Алгоритм оказания помощи при обтурации дыхательных путей инородным телом

При частичной обструкции дыхательных путей (сохранении нормальной окраски кожных покровов, способности пациента говорить и эффективности кашля) немедленное вмешательство не показано. В случае наступления полной обструкции дыхательных путей (при неспособности пациента говорить, неэффективности кашля, наличии нарастающего затруднения дыхания, цианоза) рекомендуется следующий объем помощи, в зависимости от наличия или отсутствия у пациента сознания:

а) В сознании - 5 похлопываний ладонью в межлопаточной области или 5 абдоминальных компрессий - прием Геймлиха. В последнем случае реаниматор становится позади пострадавшего, сжимает одну свою руку в кулак и прикладывает (той стороной, где находится большой палец) его к животу по срединной линии между пупком и мечевидным отростком. Крепко обхватив кулак кистью другой руки, вдавливает кулак в живот быстрым надавливанием по направлению вверх. Прием Геймлиха не проводят у беременных и тучных лиц, заменяя его компрессией грудной клетки, техника выполнения которой аналогична такой, как при проведении приема Геймлиха.

Техника устранения обтурации дыхательных путей инородным веществом у лиц в сознании

 

б) Без сознания:

1. Открыть рот и попытаться пальцами удалить инородное тело.

2. Диагностировать отсутствие спонтанного дыхания (смотреть, выслушивать, ощущать).

3. Произвести 2 искусственных вдоха методом "изо рта в рот". Если удалось
добиться восстановления проходимости дыхательных путей в течение 5 попыток, выполняя пункты 1 -3 - переходить к пункту 6.1.

4. В случае, когда попытки провести искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) безрезультатны даже после изменения положения головы, следует немедленно начать компрессию грудной клетки для устранения обструкции дыхательных путей (т.к. она создает более высокое давление в дыхательных путях, способствующее удалению инородного вещества, чем похлопывание в межлопаточной области и прием Геймлиха, которые не рекомендуются у лиц без сознания).

5. После 15 компрессий, открыть рот и попытаться удалить инородное тело, произвести 2 искусственных вдоха.

6. Оценить эффективность:

6.1. Если есть эффект - определить наличие признаков спонтанного кровообращения и при необходимости продолжить компрессию грудной клетки и/или искусственное дыхание.

6.2. Если нет эффекта - повторить цикл - пункты 5-6.

В. Искусственное поддержание дыхания

После остановки кровообращения и в течение проводимой СЛР происходит
снижение податливости (комплайнса) легких. Это в свою очередь ведет к
повышению давления, необходимого для вдувания оптимального дыхательного
объема в легкие пациента, что на фене снижения давления, вызывающего открытие
гастроэзофагального сфинктера, способствует попаданию воздуха в желудок,
увеличивая таким образом риск регургитации и аспирации желудочного
содержимого. Поэтому при проведении ИВЛ методом "изо рта в рот" каждый
искусственный вдох должен не форсироваться, а проводится в течении 1 секунды для
достижения оптимального дыхательного объема. В случае, если замечено попадание воздуха в желудок (выпячивание в эпигастральной области), необходимо удалить воздух. Для этого, во избежание аспирации желудочного содержимого, голову и плечи больного поворачивают в сторону и рукой прижимают область желудка между грудиной и куполом. Затем при необходимости очищают полость рта и глотки, после чего проводят «тройной прием» на дыхательных путях и продолжают дыхание «изо рта в рот».

После проведения "тройного приема" на дыхательных
путях, одна рука располагается на лбу пострадавшего, обеспечивая
запрокидывание головы и одновременно зажимая пальцами нос пострадавшего,
после чего плотно прижав свои губы вокруг рта пострадавшего, вдувает воздух,
следя за экскурсией грудной клетки. Если вы видите, что грудная клетка
пострадавшего поднялась, отпускают его рот, давая пострадавшему возможность
сделать полный пассивный выдох.

Крайне важно минимизировать паузы на проведение компрессии грудной клетки – оптимальным является проведение двух вдохов «изо рта в рот или лицевую маску» в течение не более 5 секунд, с последующим немедленным продолжением компрессии грудной клетки.

 

Дыхательный объем должен составлять 400-600 мл. (6-7 мл/кг), частота дыхания
- 10/мин., с целью недопущения гипервентиляции. Исследованиями было показано, что гипервентиляция во время СЛР, повышая внутриторакальное давление, снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выброс, ассоциируясь с плохим уровнем выживаемости таких больных.

а) Соотношение числа компрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей, либо с протекцией ларингеальной маской иливоздуховодом Combitube как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 и осуществляться с паузой на проведение ИВЛ (риск развития аспирации!);

б) С протекцией дыхательных путей (интубация трахеи) – компрессия грудной клетки должна проводится с частотой не менее 100/мин, вентиляция с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу - 1 вдох каждые 5 секунд), без паузы при проведении ИВЛ (т.к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивают коронарное перфузионное давление).

ІІ СТАДИЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

Г. Медикаментозная терапия

Путь введения лекарственных препаратов.

Согласно рекомендациям ERC’2010 года, эндотрахеальный путь введения лекарственных препаратов больше не рекомендуется. Как показали исследования, в процессе СЛР доза адреналина, введенного эндотрахеально, которая эквивалентна дозе при внутривенном пути введения, должна быть от 3 до 10 раз больше. При этом ряд экспериментальных исследований свидетельствуют, что низкие концентрации адреналина при эндотрахеальном пути введения могут вызывать транзиторные бета-адренергические эффекты, которые приводят к развитию гипотензии и снижению коронарного перфузионного давления, что в свою очерередь ухудшает эффективность СЛР. Кроме того, вводимый эндотрахеально большой объем жидкости способен ухудшать газообмен. В связи с чем, в новых рекомендациях используются два основных доступа для введения препаратов:

а) Внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным
путем введения являются центральные вены - подключичная и внутренняя
яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную
циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические
вены, препараты должны быть разведены в 10-20 мл физиологического раствора
или воды для инъекций.

б) Внутрикостный путь – внутрикостная инъекция лекарственных лекарственных препаратов в плечевую или борльшеберцовую кость обеспечивает адекватную плазменную концентрацию, по времени сравнимую с введением препаратов в центральную вену. Использование механических устройств для внутрикостного введения лекарственных препаратов обеспечивает простоту и доступность данного пути введения.

Фармакологическое обеспечение реанимации.

1) Адреналин:

а) при электрической активности без пульса / асистолии (ЭАБП/ асистолия) – 1 мг каждые 3-5 минут внутривенно;

б) при ФЖ/ЖТ без пульса адреналин вводится только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3-5 минут внутривенно (т.е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.

2) Амиодарон (кордарон) - антиаритмический препарат первой линии при
фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ),
рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3 неэффективного разряда в
начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5%
глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. После восстановления самостоятельного кровообращения в дозе 900 мг в первые 24 часа постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции.

3) Лидокаин – в случае отсутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону) – начальная доза 100 мг (1-1,5 мг/кг) в/в, при необходимости, дополнительно болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа).

4) Бикарбонат натрия - рутинное применение в процессе СЛР или после
восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется.

Остановка кровообращения представляет собой комбинацию респираторного и метаболического ацидоза. Наиболее оптимальным методом коррекции ацидемии при остановке кровообращения является проведение компрессии грудной клетки, дополнтиельный положительный эффект обеспечивается проведением вентиляции.

Рутинное введение бикарбоната натрия в процессе СЛР за счет генерации СО₂ , диффундирующей в клетки вызывает ряд неблагоприятных эффектов:

- усиление внутриклеточного ацидоза;

- отрицательное инотропное действие на ишемизированный миокард;

- нарушение кровообращения в головном мозге за счет наличия высокоосмолярного натрия;

- смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что может снижать доставку кислорода тканям.

Показанием для введения бикарбоната натрия являются случаи остановки кровообращения, ассоциированные с гиперкалиемией либо передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 ммоль (50 мл – 8,4% раствора) в/в.

В Украине все чаще применяют препарат Сода-Буфер. В препарате Сода-Буфер 4,2% раствор бикарбоната натрия забуферирован СО₂ , что создает уровень рН=7,4. В результате препарат представляетсобой не просто раствор соды, а физиологический бикарбонатный буфер, т.е. раствор, позволяющий поддерживать постоянство рН не смотря на коррекцию ацидоза. Этим препарат Сода-Буфер принципиально отличается от обычных растворов бикарбоната натрия, рН которых колеблется в пределах 8,0-8,5. Поэтому при использовании Соды-Буфера практически исключается резкий сдвиг рН и ВЕ в сторону алкалоза и обеспечивается плавная физиологическая коррекция ацидоза и восполнение физиологического бикарбоната буфера.

5) Хлорид кальция - в дозе 10 мл 10% раствора в/в (6,8 ммоль Са ²⁺ )при гиперкалиемии,
гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

Использование атропина при проведении СЛР больше не рекомендуется. Исследования показали отсутствие эффекта атропина при остановке кровообращения по механизму ЭАБП/асистолии.

Д. Электрокардиографическая диагностика механизма остановки
кровообращения

Успешность реанимационных мероприятий в значительной степени зависит от
ранней ЭКГ диагностики (электрокардиограф или монитор дефибриллятора) механизма остановки кровообращения, поскольку это определяет дальнейшую тактику реанимационных мероприятий.

В реаниматологической практике для оценки ЭКГ используют ІІ стандартное
отведение, позволяющее дифференцировать мелковолновую фибрилляцию желудочков от асистолии.

Нередко при регистрации ЭКГ с электродов дефибриллятора ФЖ может выглядеть как асистолия. Поэтому во избежание возможной ошибки необходимо изменить расположение электродов, перемещая их на 90° относительно первоначального расположения. Следует также отметить, что во время сердечно-лёгочной реанимации нередко на мониторе появляются различного рода помехи (электрические; связанные с неконтролируемыми движениями больного во время транспортировки и т.д.), которые могут существенно искажать ЭКГ.

Выделяют 3 основных механизма остановки кровообращения: электрическую
активность без пульса (ЭАБП), фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса) и асистолию.

1) Электрическая активность без пульса (ЭАБП), включает в себя
электромеханическую диссоциацию и тяжелую брадиаритмию (клинически брадиаритмия проявляется при ЧСС < 45 уд/мин. у больного человека и при ЧСС < 30 уд/мин. у здорового). Электромеханическая диссоциация (устаревшее название - неэффективное сердце), характеризуется отсутствием механической деятельности сердца при сохраненной электрической активности. На ЭКГ регистрируется нормальные или измененные QRS-комплексы с регулярными или нерегулярными интервалами.

2) Желудочковая тахикардия без пульса. ЖТ без пульса характеризуется
деполяризацией кардиомиоцитов желудочков с высокой частотой. На ЭКГ отсутствуют зубцы Р и отмечаются широкие QRS-комплексы.

Желудочковая тахикардия

 

3) Фибрилляция желудочков. Фибрилляция желудочков характеризуется хаотическим, асинхронными сокращениями кардиомиоцитов с наличием на ЭКГ
нерегулярных, с частотой 400-600 /мин., низко-, средне- или крупноамплитудных
колебаний.

Фибрилляция желудочков: а) мелковолновая;

б) средневолновая; в)крупноволновая.

4) Асистолия - отсутствие как механической, так и электрической деятельности
сердца, с изолинией на ЭКГ.

Асистолия