Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

3. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для
установления диагноза смерти мозга

3.1Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2Атония всех мышц.

3.3Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть
известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны

3.5Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалического рефлекса врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а
большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 180 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 с, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

3.7 Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя
калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (t + 20°С, 100 мл) в течение 10 с. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 с. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма и отклонения главных яблок при калорическом пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3.8Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях,
а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

3.9Отсутствие самостоятельного дыхания.

Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того как получены результаты попп.3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов:

а)для мониторинга газового состава крови (Ра02 и РаС02) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

б)перед отсоединением респиратора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии П02 1.0 (т.е. 100% кислород), оптимальное ПДКВ (положительное давление в конце выдоха);

в)после выполнения пп. "а" и "б" аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 8-10 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: до начала теста в условиях ИВЛ; через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом, сразу после отключения от ИВЛ; далее через каждые 10 минут пока РаС02 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих и (или) более высоких значениях РаС02 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

4. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга.

4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в
соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%" и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутации и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах с постоянной времени не менее 0,3 с при усилении не меньше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дБ. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото - и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.

4.2. Определение отсутствия мозгового кровообращения.

Производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных
сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30
минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт.ст.

Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не
заполняется контрастным веществом, это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.