| Бруцеллезге күмәндану
| Бруцеллездің болуы ықтимал
| Дәлелденген бруцеллез
|
| Жедел және жеделдеу бруцеллез
Жедел немесе жеделдеу ағымдағы ауру келесі клиникалық көріністерімен сипатталатын:
Жалпы нышандар:
- ремиттирлеуші, толқын тәрізді, гектикалық қызба, аурудың алғашқы күндерінде науқастың жалпы жағдайы қанағатты;
- үлану симптомдары (әлсіздік, шаршағыштық, тәбетінің төмендеуі, бас ауруы) ауру ұзаққа созылғанда қалыптасады;
- айқын қалтырау тершеңдікке аусады (әсіресе түнде);
- лимфаденопатия (барлық топтағы лимфа түйіндердің ұлғаюы: олар майда, ауру сезімсіз, қозғалыс қасиеті бар)
- гепатомегалия және спленомегалия
- дене салмағын жоғалту
- лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы
Жергілікті көріністер (минимум ретінде атағандардың біреу немесе бір нешеуі):
- полиартронейромиалгиялар, оссеалгиялар (әр түрлі интенсивтілігінде және орналасуында);
- кей бір науқастарда қайталама генерализацияланған жағдайларда организмнің сенсибилизациясы өршігенде (жедел бруцеллез кезінде), барлық науқастарда (жеделдеу бруцеллез кезінде) әр түрлі ағзаларда ошақты қабыну процесстердің қалыптасуы, олар инфекциялық-аллергиялық және септико-метастатикалық сипатта болады
Біріншілік-созылмалы бруцеллез:
- 6 айдан артық созылатын, әлсіз белсенділігімен сипатталатын ауру
Және
- полиартронейромиалгиялар, оссеалгиялар (әр түрлі интенсивтілігінде және орналасуында), олар әр түрлі қолайсыз жағдайлардың әсерінен өршиді;
- парасимпатикалық вегетативті өзгерістер (гипотония, тері жабындыларының құрғақтығы немесе майлығы, тері трофикасының, терморегуляцияның бұзылыстары, дермографизм өзгерістері, аяқ, қол ұщтарының дірілі, вегетативті-тамырлық сынамалардың бұзылыстары – ортостатикалық, көз-жүректік, Бирбаир вегетативті нүктелердің ауру сезімі, вагоинсулярлы криздер және т.б.)
- Метеосезімталдық
- алақандардың, табандардың гипергидрозы
-Лимфаденопатия;
-Гепато- және спленомегалия;
-бастың ауруы, айналуы, құлақтың шуылдауы;
-ұйқының бұзылуы, естіліктің төмендеуі;
- көңіл күйінің төмендеуі, тез өзгеруі (лабильность), астено-невротикалық, депрессивті синдромдар
- пролиферативті, дегенеративті-дистрофиялық сипаттағы ошақты көріністер
-дене температурасы жиі қалыпты немесе субфебрилді (кешке қарай).
Екіншілк – созылмалы бруцеллез– бұрын жедел немесе жеделдеу бруцеллезбен ауырған науқаста аурудың ұзақтығы 6 айдан артық созылады
Және
-аурудың толқын тәрізді ағымы, өршу кезеңі ремиссия кезеңімен ауысып өтеді
- дене температурасы фебрилді және субфебрилді (суб- және декомпенсация сатыларында) немесе қалыпты (компенсация сатысында)
-айқын емес қалтырау сосын терлеу (суб- және декомпенсация сатыларында), алақандар мен табандардың гипергидрозы (компенсация сатысында)
- аурудың өршуі әр түрлі қолайсыз жағдайлардың әсерінен дамиды (салқын тигізу, жоғары физикалық және ойлық күш түсүру, күнге қыздыру, сауна қабылдау, термиялық әсері бар физиотерапевтикалық емін қабылдау, жүктілік, жүктіліктен босану, қосымша аурулардың қалыптасу, стрессті жағдайлар, белок жетіспеітін тамақтану және т.б.);
- әлсіздік, шаршағыштық, тәбетінің төмендеуі, ұйқының бұзылуы;
- көңіл күйінің төмендеуі, тез өзгеруі (лабильность), астено-невротикалық, депрессивті синдромдар
- бастың ауруы, айналуы, құлақтың шуылдау; естіліктің төмендеуі;
- Лимфаденопатия (инфекциялық процесстің белсеңділігінде)
-Гепато- және спленомегалия (инфекциялық процесстің белсеңділігінде)
- әр түрлі ағзаларда ошақты қабыну процесстер: олар инфекциялық-аллергиялық және септико-метастатикалық сипатта болады (инфекциялық процесстің белсеңділігінде) және пролиферативті, дегенеративті- дистрофиялық сипатта болады (белсеңділіксіз инфекциялық процесс)
- лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы
(инфекциялық процесстің белсеңділігінде), анемия.
| · Ауру бруцеллезге күмәндануға сәйкес және
· 7-30 күн арасында дамитын ауру келесі эпидемиологиялық мәліметтермен байланысатын (минимум біреуімен):
- малшаруашылық жұмыстармен айналысу (мал төлдегенде көмек көрсету, жүн қырқү, мал қораларын тазарту, ремонт жасау және т.б.);
- жұмыс істеу (ет, сүт комбинаттары, жүнді өндейтін мекемелер, тері өндейтін әне т.б.);
- мал күту;
- мал сою, ет бөлшектеу, ішек-қарын тазарту, ет сату, еттен тағам дайындау және т.б);
-щикіжәне әбден өнделмеген ет, сут тағамдарын (сүт, кілегей, қаймақ, ірімшік, сүзбе, ет, фарш, шашлык және т.б.) қабылдау;
-жүн, мамық, тері өндегенде
- зерттеуханада бруцелланың дақылы мен жұмыс істеу,
- эндемиялық, бруцеллез бойынша қолайсыз аймақтарда тұру;
- дәлелденген адамдардың немесе малдың бруцеллезбен ауырғанымен байланысты эпидемиологиялық жағдайда болу;
- Хеддльсон реакциясының, Роз-Бенгал немесе Бюрне сынамаларының «оң» нәтижелері
Ауру бруцеллезге күмәндануға сәйкес
және
өмір бойы келесі эпидемиологиялық мәліметтермен байланысатын (минимум біреуімен):
(жедел және жеделдеу бруцеллезді қара)
Ауру бруцеллезге күмәндануға сәйкес
және
3-5 жыл аралығында келесі эпидемиологиялық мәліметтермен байланысатын (минимум біреуімен):
((жедел және жеделдеу бруцеллезді қара)
| Ауру бруцеллезге күмәндануға және/немесе бруцеллездің болуы мүмкіндігінде сәйкес
Және
-бруцелла дақылын қаннан немесе басқа биологиялық субстраттан бөліп алу;
- ИФА «оң» нәтижесі (G классына жататын антиделелерді анықтау);
-полимеразды тізбелі реакцияның «оң» нәтижесі (real time);
-Райт реакциясының «оң» нәтижесі
(1:50), титрдың екі есе жоғарлауы;
- аггрегатгемагглютинация реакциясының «оң» нәтижесі;
-антиген нейтрализация реакциясының «оң» нәтижелері а;
- тікелей гемагглютинация реакциясының «оң» нәтижесі (1:100 және жоғары);
-цистеин сынамасында IgG-антиденелерін анықтау;
-комплемент байланыстырушы реакциясының (2-меркаптоэтанол тесті) «оң» нәтижесі;
-бруцелла антигенін байланыстырушы лимфоциттерді анықтау әдісінің «оң» нәтижесі;
-Кумбс сынамасының «оң» нәтижесі
· Ауру бруцеллезге күмәндануға және/немесе бруцеллездің болуы мүмкіндігінде сәйкес
Және
- полимеразды тізбелі реакцияның «оң» нәтижесі (real time);
- тікелей гемагглютинация реакциясының «оң» нәтижесі (1:100 және жоғары);
-Кумбс сынамасының «оң» нәтижесі
-аггрегатгемагглютинация реакциясының «оң» нәтижесі;
- антиген нейтрализация реакциясының «оң» нәтижесі;
- комплемент байланыстырушы реакциясының (2-меркаптоэтанол тесті) «оң» нәтижесі;
- ИФА «оң» нәтижесі (G классына жататын антиделелерді анықтау);
- бруцелла антигенін байланыстырушы лимфоциттерді анықтау әдісінің «оң» нәтижесі;
-цистеин сынамасында IgG-антиденелерін анықтау;
-Райт реакциясының «оң» нәтижесі
(1:25);
-бруцелла дақылын қаннан немесе басқа биологиялық субстраттан бөліп алу (өте сирек);
|
Емдеуі. Жедел, жеделдеу, біріншілік- созылмалы бруцеллезбен ауыратын науқастар ауруханада емделеді. Екіншілік-созылмалы бруцеллезбен ауратын науқастар субкомпенсация және декомпенсация сатыларында ауруханада емделеді.
Этиотропты ем. Антибактериалді препараттарды қолдану бруцеллездің комплексті емінде маңызды орын алады. Антибиотиктердің аурудың бактериемия кезеңінде және метастазды ошақтар пайда болған кезеңінде терапевтік әсері жоғары болу керек. Әсіресе антибиотиктердің жасушалардың ішіне ену қасиеті жоғару болуы керек, себебі аурудың жиі кездесетін созылмалы түрлерінде қоздырғыш грануламалардың ішінде орналасады.
Бруцеллез кезіндегі этиотропты емінің 2 ережесін сақтау тиісті
1. 2 антибиотик тағайындау
2. күрс ұзақтығы 6-8 апта
БДЖҰ ұсынысы бойынша доксициклин және рифампицин, немесе доксициклин және стрептомицин, гентамицин, бисептол тағайындау қажет.
Бірақ, Қазақстан республикасында туберкулезге қарсы препараттарды басқа аурулар кезінде қолдануға тиім салынған. Сондықтан қазіргі жадайда доксициклинмен фторхинолондарды тағайындаймыз.
С трептомицин сульфаті, басқа аминогликозидтер (канамицин, мономицин) тек қана жасушадан тыс орналасатын бруцеллаларға әсер етеді. Сондықтан бұл препаратты бактериемия сатысында басқа жасушаның ішіне енетін антибиотиктермен бірге қолдануға болады. Стрептомицин бұлшықет ішіне енгзіледі 0,5 г тәулегіне 2 рет. Препараттың ототоксикалық, нефротоксикалық жанама әсерлері бар. Сонғы жылдары бруцеллалардың стрептомицинге тұрақтылығы пайда болды (2,1%). Сондықтан бұл препарттың қолдануы шектелген.
Канамицин бұлшыкет ішіне енгзіледі 0,5 г тәулегіне 2 рет. Препараттың ототоксикалық, нефротоксикалық (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) жанама әсерлері бар. Қазіргі жағдайда бұл препарат бруцеллездің емінде қолдануы шектелген.
Бруцеллалардың гентамицинге жоғары сезімталдылығы бар. Әсіресе бұл препаратты иммундытапшалықтары бар науқастарға тағайындаған жөн. Гентамицинді 0,08 г тәулігіне 3 рет 10-14 күн бойы қолдануға болады.
Бұрын бруцеллез кезінде терациклиндер кең қолданған. Олар бактериалді жасушаның ішінде жиналады. БДДҰ ұсыныстары бойынша бруцеллездің емінде тетрациклиндер стрептомицинмен бірге 3-6 апта бойынша қолданылған. К.Б.Құрманованың зерттеулері бойынша тетрациклиннің қабылдау кестесі – 20 күн бойы 0,5 г тәулігіне 4 рет. Қазір терациклиннің орнына жартылай синтетикалық препарат доксициклин ауыз арқылы 0,1 г тәулігіне 2 рет қолданылады. Доксициклин рифампицинмен бірге қолданылады.
Рифампицин 0,3 г тәулігіне 2-3 рет. Бұл препараттың бактериоцидты әсері және жасушаның ішіне ену қасиеттері бар. Бірақ сонғы кездері бруцелллалрдың бұл препараттқа қарсы тұрақтылығы пайда болған.
БДДҰ (1986) ұсыныстары бойынша доксициклинді 0,2 мг тәулігіне 45 күн бойы рифампицинмен бірге 0,9 мг тәулігіне 45 күн бойы немесе доксициклинді 0,2 мг тәулігіне 45 күн бойы стрептомицинмен бірге 1,0 г тәулігіне 21 күн бойы тағайындау қажет.
К.Б. Құрманованың зерттеулері бойынша келесі схема нәтижелі болған: доксициклинді 0,2 мг тәулігіне 20 күн бойы рифампицинмен бірге 0,6 мг тәулігіне 20 күн. 88,2%жағдайда науқастардың сауығы анықталған. Антибиотиктерді ұзақ уақыт пайдаланған жағдайда олар иммунитеттің күшін төмендетіп организмнің бруцелланы аластау күшін кемітеді. Әр түрлі зерртеулердің нәтижелері бойынша 20-күндік курспен салыстырғанда 45-күндік курстың айырмашылығы жоқ. Н.Д. Беклемишевтің пікірі бойынша, қоздырғышты аластайтын антибиотик емес иммунды жүйе. Сол себептен бруцеллез кезінде антибиотиктерді қабылдау курс ұзақтығын 20-30 күнмен шектеу қажет.
Сонғы жылдары фторхинолондар түзілді. Бұл препараттардың in vitro бруцеллаларға қарсы жоғары активтілігі анықталған. Бірақ бруцеллезбен ауыратын науқастардың емінде бұрын қолданбаған. Сондықтан біз осы препарттардың клиникалық тиімділігін зерттедік. Біздің мәліметтеріміз бойынша, фторхинолондар бруцеллез кезінде ең тиімді препараттар болып шықты. Оларды бруцеллездің барлық түрлерінде қолданүға қажет, себебі фторхинолондар бруцеллаларға қарсы жоғары бактерицидті әсер етеді және маңызды қасиеті - жасушалардың ішіне, әсіресе фагоциттердің ішіне жақсы енеді. Сондықтан фторхинолондарды бруцеллездің жедел түрлерінде, әсіресе созылмалы түрлерінде және монотерапия ретінде қолдануға болады.
Фторхинолодардың келесі схемаларын ұсынамыз: флероксацин (хинодис) 400 мг тәуелігіне 2 рет, пефлоксацин (абактал) 400 мг тәуелігіне 2 рет, ципрофлоксацин (цифлоксинал) 500 мг тәуелігіне 2 рет, офлоксацин (заноцин) 200 мг тәуелігіне 2 рет, левофлоксацин (таваник, локсоф) 500 мг тәуелігіне 1 рет. Фторхинолондарды 10 күн бойы тамыр ішіне енгізіп, сосын 10 күн бойы ауыз арқылы тағайындауға болады. Бірақ, фторхинолондардың тиімділігі қабылдау әдісіне қарамай өте жоғары денгейде болады. Жедел бруцеллез кезінде емдеу курсының ұзақтығы 20 күн, созылмалы бруцеллез кезінде – 30 күн, ал бірнеше (үшеу және одан артық) ошақтардың (локалді қабыну процестер) болуында, және олардың септико-метастатикалық сипатта болуында, ОЖЖ-ның (менингит, менингоэнцефалит, миелит), омыртқалардың (спондилит, спондилодисцит), жыныс жүйенің (орхит) зақымдануында емдеу курсын 45 күнге дейін ұзарту қажет, немесе доксициклин, рифампицинмен бірге тағайындауға болады.
Антибиотиктер аурудың патогенез сатысына байланысты пайдаланады. Антибиотиктердің ішінде жедел және жеделдеу сатыларында екі антибиотикті қолдану қажет: доксициклинге рифампицин, гентамицин, нетромицин, левомицетин қосып, немесе фторхинолондарды (ципрофлоксацин, пефлоксацин, флероксацин, левофлоксацин) монотерапия ретінде пайдалануға болады. Ал созымалы бруцеллезді фторхинолондармен емдеу керек, себебі олар жасушалардың ішінде мекендеген бруцелларға қарсы бактериоцидті әсерін атқарады.
