Промежуток между проведением разряда дефибрилляции и началом компрессии грудной клетки должен быть меньше 10 секунд.

Оценка ритма/пульса также должна не превышать 10 секунд – в случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса, необходимо нанести повторный разряд дефибрилляции с последующей компрессией грудной клетки и компонентами СЛР в течение 2 минут. В случае восстановления синусовог ритма по данным ЭКГ мониторинга, но отсутствия пульса – необходимо немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 минут, с последующей оценкой ритма и пульса.

РАЗРЯД СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН. ОЦЕНКА РИТМА/ПУЛЬСА РАЗРЯД СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН…

Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ЕРС'2010, должна составлять для монофазных дефибрилляторов 360 Дж как и все последующие разряды по 360 Дж. Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую эненргию, значительно более эффективна и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса.

Начальный уровень энергии для бифазных дефибрилляторов должен составлять 150 Дж (либо более низкий уровень, в зависимости от модели дефибриллятора) споследующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах.

При ФЖ/ЖТ без пульса – 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона в/в, необходимо ввести только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции. В последующем, в случае персистирующей ФЖ, адреналин вводится каждые 3-5 мин. в/в на протяжении всего периода СЛР, амиодарон 150 мг перед последующими разрядами дефибрилляции.

Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов.

1)Ведущее место принадлежит форме электрического импульса - для проведения успешной дефибрилляции биполярным импульсом (по сравнению с монополярным), требуется примерно в 2 раза меньше энергии (максимально выделяемая на пациента энергия составляет, соответственно, 200 Дж для бифазного и 400 Дж монофазного разрядов). Согласно последним данным успех дефибрилляции импульсом биполярной синусоидальной формы < 115 Дж составляет 92%. Следовательно, только 8% больных требовалась энергия 150-200 Дж. В то же время суммарная эффективность импульса монополярной формы в зависимости от вида ФЖ составляет при энергии разряда 200 Дж 60-90% или в среднем около 70%.

2)Вторым важным фактором влияющим на эффективность дефибриляции является правильное расположение электродов на грудной клетке. Поскольку только
4% трансторакального тока проходит через сердце, а 96% - через остальные структуры грудной клетки, поэтому очень важным является адекватное их расположение (рис. 25).

При передне-переднем расположении, один электрод устанавливается у правого края грудины под ключицей, второй латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии. При передне-заднем расположении, один электрод устанавливается медиальнее левого соска, другой под левой лопаткой.

Если у пациента имеется имплантированный кардиостимулятор, электроды дефибриллятора должны находится от него на расстоянии около 6-10 см.

3)Третьим фактором влияющим на эффективность дефибрилляции является сопротивление грудной клетки или трансторакальное сопротивление. Явление трансторакального импеданса (сопротивления) имеет важное клиническое значение, так как именно оно объясняет разницу энергий тока между набираемой на шкале аппарата и выделяемой на пациента. Если при реанимации имеют место факторы, существенно повышающие трансторакальный импеданс, то вполне вероятно, что при установленной на шкале дефибриллятора энергии 360 Дж ее реальное значение может составить на миокарде в лучшем случае 10% (т. е. 30- 40) Дж.

Трансторакальное сопротивление зависит от массы тела и в среднем составляет 70-80 Ом у взрослого человека. Для уменьшения трансторакального сопротивления дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, т.к. трансторакальное сопротивление в этих условиях снижается на 16 %, оптимальным считается усилие, прикладываемое на электроды равное 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте 1-8 лет. Однако 84% снижения трансторакального сопротивления приходится на обеспечение хорошего контакта границы между кожей и электродами за счет применения токопроводящих растворов. Необходимо подчеркнуть, что использование "сухих" электродов существенно снижает эффективность дефибрилляции и вызывает ожоги. Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальные самоклеющиеся прокладки для электродов, электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором. В крайней ситуации поверхность электрода можно просто смочить любым токопроводящим раствором (водой).

Только 4% трансторакального тока проходит через сердце, а 96% - через остальные структуры грудной клетки. Было показано, что проведение дефибрилляции у пациентов с пролонгированной нелеченной ФЖ почти в 60 % конвертирует ритм в ЭАБП/асистолию. Вторичная постконверсионная ЭАБП/асистолия в сравнении с первичной, имеет более неблагоприятный прогноз и низкий уровень выживаемости (0 - 2%).

Рис. 25 Техника проведения электрической дефибрилляции с помощью грудных электродов

A. Неправильно наложенные электроды: слишком близко друг к другу, ток не полностью проходит через сердце.

Б. Правильно расположенные электроды: большее расстояние между электродами – большая часть тока проходит через сердце.

B. Один электрод располагают ниже правой ключицы по парастернальной линии, другой – на верхушку сердца (ниже левого соска), по среднеподмышечной линии.

 

Густой волосяной покров на грудной клетке обуславливает плохой контакт электродов с кожей пациента, и повышает импеданс, снижая т.о. эффективность наносимого разряда, а также повышает риск возникновения ожогов. Поэтому желательно побрить область наложения электродов на грудную клетку. Однако в ургентной ситуации при проведении дефибрилляции это не всегда возможно.

Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кожных покровов больного (и/или его кровати).