Оставление в организме инородного предмета

Вследствие небрежного выполнения медицинских мероприятий врачи оставляют в организме пациенты медицинские инструмента, марлевые тампоны, элементы вспомогательных материалов.

Естественное развитие патологии вследствие оказания непоказанного лечения

Нарушение правил оказания МП на стадии диагностики часто является причиной постановки неверного клинического диагноза, что обусловливает назначение лечения, которое не влияет на патологический процесс. В результате заболевание продолжает прогрессировать и больной умирает или его здоровью причиняется вред.

Дефект как элемент системы имеет внутренние связи с другими её элементами в зависимости от причин возникновения. Он может быть следствием действий субъекта – нарушения правил оказания медицинской помощи, следствием особенностей пациента, следствием технического дефекта вспомогательных материалов, оборудования, несовершенства медицинского оборудования, непредвиденной реакции организма больного и т. д. Причиной возникновения дефекта может быть также воздействие объектов, находящихся за пределами врачебного процесса, например влияние неблагоприятных экологических условий в регионе, заражение инфекцией, привнесенной посетителями ЛПУ, и т. п.. Эти внешние связи порой очень трудно установить, и сложно определить степень и характер их влияния на результат лечения. Они часто используются для выдвижения версий защиты виновного.

Ятрогении – обусловленные допущенным дефектом МП, различаются по степени выраженности: ятрогенный симптом, ятрогенное осложнение (синдром), ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода.

Ятрогенным симптомом является отдельный симптом, сигнализирующий о защитном реагировании организма на медицинское воздействие. Объективно на момент возникновения он может и не отразиться на ухудшении состояния здоровья пациента и на динамике течения основного заболевания. Таким симптомом может быть, например, припухлость, краснота, увеличение количества лейкоцитов в крови и т. д.

Ятрогенный симптом может возникнуть на любом этапе врачебного процесса. Если врач, обнаружив его, не отреагирует адекватно, а именно: не установит причину его возникновения и не скорректирует проводимое лечение, то его дальнейшее развитие может повлечь появление других симптомов и перерасти в более тяжелую форму ятрогении.

Ятрогенный осложнение (синдром) - совокупность взаимосвязанных симптомов, обусловленных действиями по оказанию медицинской помощи больному и могущих отрицательно влиять на его самочувствие, причинить вред здоровью, повлечь летальный исход.

По времени осложнение может проявиться в процессе оказания медицинской помощи на любом этапе проводимого лечения или обследования, возникнуть во время проведения медицинского мероприятия или непосредственно после него. Ятрогенные осложнения усугубляют процесс развития основного заболевания, повышают риск ухудшения общего состояния здоровья пациента, часто причиняют вред здоровью или приводят к смерти пациента.

Ятрогенное заболевание - новое патологическое состояние. Являясь нежелательным последствием лечения или диагностики, оно имеет все черты “нозологической формы”, может существенным образом ухудшить самочувствие пациента, содержит опасность для его здоровья и жизни.

Ятрогенная болезнь отдаленного периода - это ятрогенное заболевание, развившееся по истечении какого-то времени после оказанной медицинской помощи как неблагоприятное последствие ранее выполненных профилактических, диагностических, лечебных мероприятий.

Чаще всего перед государственным обвинителем встаёт задача проанализировать ятрогении, которые повлекли или могли повлечь летальный исход или причинить тяжкий либо средней тяжести вред здоровью. Обычно это ятрогенные осложнения и заболевания.

Все ятрогении взаимосвязаны: ятрогенный симптом, если его не ликвидировать, может вызвать другие симптомы, их совокупность (синдром) в качестве осложнения, развиваясь далее, может приобрести свойства болезни. Ятрогения, независимо от формы проявления, имеет связи с другими элементами системы ятрогенного посягательства, “провоцирующими” её возникновение или являющимися её следствием. Любое проявление ятрогении прямо или опосредованно может повлиять на наступление неблагоприятного исхода. На практике особую сложность представляет определение наличия ятрогении и её значения в причинной связи между неблагоприятным исходом МП и деятельностью подсудимого.

 

 

Исследование причинной связи между неблагоприятным исходом и деятельностью субъекта.

Причинная связь может быть: прямой (непосредственной) и опосредованной.

Обязательным условием признания ятрогенного события преступлением должны быть, с одной стороны, обусловленность ятрогении дефектом медицинской помощи, возникшим вследствие нарушения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, а с другой – причинная связь (прямая или опосредованная) ятрогении с неблагоприятным исходом.

Не все случаи смерти при лечении больного причинно бывают связаны с действиями врача. Определенная часть неблагоприятных исходов обуславливается тяжестью заболевания или зависит от ряда факторов, являющихся объективной случайностью, оценить значимость которых заранее не всегда возможно. К таким факторам можно отнести, например, характер заболеваний и их осложнений, вирулентность инфекции, реактивность организма и др. При исследовании причинной связи может быть установлено:

неблагоприятный исход явился следствием естественного развития заболевания;

неблагоприятный исход есть следствие медицинского вмешательства, выполненного обоснованно и качественно, но ускорившего течение болезни (спровоцировавшего развитие осложнения);

медицинское мероприятие, выполненное обоснованно и качественно, повысило вероятность развития осложнения, но не явилось причиной осложнения;

низкое качество оказанной медицинской помощи не предотвратило развития болезни и не повлияло на её естественное течение (необходимо дальше выяснять какие факторы – объективные или субъективные– явились тому причиной);

имел место дефект оказания медицинской помощи, обусловленный несоблюдением правил её осуществления; возникшая вследствие дефекта ятрогения находится в причинной связи с непосредственной причинной неблагоприятного исхода или сама явилась таковой.

имело место нарушение правил ОМП, нарушение обусловило дефект МП; дефект МП не связан с ятрогенией; однако возникшая ятрогения находится в причинной связи с непосредственной причинной неблагоприятного исхода или сама явилась таковой;

имело место нарушение правил ОМП, однако дефект МП не обусловлен несоблюдением правил ОМП; возникшая вследствие дефекта ятрогения находится в причинной связи с непосредственной причинной неблагоприятного исхода или сама явилась таковой (ИБС после инфаркта миокарда – нарушил запрет на физические нагрузки, осложнение (условно ятрогенное) – обширный инфаркт – смерть). Может быть такая ситуация, когда осложнение можно было локализовать и спасти больного, но врач не выполнил необходимых для этого мер в полном объеме или частично и больной умер.

 

Доказательства причинно-следственной связи между воздействием на организм в процессе оказания пациенту МП и наступившими нежелательными последствиями должны базироваться на совокупности необходимых и достаточных критериев, оценка которых возможна на основе полного объема информации, отражающей объективные и субъективные причины наступления неблагоприятного исхода МП. Установление причинно-следственной связи является наиболее сложной процессуальной задачей и находится исключительно в компетенции юристов.

Следует отметить, что при разборе ятрогенных событий в медицинских учреждениях (на лечебно-контрольных комиссиях и клинико-анатомических конференциях) ведомственные эксперты ограничиваются констатацией причинной связи лечения с возникшим неблагоприятным исходом, не анализируя уровень качества лечения, связь между ненадлежащей медицинской помощью и нежелательными её результатами. В заключениях, предоставляемых в правоохранительные органы, неблагополучный исход оказанной МП объясняется, как правило, тяжестью патологии и оценивается как несчастный случай. Однако ретроспективный анализ дел по обвинению медицинских работников позволяет считать, что лишь в небольшом числе случаев (2,4%) неблагоприятный исход медикаментозного лечения предвидеть было невозможно. Анализ событий, связанных с лекарственной ятрогенией, позволяет считать тяжесть патологии причинной неблагоприятного исхода лишь в половине случаев (54,6%). Третья часть осложнений фармакотерапии (27,9%) возникает по причине ненадлежащим образом оказанной медицинской помощи.

 

 

 

III. Особенности проведения отдельных процессуальных действий