О.П. Сероухова

В.И. Козловский, С.М. Соболев, Л.В. Бабенкова, М.С. Печерская, Н.М. Самсонов, Г.В. Довгялло, Т.Л. Оленская, О.В. Антонышева,

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО НАПИСАНИЮ И ОФОРМЛЕНИЮ

УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

Учебное пособие

для студентов 4 курса лечебного факультета

 

Витебск, 2011

УДК 616-071.1 (072)

ББК 53.4я73

 

Рецензент: профессор кафедры госпитальной терапии, д.м.н. А.Н. Щупакова

 

 

Козловский В.И.

М 54 Методические рекомендации по написанию и оформлению учебной истории болезни: учебное пособие для студентов 4 курса лечебного факультета / В.И. Козловский, С.М. Соболев, Л.В. Бабенкова, М.С. Печерская, Н.М. Самсонов, Г.В. Довгялло, Т.Л. Оленская, О.В. Антонышева, О.П. Сероухова. – Витебск: 2010. – 22 с.

 

 

Методические рекомендации по написанию и оформлению учебной истории болезни включают алгоритмы сбора жалоб, анамнеза, проведения физикального обследования пациентов, что помогает в формировании клинического мышления студентов 4 курса.

При написании плана обследования и лечения внимание студентов обращается на современные клинические протоколы диагностики и лечения заболеваний. В эпикризе предлагается детализация рекомендаций по дальнейшему поведению пациента, тактике его лечения и реабилитации на амбулаторном этапе. Это способствует пониманию важности роли врача и самого пациента в поддержании здоровья и трудоспособности.

Авторский коллектив полагает, что учебное пособие будет полезным при подготовке истории болезни и ее защите.

 

 

Учебное пособие утверждено ЦУМС УО «Витебский государственный медицинский университет» «___»_______________2010 г., протокол №___.

 

 

УДК616-071.1 (072)

ББК53.4я73

 

 

© УО «Витебский государственный

медицинский университет»

 

 

Образец оформления титульного листа учебной истории болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ   Кафедра факультетской терапии Зав.каф.: д.м.н., профессор В.И. Козловский Преподаватель:     ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. пациента в родительном падеже     Заключительный клинический диагноз: основной осложнения основного сопутствующий     Время курации: с_____по_____ Куратор: студент 4 курса ___группы Ф.И.О. в именительном падеже   Витебск 20___год

 

 

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

1. Ф.И.О. пациента в именительном падеже

2. Пол

3. Возраст

4. Постоянное место жительства

5. Место работы, профессия

6. Дата и время поступления в стационар

7. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение

8. Кем направлен больной

9. Диагноз направившего учреждения

10 Диагноз при поступлении

 

 

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

 

В этом разделе следует отразить основные жалобы пациента, по поводу которых он обратился за медицинской помощью. Главной задачей при этом является детализация и полная характеристика каждой из жалоб пациента согласно схеме расспроса соответствующей системы.

 

 

III. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА (anamnesis communis)

 

В данном разделе следует отразить жалобы пациента со стороны всех других органов и система организма, которые не входят в раздел «Основные жалобы пациента». Детализация этих жалоб также обязательна, так как помогает в постановке диагноза основного заболевания и позволяет выявить осложнения, а также сопутствующую патологию.