Редкие формы гестозов. Дерматозы беременных – это группа заболеваний кожи, которые возникают во время беременности и исчезают после ее окончания

Дерматозы беременных – это группа заболеваний кожи, которые возникают во время беременности и исчезают после ее окончания. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum), реже встречаются экзема, экзантема, эритема, крапивница, герпетические высыпания.

Зуд может ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Он нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавленное настроение, социальную дезадаптацию женщины.

При постановке диагноза необходимо исключить заболевания, которые сопровождаются кожным зудом: сахарный диабет, грибковые поражения кожи, трихомониаз, аллергические реакции, глистную инвазию.

Лечение должно быть комплексным: психотропные, седативные, десенсибилизирующие средства, витамины группы В, ультрафиолетовое облучение. Эффективно назначение анаболического стероида метандростенолона (нерабол) по 5-10 мг в сутки в течение 5-6 дней. Уменьшить зуд может применение уродезоксихолиевой кислоты.

Желтуха беременных (icterus gravidarum) или холестатический гепатоз беременных – может развиться в любом сроке беременности, однако чаще всего отмечается в третьем триместре гестации. Характеризуется нарушением функции печени, желтушной окраской кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилирубиемии, распространенным зудом, обусловленным повышенным уровнем желчных кислот в крови и предшествующим желтухе.

Общее состояние беременной меняется мало, редко отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, понос и боли в животе. При обследовании: печень и селезенка не увеличены, в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ, в биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия (в основном за счет его прямой фракции, обычно не выше 50 мкмоль/л), значительное увеличение (в 10-100 раз) желчных кислот, увеличение активности сывороточных аминотрансфераз в 4 раза, уровня щелочной фосфатазы в 7-10 раз, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, β-липопротеидов, в коагулограмме – гипокоагуляция, в моче - уробилиногенурия.

Биопсия печени выявляет очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах и отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках. Признаки воспаления и некроз гепатоцитов отсутствуют.

Холестатический гепатоз беременных не оказывает заметного отрицательного влияния на состояние матери и плода, хронические формы печеночной патологии не развиваются. Однако возрастает частота преждевременного прерывания беременности, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени.

Лечение симптоматическое. Назначают:

· печеночнуюя диету (стол №5);

· средства, устраняющие холестаз: холестерамин (12-16 г/сут), квантален-50, гептрал (800 мг внутривенно капельно);

· препараты уродезоксихоливой кислоты (урсосан, урсо-100, урсофальк) по 8-10 мг/кг в сутки в 2-3 приема;

· анаболический стероид метандростенолона (нерабол) по 5-10 мг в сутки на протяжении 5-6 дней;

· энтеросорбенты (активированный уголь, полифепам, энтеросгель, микросорб, фитосорбент, фибромед), невсасывающиеся антациды (альмагель, фосфалюгель) для связывания и удаления желчных кислот из кишечника;

· желчегонные средства: растительные масла (подсолнечное, оливковое) по 1 ст. л. перед едой, ксилит или сорбит по 15-20 г на 0,5 стакана воды перед едой 2-3 раза в день;

· гепатопротекторы: хофитол, эссенциале, карсил, липоевая кислота, кверцетин, метионин.

При нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода, при наличии сочетанной акушерской патологии показано досрочное прерывание беременности.

Желтая дистрофия печени (dystrophia hepatis flava ) или острый жировой гепатоз беременных встречается редко (один случай на 13328 родов), возникает самостоятельно, чаще при первой беременности, между 32 и 38-й неделями беременности или при чрезмерной рвоте беременных. Материнская и перинатальная смертность при клинически выявляемой форме заболевания достигают 50%.

Клиника. Острый жировой гепатоз беременных проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, и поражением почек. В 20-40% случаев данная патология начинается так же, как и поздний гестоз, с периферических отеков, артериальной гипертензии и протеинурии.

В ранней стадии заболевания отмечаются снижение или отсутствие аппетита, слабость, которая сменяется повышенной возбудимостью и беспокойством, выраженная изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, зуд кожи, снижение массы тела.

Через 1-2 недели присоединяется желтуха с быстрым темпом роста, но без гепатолиенального синдрома (печень обычно уменьшена в размере); возникают периферические отеки, асцит, обусловленные гипоальбуминемией; развиваются олигоанурия, ДВС-синдром. Больная впадает в кому, для которой характерен метаболический ацидоз. Возможна антенатальная гибель плода.

Объем инструментальных и лабораторных методов обследования:

· АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ;

· общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит) и мочи;

· биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, трансаминазы АЛАТ и АСАТ, общий белок и его фракции, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор);

· коагулограмма;

· УЗИ органов брюшной полости;

· фиброгастроскопия по показаниям;

· выявление вирусных маркеров гепатитов;

· ЭЭГ;

· почасовой диурез;

· фетальный мониторинг.

Необходимы консультации инфекциониста-гепатолога, терапевта, невропатолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога.

При лабораторном исследовании выявляют:

· анемию;

· нейтрофильный лейкоцитоз (30 тыс. и более);

· лимфопению;

· повышенную СОЭ;

· гипербилирубинемию (не более 100 мкмоль/л) за счет прямой фракции;

· гипопротеинемию 60 г/л и менее, гипоальбуминемию;

· незначительное увеличение трансаминаз, щелочной фосфатазы;

· гипогликемию;

· невыраженную тромбоцитопению;

· гипофибриногенемию 2 г/л и менее;

· увеличение протромбиного времени и АЧТВ;

· резкое снижение антитромбина III.

При биопсии печени определяется мелкокапельная жировая инфильтрация без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

Осложнения: печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов, антенатальная гибель плода, ДВС-синдром.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с вирусными гепатитами, другими формами гепатозов, гемолитической анемией, хроническим гепатохолециститом, ДВС-синдромом другой этиологии.

Лечение проводится в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации и включает:

· ИВЛ, кислородотерапию;

· экстренное родоразрешение в зависимости от состояния родовых путей или путем операции кесарева сечения под эпидуральной анестезией;

· комплексную инфузионную терапию (10-20% раствор глюкозы с инсулином, альбумин, свежезамороженная плазма, реополиглюкин, 6%-10% раствор гидроксиэтилированного крахмала, изотонический раствор хлорида натрия);

· гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы (преднизолон 300 мг/сут, хофитол внутривенно, эссенциале, витамины С, Е, группы В, фолиевая кислота, флакозид, конфлавин, кверцитин);

· ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, овомин);

· по показаниям методы экстракорпоральной детоксикации.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) встречается очень редко. Причиной ее возникновения является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Лечение: препараты кальция, витамины группы В, седативные средства.

Тетания (хорея) беременных (tetania gravidarum) возникает при снижении или выпадении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Клинически заболевание проявляется судорогами мышц, чаще верхних конечностей ("рука акушера"), реже - нижних ("нога балерины"), иногда лица ("рыбий рот" или «картина тризма»), туловища и очень редко – гортани и желудка.

Лечение проводят в стационаре совместно с терапевтом. Применяют паратиреоидин, препараты кальция, витамины группы В, токоферола ацетат, витамин D₂. Важно создание лечебно-охранительного режима, нормализация функции коры головного мозга, подкорковых структур (психотерапия, электросон, электроаналгезия, седативные препараты).

При неэффективности терапии, а также при тяжелом течении заболевания, которое сопровождается ларингоспазмом, показано прерывание беременности.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) встречается крайне редко и характеризуется декальцинацией костей и их размягчением вследствие нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Чаще поражаются кости таза и позвоночника. В выраженной форме встречается редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции - симфизиопатия.

Основными клиническими проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, тазобедренных суставах, позвоночнике, мышцах, которые усиливаются при ходьбе. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна, отмечается деформация костей (клювоподобное выпячивание костей симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера). На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения.

Лечение включает назначение препаратов кальция, витамина D (кальциферол), витамина Е, рыбьего жира, прогестерона, ультрафиолетового облучения.

ЗАДАЧИ