Клиническое течениеРвота беременных (emesis gravidarum) – наиболее частая форма ранних гестозов. Возникает у 50-70% беременных в первом, а в тяжелых случаях - в начале второго триместра беременности. Выраженные проявления данной патологии, требующие лечения, отмечаются у 8-10% пациенток, тяжелые формы (чрезмерная рвота) - у 0,5%. К гестозам относят рвоту, которая повторяется несколько раз в день, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений. В зависимости от выраженности рвоты, степени нарушений водно-солевого, углеводного, белкового, жирового обменов, кислотно-основного и витаминного балансов, функций желез внутренней секреции различают три степени тяжести рвоты беременных: легкая, средняя и тяжелая. При легкой степени рвота повторяется 3-5 раз в сутки после приема пищи, иногда натощак, сопровождается тошнотой. Аппетит снижен, уменьшение массы тела не наблюдается. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек нормальные, частота пульса не превышает 80 уд/мин, артериальное давление без изменений, диурез в пределах нормы. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений. В 80-90% случаев рвота спонтанно прекращается или легко поддается лечению. Рвота средней степени тяжести характеризуется частотой рвотыот 6 до 10-15 раз в сутки независимо от приема пищи. Характерны гиперсаливация, отсутствие аппетита, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели, упорная тошнота, расстройства вкуса, обоняния, сухость кожи и языка. Общее состояние женщины нарушено: отмечаются повышенная возбудимость или депрессия, субфебрильная температура, тахикардия до 90-100 уд/мин, незначительная гипотензия, снижение диуреза. Повышается удельный вес мочи, развивается ацетонурия. Нередко появляются запоры, желтушность кожных покровов. При правильном лечении рвота прекращается, и постепенно исчезают изменения со стороны нервной, эндокринной и других систем организма. В редких случаях рвота средней степени тяжести переходит в тяжелую стадию – чрезмерную рвоту. При тяжелой (чрезмерной) рвоте беременных рвота бывает до 20 и более раз в сутки, иногда при любом движении больной. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Общее состояние тяжелое. Характерно общее возбуждение, повышение кожных и сухожильных рефлексов, в тяжелых случаях возбуждение сменяется вялостью, апатией, общей адинамией. Могут наблюдаться эйфория и галлюцинации, боли полиневротического характера, судороги. Отмечается потеря массы тела до 3-5 кг в неделю. Быстрое снижение массы тела вызывает истощение организма. Исчезает подкожная жировая клетчатка, отмечаются выраженная сухость кожи, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже), снижение тургора кожи. Язык и губы сухие, глаза запавшие. Нередко наблюдается желтушная окраска склер и кожи, неприятный запах изо рта, иногда запах ацетона. Могут быть глоссит, гингивит, болезненность в эпигастральной области, правом подреберье, над лоном. Температура тела повышена, удерживается на субфебрильных цифрах, при прогрессировании патологического процесса - высокая. Тахикардия до 110-120 уд/мин и больше, гипотония. Суточный диурез снижен (олигурия до 300-400 мл в сутки), в моче обнаруживаются ацетон, белок, цилиндры, уробилин, желчные пигменты. В крови повышается содержание гемоглобина, билирубина, остаточного азота, мочевины, нарастает лейкоцитоз, снижается содержание общего белка, альбумина, холестерина. Кислотно-щелочное равновесие сдвигается в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия, кальция, хлоридов. При безуспешном лечении и ухудшении течения заболевания нарастают признаки интоксикации и дистрофии, усиливается апатия, возникает коматозное состояние. Клинические и лабораторные показатели в зависимости от степени тяжести рвоты беременных приведены в таблице 1. Таблица 1. Оценка степени тяжести рвоты беременных (Б.М.Венцковский и соавт., 2005 г.)
Диагностика рвоты беременных основывается на совокупности клинических проявлений и результатах лабораторных исследований, включающих: · строгий подсчет частоты рвоты в сутки; · оценку общего состояния: жалобы, сухость кожи, пульс, артериальное давление, диурез и т.д.; · контроль массы тела; · клинический анализ крови, определение гематокрита, тромбоцитов; · биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, электролиты (калий, натрий, хлор); · коагулограмму; · анализ мочи общий; · исследование мочи на ацетон; · контроль кислотно-основного состояния и газов крови; · ЭКГ. Дифференциальный диагноз рвоты беременных следует проводить с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота: · пищевая токсикоинфекция; · гастрит; · панкреатит; · пиелонефрит; · желчнокаменная болезнь; · вирусный гепатит; · аппендицит; · рак желудка; · менингит; · опухоль мозга и др. Дифференциальной диагностики при тяжелой рвоте беременных требует желтушный синдром, поскольку он может быть причиной ошибочной диагностики вирусного гепатита. При раннем гестозе желтуха возникает на фоне многократной рвоты и нарастающего обезвоживания организма, слабо выражена, не имеет цикличности развития. Признаки инфекционно-токсического синдрома отсутствуют, печень и селезенка не увеличены. Отмечается гипербилирубинемия, преимущественно за счет непрямого билирубина, АЛАТ в пределах нормы, иммунно-вирусологические маркеры вирусных гепатитов отрицательные. В моче – ацетонурия. При вирусном гепатите желтуха резко выражена, отмечаются цикличность развития заболевания, тромбогеморрагический синдром, гепато- и спленомегалия, темная моча, обесцвеченный кал, выраженная гипербилирубинемия, повышение печеночных ферментов. Иммунно-вирусологические маркеры вирусных гепатитов положительные.
|
