Признаками правильности и эффективности проводимой компрессии грудной клетки является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях.Прямой массаж сердца остается более поздней альтернативой. Несмотря на то, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокий уровень коронарного и мозгового перфузионного давления (соответственно 50 % и 63-94 % от нормы), чем компрессия грудной клетки, однако отсутствуют данные, о его способности улучшать исход СЛЦР, кроме того, его использование сопряжено с более частыми осложнениями. Тем не менее, есть ряд прямых показаний для его проведения: 1) Наличие открытой грудной клетки в условиях операционной; 2) Подозрение на внутриторакальное кровотечение; 3) Подозрение на нарушение абдоминального кровообращения, вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты; 4) Массивная тромбоэмболия легочной артерии; 5) Остановка кровообращения на фоне гипотермии (позволяет провести прямое согревание сердца); 6) Неспособность компрессии грудной клетки генерировать пульс на сонных и 7) Подозрение на длительный период незамеченной клинической смерти; 8) Неспособность правильно проводимой компрессии грудной клетки в комплексе с другими мероприятиями стадии дальнейшего поддержания жизни Б. Контроль и восстановления проходимости дыхательных путей Основной проблемой, которая возникает у лиц без сознания, является обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником в гортаноглоточной области вследствие мышечной атонии. Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы (подбородок к груди), обтурация дыхательных путей наступает практически в 100 % случаев. Поэтому после того, как установлено, что пострадавший без сознания, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. "Золотым стандартом" обеспечения проходимости дыхательных путей являются "тройной прием" по П. Сафару и интубация трахеи. П. Сафаром был разработан "тройной прием"; на дыхательных путях, включающий: запрокидывание головы, открытие рта и выдвигание нижней челюсти вперед. Альтернативные методы восстановления проходимости дыхательных путей показаны. При проведении манипуляций на дыхательных путях необходимо помнить о возможном повреждении позвоночника в шейном отделе. Наибольшая вероятность травмы шейного отдела позвоночника может наблюдаться у двух групп пострадавших: 1) При автодорожных травмах (человек сбит автомобилем или находился во время столкновения в автомашине); 2) При падении с высоты (в т.ч. у "ныряльщиков").
Таким пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и поворачивать голову в стороны. В этих случаях необходимо произвести умеренное вытяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в одной плоскости, исключая в "тройном приеме" переразгибание шеи, с обеспечением минимального запрокидывания головы и одновременного открытия рта и выдвижения нижней челюсти вперед. При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих область шеи "воротников". Одно только запрокидывание головы не гарантирует восстановления проходимости дыхательных путей. Так, у 1/3 пациентов без сознания за счет мышечной атонии носовые ходы во время выдоха закрываются мягким небом, двигающимся подобно клапану. Кроме того, может возникнуть потребность в удалении содержащегося в полости рта инородного вещества (сгустки крови, рвотные массы, отломки зубов и пр.). Поэтому, прежде всего у лиц с травмами, необходимо провести ревизию ротовой полости и при необходимости очистить ее от инородного содержимого. Для открытия рта используют один из следующих приемов. 1. Прием с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти. Реаниматор встает у головного конца или сбоку у головы больного. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и надавливают на верхние зубы, затем напротив указательного пальца помещают большой палец на нижние зубы и форсированно открывают рот. Таким образом, можно достичь значительной раздвигающей силы, позволяющей открыть рот и осмотреть полость рта. При наличии инородных тел следует их немедленно удалить. Для этого поворачивают голову вправо, не изменяя положения пальцев левой руки. Правым указательным пальцем оттягивают правый угол рта вниз, что облегчает самостоятельное дренирование ротовой полости от жидкого содержимого. Одним или двумя пальцами, обернутыми платком или другой материей, очищают рот и глотку. Твердые инородные тела удаляют при помощи указательного и среднего пальца подобно пинцету или согнутым в виде крючка указательным пальцем.
Форсированное открытие рта. 2. Прием "палец за зубами" используется в случае плотно сжатых челюстей. Вводят указательный палец левой руки позади моляров и открывают рот при опоре на голову пострадавшего правой рукой, положенной на лоб. 3. В случае полностью расслабленной нижней челюсти вводят большой палец левой руки в рот пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдвигают ее вперед. Восстановление проходимости дыхательных путей можно также обеспечить использованием воздуховодов Гведела и Сафара (S-образный воздуховод).
Техника введения воздуховода Гведела
Рис. 7 Техника введения воздуховода Сафара 1. Подобрать необходимый размер воздуховода - расстояние от щитка воздуховода до мочки уха; 2. После форсированного открытия рта воздуховод вводят выпуклостью вниз, скользя по твердому небу до уровня щитка; 3. После этого, его поворачивают на 180 градусов таким образом, чтобы его кривизна совпала с кривизной спинки язика. Воздуховод Сафара используют для проведения ИВЛ методом "изо рта в воздуховод". Данные воздуховоды могут быть адекватной заменой двух компонентов "тройного приема" - открывания рта и выдвигания нижней челюсти, но даже при применении воздуховодов требуется выполнение третьего компонента - запрокидывания головы. Самым надежным методом, обеспечивающим герметизацию дыхательных путей, является интубация трахеи. Необходимо отметить, что проведение интубации трахеи у пациентов с остановкой кровообращения сопряжено с задержкой компрессии грудной клетки длительностью в среднем 110 с (от 113 до 146), а в 25% случаев интубация трахеи продолжалась более 3 минут. Поэтому, попытка интубации трахеи должна быть не более 30 с, если за это время не удается заинтубировать пациента, необходимо немедленно прекратить попытки интубации и начать проведение ИВЛ мешком Амбу (или респиратором) через лицевую маску с резервуарным мешком и обязательной подачей кислорода в мешок со скоростью 10-15 л/мин. Через 2 минуты необходимо сделать повторную попытку интубации трахеи либо использовать альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей. В качестве альтернативы эндотрахеальной интубации рекомендуется использование двухпросветного воздуховода или ларингеальной маски, как технически более простых в сравнении с интубацией, но одновременно надежных методов протекции дыхательных путей, в отличие от использования лицевой маски и воздуховодов. При использовании ларингеальной маски необходимо помнить, что в сравнении с интубацией трахеи повышен риск развития аспирации. В этой связи необходимо делать паузу на компрессию грудной клетки при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через ларигномаску.
|
