости ради отметим, что неадекватное оказание МП иногда тоже может иметь благоприятный исход, что является счастливой случайностью. Своевременность оказания МП предполагает: принятие без промедления решения об оказании МП больному, роженице, пострадавшему; незамедлительное начало врачебного процесса в интересах конкретного пациента, нуждающегося в неотложных медицинских мероприятиях; динамичное осуществление врачебного процесса в соответствии с требованиями медицинских технологических стандартов, правил оказания МП; принятие аргументированных решений о времени выполнения планируемых медицинских мероприятий и т. п.[14]. Для того, чтобы выяснить соблюдался ли принцип «своевременности» оказания МП, требуется получить ответы на такие вопросы как: своевременно ли был обследован пациент и ему была оказана неотложная МП, необходимая для облегчения его страданий, сохранения здоровья, спасения жизни; своевременно ли пациенту были проведены требуемые и показанные диагностические и лечебные мероприятия; своевременно ли был решен вопрос о преемственности пациента и приняты для этого соответствующие меры и т. д. Достаточность оказания МП оценивается объемом и видом выполненных медицинских мероприятий, необходимых для получения объективных данных, позволяющих обоснованно поставить нозологический диагноз, принять аргументированное решение о выборе тактики и методики лечения, о преемственности пациента [15]. Определение достаточности в каждом конкретном случае должно основываться на оценке объёма и характера проведенного диагностического исследования, лечения и профилактики, соответствия содержания врачебного процесса требованиям правил МП, медицинским стандартам. С этой целью выясняются вопросы: в достаточном ли объёме было проведено обследование пациента для постановки предварительного и клинического диагнозов, получения данных, необходимых для обоснованного выбора тактики и методики лечения, решения вопроса о преемственности и т. п. Если врач поставил необоснованный диагноз, потому что не собрал полный анамнез пациента, внимательно не осмотрел его, не использовал все необходимые в данном случае методы обследования, то эти действия будут «являться непосредственным результатом небрежного, невнимательного… отношения к своим обязанностям».[16] Обоснованное оказание МП [17] предполагает выбор методики и тактики врачевания (диагностирования, лечения, преемственности), основанного на анализе всей совокупности данных, полученных в ходе врачебного процесса в результате осуществленных диагностических исследований, наблюдений больного, постоянного контроля за действенностью проводимого лечения, своевременной продуманной оценке результатов диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий и т. д. Для установления обоснованности выполненного врачебного процесса выясняются вопросы: имелись ли у врача необходимые данные для принятия аргументированного решения об объёме диагностического обследования, показанного пациенту; позволяли ли данные диагностического обследования принять аргументированное решение о выборе тактики, методики лечения и преемственности пациента, о проведении соответствующих медицинских мероприятий и др.
Безопасность оказания МП предполагает оказание пациенту помощи безопасным способом. Медицинские услуги, как и любые другие, должны быть безопасны для граждан, а именно, при их выполнении недопустим риск необоснованного причинения вреда здоровью или жизни (ГОСТ РФ Р. 1.0-92). Постоянными составляющими безопасность врачебного процесса являются повышенная внимательность и предельная предусмотрительность. Любые действия медицинского работника должны отвечать “должной осмотрительности и заботливости” о пациенте, независимо от того, действует он “в штатных обстоятельствах” или оказывает экстренную МП по жизненным показаниям [18]. Если планируемое медицинское мероприятие в своем прогнозе имеет риск причинения вреда пациенту вплоть до смерти, он должен быть об этом заранее предупрежден и дать на его выполнение согласие, которое оформляется в соответствии со ст. 33 Основ охраны здоровья граждан РФ (1993) в виде информативного согласия, несогласие оформляется в учетом требований ст. 34 Основ. Оптимальность оказания МП [19] рассматривается как максимальное использование реальных ресурсов медицины, которыми располагал медицинский работник при оказании пациенту МП. Речь идет о научно-практических, материально-технических, кадровых возможностях определенного ЛПУ, а также учреждений здравоохранения региона и страны, позволявших выбрать наилучший вариант врачевания. Оптимальность устанавливается выяснением следующих вопросов: наилучшим ли образом была оказана пациенту МП с учетом реальной обстановки; насколько объективные условия позволяли оказать пациенту МП своевременно, в достаточном объёме, обоснованно и безопасно, чтобы наилучшим образом сохранить ему здоровье, спасти жизнь. Чтобы определить степень оптимальности, требуется выяснить: имелись ли для этого необходимые лекарственные препараты, необходимое оборудование, необходимые специалисты, необходимые транспортные средства, имелся ли достаточный временной ресурс на оказание МП; позволяло ли состояние пациента оказать ему эффективную МП; максимально ли были использованы материально-технические и кадровые ресурсы, которыми реально располагал врач при оказании пациенту МП, чтобы облегчить его страдания, сохранить здоровье, спасти жизнь и т. д.. Результативность оказания МП заключается в достижении максимально возможного результата: спасение жизни, сохранение здоровья, избавление от страданий, улучшение качества жизни. Для установления результативности МП выясняются вопросы: какая цель ставилась на начальном этапе врачебного процесса, достигнута ли она, если нет, то какие объективные и субъективные причины не позволили её достичь; каков был прогноз результата врачебного процесса, отдельного медицинского мероприятия; отвечает ли уровень достигнутого результата объективным условиям, оказавшим влияние на врачебный процесс (например, тяжесть патологии или травмы, запущенность болезни, несвоевременное обращение за МП, физическая слабость, истощенность больного, наличие серьёзных хронических заболеваний, врожденных дефектов, недостаточное материально-техническое обеспечение ЛПУ и др.); в силу каких обстоятельств субъективного характера не был достигнут наилучший результат оказанной МП, а именно: какие действия или бездействия медицинских работников не позволили его добиться. Все перечисленные выше вопросы относятся к категории специальных, следовательно, ответы на них могут быть получены только при условии назначения и производства соответствующих судебно-медицинских экспертиз.
|
