Анастомоз тонко-толстый

427. Больную 39 лет, страдающую в течение 4 лет при­ступами спаечной непроходимости, оперируют по пово­ду острой кишечной непроходимости. Хирург разделил значительное количество сращений, перитонизировал десерозированные участки кишечника и брюшной стенки. Какие мероприятия следует еще выполнить для пре­дупреждения образования новых спаек?

428. У больного с выраженным варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей проводят следующий тест: накладывают три жгута на конечность и предлагают ходить в течении 5 минут. Во время выполнения пробы произошло заполнение кровью варикозных узлов между жгутами. Выберите достоверную интерпретацию проведенной пробы:

а) Отсутствие проходимость глубоких вен.

б) Несостоятельность клапанов большой подкожной вены.

в) Облитерация перфорантных вен.

г) Несостоятельность клапанов коммуникантных вен.

д) Облитерация большой и малой подкожных вен.

429. Больной 40 лет поступил в хирургическое отделение через 4 ч от начала заболевания, с жалобами на силь­ные схваткообразные боли в животе, появившиеся вско­ре после тяжелой физической работы, рвоту, вздутие живота, неотхождеиие газов. Общее состояние больно­го средней тяжести, он беспокоен, мечется, пульс 92 в минуту, температура нормальная. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста. Дежурный врач установил диагноз острой кишечной непроходимости и с лечебной целью поставил сифон­ную клизму, однако уже после введения небольшой порции жидкости у больного появился стул цвета «мяс­ных помоев». Это склонило врача в пользу диагноза илео-цекальной инвагинации, и он оперировал больно­го, использовав правосторонний параректальный до­ступ по Ленандеру. Однако слепая и подвздошная киш­ки оказались на месте. Не найдя патологии со стороны органов, доступных осмотру из этого разреза, хирург зашил рану и вскрыл брюшную полость средне-средин­ным разрезом. После длительной ревизии и продолже­ния разреза вверх было установлено, что в отверстии диафрагмы ущемлена часть поперечной ободочной кишки. Отверстие в диафрагме хирургом было расширено. Ущемленная петля кишки извлечена в брюшную по­лость, она оказалась жизнеспособной. Отверстие в диафрагме было ушито. Какие ошибки привели хирурга к неправильному диагнозу? Изменил бы хирург тактику, если бы сразу был поставлен диагноз ущемления диафрагмальной грыжи?

Как выяснилось ретроспективно, у больного несколько лет назад было

проникающее ножевое ранение грудной клетки, очевидно с ранением диа-

фрагмы. Из анамнеза стало известно, что приступ возник после тяжелой фи-

зической нагрузки, что характерно для ущемления грыжи и не характерно

для инвагинации. Кроме недооценки данных анамнеза, хирург не произвел

рентгенологического исследования брюшной и грудной полостей больного, в

том числе ирригоскопию. Эти исследования, несомненно, помогли бы уста-

новить правильный диагноз.

Ущемленную диафрагмальную грыжу лучше оперировать транстора-

кальным доступом.

430. Больной 28 лет была произведена сложная гинеко­логическая операция 3 года назад. С тех пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости. Все они сравнительно легко купировались после кон­сервативных мероприятий. На этот раз приступ начал­ся более резко и протекает значительно тяжелее пре­дыдущих. Общее состояние больной тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Много­кратная рвота. Больная беспокойна, меняет положение. Пульс 100 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия живота слева от пупка контурируется неперистальтирующая петля кишки. Почему клиническая картина непроходимости на этот раз отличается от предшествующих приступов? Какой тактики следует придерживаться?

Судя по клинической картине заболевания, на этот раз у больной спа-

ечная непроходимость протекает по типу странгуляционной, в то время как

во время предыдущих приступов она, по-видимому, была обтурационного

характера.

Больной однозначно показано оперативное лечение, т.к. странгуляци-

онная непроходимость рано вызывает некроз ущемленной петли кишки. Если

с момента странгуляции времени прошло немного, следует в период предо-

перационной подготовки попытаться ликвидировать непроходимость с по-

мощью консервативных мероприятий. При отсутствии успеха течение 1,0-1,5

часов нужно прооперировать больную.

431. Больной 17 лет во время тяжелого физического на­пряжения почувствовал резкую боль внизу живота, че­рез 10-15 мин боль значительно уменьшилась. Через 4 ч боль снова усилилась, распространилась по всему животу, появилось вздутие живота, была трижды рво­та. Больной положил на живот грелку, которая не­сколько уменьшила боли. Вскоре у него обильно отош­ли газы, был самостоятельный стул, после чего живот опал, боли прошли. Ночь больной провел спокойно, а утром снова появились сильные схваткообразные боли в животе, метеоризм, не отходили газы, не было стула, появилась рвота. Общее состояние больного в момент поступления (через сутки от начала заболевания) оставалось вполне удовлетворительным. Температура нормальная, пульс 76 в минуту. Язык влажный. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в пра­вой подвздошной и паховой области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. Дежурный врач диагностировал острую кишечную непроходимость, по­ставил больному сифонную клизму, после которой обильно отходили газы и был стул. Живот опал, пери­стальтика стала нормальной, боли прекратились. Боль­ной был отпущен домой, а на следующий день достав­лен в больницу с явлениями острого разлитого пери­тонита. Что произошло с больным? В чем состоят ошибки врача? Что нужно было делать с больным? Чрезмерная самоуверенность в хирургии гак же опасна, как и неуверенность.

У больного имела место клиника частичной кишечной непро-

ходимости, которая возникла в момент тяжелого физического напряжения.

Чаще всего это бывает при внутренних ущемлениях грыжи. Поскольку при

осмотре наружных грыж у больного не оказалось, следовало подумать о

внутреннем ущемлении. Сочетание явлений частичной перемежающейся

кишечной непроходимости с общим удовлетворительным состоянием боль-

ного должно было навести на мысль о пристеночном ущемлении кишки, т.е.

о грыже Рихтера. Болезненность, установленная при пальпации в правой

подвздошной и паховой области, подсказывала и локализацию ущемления.

Следовало определить состояние паховых каналов. Основная ошибка врача заключалась в том, что он не поставил экс-

тренному больному точного диагноза, и, не имея его, отпустил больного до-

мой. То, что больному после клизмы стало легче, не являлось основанием для

такого решения, тем более, что улучшение после клизмы, наблюдавшееся на-

кануне, оказалось временным.

Через 2 суток ущемившийся участок кишечной стенки некротизиро-

вался, кишка с отверстием на месте некроза отошла от брюшной стенки и со-

держимое ее стало изливаться в брюшную полость.

Больного необходимо было при первичном обращении госпитализиро-

вать для наблюдения и после уточнения диагноза оперировать. До развития

перитонита можно было провести операцию паховым доступом, при неясном

диагнозе и при развитии перитонита показана срединная лапаротомия.

432. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей является следствием:

а) Тромбоза поверхностных вен.

б) Варикозного расширения поверхностных вен.

в) Тромбоза глубоких вен голени и бедра.

г) Перевязки большой подкожной вены.

д) Тромбоза магистральных артерий.

433. Больной 43 лет проснулся ночью от сильнейших бо­лей в эпигастральной области, чувства переполнения же­лудка. Жалуется на жажду, но пить не может, так как выпитую жидкость тут же срыгивает. Накануне вече­ром много ел и пил. Известно что у больного имеется релаксация левого купола диафрагмы. Больной бледен, испуган, мечется, временами при­нимает коленно-локтевое положение, громко стонет. Температура нормальная. Артериальное давление сни­жено. Пульс 120 в минуту. Обращает на себя внимание резкое вздутие эпига­стральной области, здесь же определяется ригидность брюшной стенки и отчетливо слышен «шум плеска», перистальтические шумы не выслушиваются. На остальном протяжении живот остается мягким, безбо­лезненным, симптомов раздражения брюшины нет. Каков предположительный диагноз? С помощью каких исследований можно его подтвердить? Как ле­чить больного?

434. Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в жи­воте схваткообразного характера, вскоре присоедини­лась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периоди­чески громко кричит, ведет себя беспокойно, часто ме­няет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезнен­ный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюш­ной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шу­мы над ним не выслушиваются. При ректальном иссле­довании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий ки­шечник вздут. Ваш диагноз, и тактика лечения?

У больного имеется клиническая картина заворота тонкого кишечника.

Необходима немедленная операция. Консервативные мероприятия в виде

сифонных клизм при высоких заворотах неэффективны и при ясном диагнозе

на них не следует тратить время.

435. Больной 32 лет поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, однократную рвоту в начале заболевания. Осмотрен через 3 ч от начала за­болевания. Общее состояние больного удовлетворитель­ное. Язык суховат. Пульс 92 в минуту. Температура нормальная. Живот вздут в области пупка, мягкий, бо­лезненный в правой подвздошной области. Выслушива­ются усиленные перистальтические шумы. В области вздутия пальпируется плотноэластическое образова­ние. Положительный симптом Валя. Создается впечат­ление, что правая подвздошная ямка пуста. При рек­тальном исследовании - положительный симптом Обуховской больницы. Был скудный однократный стул вскоре после начала заболевания; газы не отходят. Дежурный врач поставил диагноз острая кишечная непроходимость. Учитывая, что 2 года назад больной был оперирован по поводу острого аппендицита, а максимальная болезненность определяется в правой подвздошной, он решил, что непроходимость спаечного характера и начал операцию, вскрыв. Брюшную полость по старому операционному рубцу в подвздошной области. Однако сращение в брюшной полости не было, а слепую кишку на обычном месте врач не обнаружил. Какие ошибки допущены врачом? Как следует продолжить операцию?

Во-первых, диагноз поставлен не точно. У больного имелась типичная

картина заворота слепой кишки. Во-вторых, неудачно выбран операционный

доступ: во всех случаях ОКН требуется проводить срединную лапаротомию,

т.к. всегда требуется ревизия всей брюшной полости, а возможно, и санация

её.

Сделанный хирургом разрез придется расширить вверх или, лучше,

зашив его, сделать новый разрез по средней линии. Затем следует осмотреть

завернувшуюся кишку. Если она явно нежизнеспособна, раскручивать ее не

следует вообще или развернуть только после того, как на брыжейку резеци-

руемого участка будут наложены зажимы. При сомнительно жизнеспособной

кишке ее следует развернуть, после чего принять решение. Если кишка жиз-

неспособна и опасности повторного заворота нет, операция на этом заканчи-

вается. Если же кишка большого размера или имеет длинную брыжейку или

брыжейку, общую с подвздошной кишкой, то в этих случаях следует произ-

вести операцию цекопексии.

При нежизнеспособной кишке производится резекция илеоцекального

угла с илеотрансверзоанастомозом.

436. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры тела. При осмотре отека и цианоза левой ноги нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно расширенных поверхностных вен пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны безболезнена. На доплерографии обнаружена тромботическая окклюзия большой подкожной вены вплоть до паховой складки. Сделайте правильный выбор хирургической тактики:

а) Экстренная операция Троянова-Транделенбурга.

б) Операция Нарата.

в) Плановая флебэктомия по Троянову-Транделенбургу.

г) Операция Линтона.

д) Консервативная антикоагулянтная терапия.

437. Больной 65 лет поступил на 2-й день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота схватко­образного характера, иррадиирующие в крестец, взду­тие живота, задержку стула и газов. Заболевание нача­лось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что состояния, напоминающие настоящее, были не­сколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы. Общее состояние больного удовлетворительное; температура нормальная, пульс 72 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» - резко вздута правая половина, при пальпации мягкий, безбо­лезненный, справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не прослушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии - высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму — жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изли­вается обратно. Поставлен диагноз заворота сигмовид­ной кишки. Какая операция и в какие сроки должна быть про­изведена?

438. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождав­шихся многократно повторяющейся рвотой. Через час после начала заболевания был госпитализирован в хирургический стационар. Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 в минуту. Артериаль­ное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормаль­ная. Больной беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота продолжается, рвотные массы приобрели каловый запах. Стула нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот мягкий, асимметрично вздут в пра­вой половине, где нечетко пальпируется плотноэласти­ческое образование. В отдельных местах определяется притупление. Симптом Щеткина-Блюмберга отрица­тельный. Определяется «шум плеска». Перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном иссле­довании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста. Ваш диагноз и действия?

кишечная непроходимость

439. Оперируют больного 60 лет с узлообразованием че­рез 4 ч от момента заболевания. Каков порядок ваших действий по ходу операции (варианты)?

440. При дивертикуле шейного отдела пищевода показано:

а) Гастростомия.

б) Зондовое питание.

в) Удаление дивертикула после миоэзофаготомии.

г) Эндоскопическое рассечение сужения ниже дивертикула.

д) Эзофагопластика.

441. Больной 56 лет, находящийся на лечении в терапев­тическом отделении по поводу тяжелой формы нижне­долевой крупозной пневмонии слева, со 2-го дня забо­левания стал жаловаться на распирающие тупые боли в животе, которые постепенно нарастали. Вздулся жи­вот. Появилась задержка стула, перестали отходить газы, появилась рвота, не вызывавшая облегчения. Температура в это время была 38°С, а пульс 120 в минуту. Живот вздут, но мягкий, слегка болезнен при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицате­лен. При перкуссии высокий тимпанит. Свободная жид­кость в животе не определяется. Перистальтика не вы­слушивается. При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен, в прямой кишке небольшое коли­чество каловых масс. При рентгенологическом исследовании определяется большое количество газа в желудке, тонком и толстом кишечнике; жидкости в кишечнике немного; диафрагма стоит высоко, подвижность ее ограничена. Ваш диагноз и тактика лечения?

442. Больная 46 лет. На 4-е сутки после операции резек­ции ²/з желудка по Бильрот I у больной усилились бо­ли в животе, появился метеоризм, была однократная рвота, газы не отходили. Температура, первые дни бывшая субфебрильной, поднялась до 38,5°С. Пульс 108 в минуту. Язык суховат. Живот резко и равномер­но вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Симп­том Щеткина-Блюмберга сомнительный. В брюшной полости определяется жидкость. Печеночная тупость не определяется. Перистальтика отсутствует. Лейкоци­тов в крови 15,3х10³ в 1 мкл. Что произошло с больной? Какая должна быть так­тика?

У больной имеется либо паралитическая кишечная непроходимость,

развившаяся вследствие перитонита на почве недостаточности швов анасто-

моза, либо просто послеоперационный парез кишечника. Быстрая и четкая

дифференциация причины пареза здесь чрезвычайно важна для выбора пра-

вильной тактики.

В данном случае имеется больше данных, указывающих на наличие

перитонита. Во-первых, парез развился на 4-е сутки после операции, в то

время как послеоперационный парез проявляется обычно к концу первых или

на вторые сутки. Во-вторых, развитию пареза предшествовало усиление бо-

лей в животе, в то время как при послеоперационном парезе усиление болей

происходит уже после вздутия живота. В-третьих, для перитонита характер-

но повышение температуры и учащение пульса - признаки, не типичные для

послеоперационного пареза. В сомнительных случаях могут помочь УЗИ,

контрастная рентгеноскопия и гастродуоденофиброскопия.

Тактика при послеоперационном перитоните должна быть хирургиче-

ская, а при послеоперационном парезе -только консервативная. Если, не-

смотря на все проведенные исследования, причина пареза остается невыяс-

ненной, больную следует оперировать.

443. Больная 26 лет спустя 5сут после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита пожаловалась на боли внизу живота, вначале возни­кавшие периодически, а затем принявшие постоянный характер. У больной появилось вздутие живота, прекра­тилось отхождение газов и кала, в то время как накануне после клизмы у нее был стул и отошли газы. Появилась рвота. Общее состояние больной заметно ухудшилось, она стала вялой, адинамичной, черты лица заострились. Язык суховат, живот вздут больше в пра­вой половине, при пальпации - мягкий, умеренно бо­лезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, свободная жид­кость в брюшной полости не определяется. Перисталь­тические шумы не выслушиваются. Пульс 112 в мину­ту. Температура нормальная. Лейкоцитов в крови 8,6х10³ в 1 мкл. При пальцевом ректальном исследова­нии патологии не установлено. Попытки разрешить парез энергичным применением средств, стимулирую­щих кишечник, к успеху не привели. Состояние больной продолжает ухудшаться. Какое осложнение возникло у больной? Что следует предпринять?

Заболевание следует дифференцировать между перитонитом и ранней

острой спаечной кишечной непроходимостью. Обычный послеоперационный

парез кишечника в данном случае может быть исключен: во-первых, он

обычно появляется в 1-2-е сутки после операции, во-вторых, энергичное ле-

чение пареза оказалось неэффективным.

Против перитонита, как причины непроходимости у данной больной,

здесь будут говорить такие признаки, как периодический характер болей в

начале заболевания, нормальная температура тела, отсутствие симптома

Щеткина-Блюмберга, отсутствие выраженного лейкоцитоза, отрицательные

данные ректального исследования.

Имеющаяся у больной клиническая картина заболевания типична для

ранней послеоперационной механической непроходимости кишечника.

Больную следует экстренно оперировать.

Если в операционной ране нет признаков гнойного воспаления, то ре-

визию можно осуществить через нее. В противном случае доступ будет пу-

тем нижней или средней срединной лапаротомии.

444. Назовите наиболее безопасный метод бужирования пищевода:

а) Ортоградное бужирование.

б) Бужирование под контролем эзофагоскопа.

в) Ретроградное бужирование за нитку.

г) Бужирование по струне-проводнику при рентгенконтроле.

д) Бужирование по нитке-направителю.

445. Больной 40 лет, работающий на аккумуляторном заводе, поступил с жалобами на нарастающую сла­бость, раздражительность, плохой аппетит, тошноту, бессонницу, головокружение. Накануне внезапно поя­вились резкие боли в животе схваткообразного харак­тера, отмечает задержку стула и газов. Больной бледен, беспокоен, кричит, меняет положение. Общее со­стояние его удовлетворительное. Пульс 68 в минуту. Артериальное давление 170/90 мм рт. ст. Язык влаж­ный, обложен белым налетом. Живот втянут, при паль­пации мягкий, слегка болезненный в нижних отделах. Гемоглобина 90 г/л, эритроцитов 2,2х10⁶ в 1 мкл, ретикулоцитов 25%. Какое заболевание можно заподозрить у больного? Какие дополнительные данные следует получить для уточнения диагноза? Как лечить больного?

По-видимому, у больного возникла острая спастическая непроходи-

мость кишечника на почве хронического свинцового отравления. Для уточ-

нения диагноза следует провести дополнительное обследование: осмотреть

десны (нет ли серой каймы по их краям), определить наличие иктеричности

нёба и склер, исследовать кровь на билирубин. Для свинцового отравления

характерно наличие базофильной зернистости эритроцитов, в моче имеетсяповышенное содержание гематопорфирина, поэтому она окрашивается в

красноватые тона.

Лечение больного только консервативное. Для снятия спазма кишечни-

ка применяется двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, спазмоли-

тические препараты, горячая ванна, диатермия и другие тепловые процедуры

на живот. После снятия острых явлений делают очистительную клизму. В

дальнейшем больного следует лечить от хронического свинцового отравле-

ния в отделении профессиональной патологии.

446. Больная 65 лет, страдающая гипертонической бо­лезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 ч от начала заболевания с жалобами на внезапно воз­никшие жестокие боли в животе, постоянного характе­ра, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент поступления у нее наблюдалась многократная рвота с запахом кишечного содержимого, не приносив­шая облегчения, частый водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние больной тяжелое, лицо бледно, покрыто холодным потом, пульс 112 в минуту, аритмичный, артериальное давление 160/90 мм рт. ст. (для данной больной сниженное), температура 36,4°С. Язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, при пальпации мягкий, боли при пальпации не усиливаются; при перкуссии - участки тимпанита чередуются с участками притупления пер­куторного звука; перистальтические шумы не выслуши­ваются, хотя больная утверждает, что вскоре после начала заболевания она слышала громкое урчание ки­шечника. При ректальном исследовании никакой пато­логии не установлено. Лейкоцитов в крови 2,1х10³ в 1 мкл, эритроцитов 5,0х10⁶ в 1 мкл. Ваш диагноз? С какими заболеваниями нужно диф­ференцировать? Какова лечебная тактика?

На основании данных анамнеза и клинической картины в первую оче-

редь следует думать об эмболии верхней брыжеечной артерии или ее ветвей.

Её сможет подтвердить аортомезентерикография.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острой кишечной

непроходимостью и пищевой токсикоинфекцией. Против острой кишечной

непроходимости свидетельствуют постоянный характер боли, отсутствие

вздутия и асимметрии живота, а также наличие стула. Для исключения пи-

щевой токсикоинфекции должен быть прежде всего собран эпидемиологиче-

ский анамнез. Для этого заболевания более характерно наличие интенсивной

перистальтики, периодического усиления и ослабления болей.

Хотя варианты клинического проявления данного заболевания весьма

разнообразны, признаки катастрофы в брюшной полости, не укладывающие-

ся в клиническую картину других острых хирургических заболеваний, обыч-

но свидетельствуют в пользу острой непроходимости брыжеечных сосудов.

Больной показана экстренная операция.

447. Больная 65 лет взята на операционный стол с пред­положительным диагнозом эмболии брыжеечной арте­рии через 3 ч от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости диагноз подтвердился. Какие условия определяют оперативную тактику хирурга? Каковы тактические варианты? жизнеспособност кшишки тонкой

448. Больная 53 лет, повышенного питания, жалуется на сильные изжоги и боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Выберите предварительный диагноз:

а) Ценкеровский дивертикул пищевода.

б) Хронический гастрит.

в) Хронический панкреатит.

г) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

д) Рак пищевода.

449. Больная 26 лет поступила в хирургическое отделе­ние с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, отсутствие стула, неотхождение газов, рвоту. Больная кричит, требует, чтобы сделали опе­рацию. По рассказам больной, несколько лет назад она по­пала в автомобильную катастрофу и у нее были разор­ваны желудок, толстая и тонкая кишки, повреждены печень и селезенка. После этого у нее периодически раз­вивается спаечная непроходимость, по поводу которой ее трижды оперировали. Общее состояние больной удовлетворительное. Тем­пература нормальная, пульс 80 в минуту. На животе по средней линии виден большой послеоперационный рубец. При пальпации живот резко болезненный во всех отделах, напряжен, во всех отделах резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика нор­мальная; язык чистый, влажный; при обследовании прямой кишки патологии не обнаружено. Лейкоцитов в крови 7,8х10³ в 1 мкл. Больные, соседи по палате, со­общили, что, когда врач выходит из палаты, больная успокаивается, перестает кричать. Что с больной? Как надлежит поступить врачу?

истерия
травма головы

450. У женщины 32 лет после тяжелой физической рабо­ты, связанной с выполнением резких движений, внезап­но появились сильные боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу и нижние конечности. Вскоре появи­лась тошнота, была несколько раз рвота. Больная блед­на, лицо покрыто холодным потом, пульс 112 в минуту, температура нормальная. Живот не вздут, при пальпа­ции больная напрягает живот, однако при осторожной пальпации удается в тазу прощупать округлое болез­ненное неподвижное образование. Пальпация верхних отделов брюшной полости безболезненна. Какое заболевание можно заподозрить у больной? Какие дополнительные сведения нужно получить для уточнения диагноза? Как лечить больную?

Апоплексия яичника

451. Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который ночью был опериро­ван дежурным врачом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от боли. Боль но­сит постоянный характер. Дыхание частое, поверхно­стное — грудного типа; животом больной не дышит. Язык сухой. Пульс 120 в минуту, легко сжимаем. Жи­вот напряжен, даже легкое прикосновение к коже жи­вота вызывает резкую болезненность. Перистальтика почти не выслушивается, в то же время больной гово­рит, что вскоре после операции в животе появилось сильное урчание и трижды был жидкий стул. Темпера­тура 39°С. Симптом Щеткина-Блюмберга разлитой, резко вы­ражен. Печеночная тупость определяется, жидкости в свободной брюшной полости нет. К больному был вы­зван оперировавший его хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необыч­ная тусклость брюшины, выпота в брюшной полости не было. Макроскопически им был поставлен диагноз флегмонозного аппендицита. Что происходит с больным? Какова должна быть тактика? перитонит

тромбоз мезентериальных сосудов? резецировать участок кишки ,внутрибрющино в сосуды ввести гепарин , новокаин где видим тромбоз и антибиотики в брюшную полость промыть, установить дренаж и промывать

452. 48-летний больной, у которого ранее был диагностирован дивертикул Ценкера, доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент массивной рвоты. Больной в шоковом состоянии, температура тела 39,5⁰С. Лейкоцитов крови 20x10⁹/л. Рентгенологически – скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и средостении. Выставите предварительный диагноз:

а) Перфорация дивертикула пищевода.

б) Массивное кровотечение из дивертикула пищевода.

в) Синдром Маллори-Вейсса.

г) Эмпиема плевры слева.

д) Левосторонний спонтанный пневмоторакс.

453. Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура 38,ГС. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мы­шечное напряжение и положительный симптом Щет­кина-Блюмберга. Остальные отделы живота остава­лись спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: поя­вились сильные боли в животе, чувство страха, боль­ная побледнела, появились одышка и рвота, темпера­тура повысилась до 40°С. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0х10³ до 25,0-х0³ в 1 мкл. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всей правой половине живота. Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга? Перитонит

454. У молодой женщины внезапно возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворительное, темпе­ратура 38,8°С, пульс 100 в минуту. Язык влажный. Жи­вот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области она напряжена, резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине жи­вота. Симптом Ровзинга — положителен, симптом Ситковского — отрицателен, но при малейшем движе­нии больной боли в животе усиливаются. Лейкоцитов в крови 12,3х10³ в 1 мкл. Какое заболевание вы предположили? Какие допол­нительные исследования нужно проделать? Как лечить больную? аппендицит

455. У девочки 12 лет внезапно появились боли в живо­те, которые были постоянными, умеренной силы и вна­чале не носили ясной локализации. Вскоре присоеди­нилась довольно частая рвота, затем обильный зловон­ный понос. Стул был с зеленоватым оттенком. Темпе­ратура повысилась до 40°С. Стало быстро ухудшаться; общее состояние. Появились одышка, легкий цианоз пульс участился до 120 в минуту, наступило состояние прострации. Ребенок с диагнозом алиментарной токсикоинфекции был доставлен в инфекционную клинику, но после осмотра опытным врачом направлен к вам с диагнозом: «токсическая форма острого аппендицита перитонит». При исследовании живота брюшная стенка несколь­ко напряжена, определяется разлитая болезненность, но как будто бы наиболее чувствительной девочка ока­зывалась к пальпации правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга разлитой, но выражен умеренно. Лейкоцитов в крови 25,0х10³ в 1 мкл. С диаг­нозом острого аппендицита девочка была взята на операцию, однако после вскрытия брюшной полости выделился густой сливкообразный, желтоватый, лишен­ный запаха гной с фибринными пленками. Брюшина несколько гиперемирована, червеобразный отросток изменен не был. Какое заболевание у больной? Как следует посту­пить дальше? - возможно криптогенный перитонит, может из-за воспаления яичника.тактика- осмотр малого таза и брюшной поллости в целом

456. Основной причиной рефлюкс-эзофагита является:

а) Недостаточность кардиального сфинктера.

б) Алкоголизм.

в) Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

г) Язвенная болезнь желудка.

д) Употребление горячей пищи.

457. Вас вызвали в инфекционное отделение к больной брюшным тифом, у которой на 14-й день заболевания внезапно возникли боли в животе. Вы видите больную через 17г ч от момента возникновения болевого присту­па. Больная в сознании, говорит, что боли были острые, но быстро стихли и живот болит не больше, чем обыч­но. При осмотре живот участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно болезненный, больше в правой подвздошной области, имеется слабо выра­женная защита в нижней половине живота. Печеноч­ная тупость сохранена, перистальтика слабо выслуши­вается. Симптом Щеткина-Блюмберга четко не выра­жен. В брюшной полости как будто бы определяется свободная жидкость. Температура 38,9°С. Пульс 104 в минуту. Накануне пульс был 96 в минуту. Температу­ра 39,2°С. Лейкоцитов в крови 2,8х10³ в 1 мкл; за 2 дня перед этим было 4,2х10³ в 1 мкл. Перед вами задача - установить, произошло ли прободение брюшнотифозной язвы и следует ли боль­ную оперировать? - произошло.т.к время как раз мнимого благополучия...нужно сделать узи на наличие свободной жидкости...или если не эфективно то диагностическую лапароскопию

458. Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологиче­ской партии на 3-й сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сооб­щить о начале и течении заболевания. Имеется типич­ное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, пульс 132 в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 в мину­ту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно бо­лезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печеночная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал. Какой диагноз вы поставите больному? Как будете его лечить?

перфорация

459. Девушка 19 лет обратилась к вам с жалобами на боли в животе неопределенного характера, похудание, наличие диспепсических явлений, субфебрильную тем­пературу в течение полугода. В анамнезе больной ту­беркулез легких. При осмотре: общее состояние боль­ной удовлетворительное, она истощена, вялая, тургор кожи снижен. Живот втянут, мягкий, при пальпации - разлитая болезненность, симптомов раздражения брю­шины нет. Температура 37,5°С, пульс 76 в минуту. Какой диагноз следует поставить больной? Как ле­чить?

- туберкулез кишечника

460. У больного 60 лет диагностирована прободная язва желудка. Давность заболевания 14 часов. Ему нужно произвести операцию:

а) Резекцию желудка.

б) Стволовую ваготомию с пилоропластикой по Финнею.

в) Ушивание прободного отверстия.

г) Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием язвы.

д) Ваготомию с ушиванием язвы и гастроэнтероанастомозом.

461. Во время операции, которая производится больному 30 лет по поводу острого аппендицита, развившегося у него на фоне вполне удовлетворительного общего состояния, из брюшной полости выделилось большое количество прозрачной серозной жидкости. Червеоб­разный отросток, выведенный в рану, оказался неизме­ненным, дивертикул Меккеля при ревизии тонкой киш­ки не обнаружен. Однако на брюшине, покрывающей толстый и тонкий кишечник и брыжейку, обнаружено высыпание небольших белесоватых бугорков. Какое заболевание у больного? Как следует посту­пить? туберкулез брюшины

Канцероматоз???

462. Больной 14 лет поступил в клинику с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в животе схватко­образного характера, рвоту. Температура 37,5°С. Общее состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации выражена разлитая болезненность и разлитой, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Язык суховат. Пульс 84 в минуту. При ректальном исследовании больного патологии не обнаружено, но на перчатке есть следы крови. Воз­никло подозрение на инвагинацию, однако при ирригоскопии никаких данных о наличии инвагината получе­но не было. Боли не уменьшались, и после того, как у больного появился стул с примесью крови, его решили оперировать по поводу тонкокишечной инвагинации. Только на операционном столе у больного был выяв­лен еще один симптом заболевания мелкие петехиальные симметричные высыпания в области коленных суставов и на разгибательных поверхностях голеней. Какое заболевание у больного? Какие пробы смогут подтвердить диагноз? Как следует лечить больного?

463. У больной 30 лет среди полного здоровья внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной после проглаты­вания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища проходила лучше после запивания ее теплой во­дой, молоком или чаем. При резком откидывании го­ловы и наклоне туловища назад больная иногда чув­ствовала как пища «проваливалась» в желудок. Ваш предположительный диагноз? Какие дополни­тельные исследования следует проделать? Как лечить больную?

У больной скорее всего имеется кардиоспазм. Прежде всего, ей

следует выполнить рентгеноконтрастное исследование пищевода. При наличии

равномерного сужения пищевода в его кардиальном отделе с гладкими

контурами («крысиный хвостик») и при той или иной степени расширения

пищевода выше места сужения, диагноз кардиоспазма становится очевидным.

В сомнительных случаях производят эзофагоскопию. Консервативное лечение

(атропинизация, назначение седативных средств, суггестивная терапия) редко

дает эффект даже в начальных стадиях заболевания. Следует рекомендовать

операцию кардиодилатации с помощью механического кардиодилататора

Штарка или гидравлического дилататора типа Пламмера или форсированного

бужирования полыми бужами по проволочному проводнику с наконечником

типа «гитарная струна». Кардиодилатация обычно повторяется этим больным

через каждые полгода. При невозможности проведения через кардию

дилататора рекомендуется выполнение операции Геллера

464. У больной 52 лет полгода назад появились жалобы на боли за грудиной во время приема пищи и почти постоянное чувство сильного жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии. После рентге­нологического исследования было установлено наличие дивертикула левой стенки пищевода на уровне бифур­кации трахеи размером 3х4 см, располагавшегося тотчас ниже дуги аорты. Больная не лечилась. Какую тактику лечения больной следует избрать? Поскольку больную ранее не лечили, ей можно попробовать

провести курс консервативных мероприятий. Увеличить приемы пищи до 4—5

раз в сутки. Рекомендуется отказ от приема пищи на ночь. Пища должна быть

теплой и тщательно разжеванной, острые продукты и приправа исключаются.

До еды больная должна принимать одну чайную ложку растительного масла, а

после еды - выпивать стакан минеральной воды. Высокая кислотность

желудочного сока должна быть подавлена медикаментозно. При отсутствии

эффекта от консервативного лечения больную следует оперировать. В плане

хирургического вмешательства - удаление дивертикула с пластикой мышечной

стенки пищевода.

465. При подозрении на перфоративную язву желудка основным методом диагностики является:

а) Рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью.

б) Обзорная рентгеноскопия брюшной полости.

в) Экстренная гастродуоденоскопия.

г) Ангиография.

д) Лапароскопия.

466. Больного оперируют по поводу довольно большого бифуркационного дивертикула левой боковой стенки пищевода на уровне бифуркации трахеи, располагав­шегося тотчас ниже дуги аорты. Левосторонним боко­вым доступом в IV межреберье широко раскрыта груд­ная клетка. Пищевод выделен на значительном протя­жении, взят на держалки, но несмотря на тщательные поиски, обнаружить дивертикул не удается. Какую ошибку допустил хирург? Что следует пред­принять для того, чтобы найти дивертикул? Оперируя бифуркационный дивертикул, даже исходящий из

левой стенки пищевода, всегда следует применять правостороннюю

торакотомию. Из левостороннего доступа дивертикул, обычно уходящий

высоко за дугу аорты, нелегко обнаружить и удалить. В случае трудностей при

обнаружении дивертикула необходимо применить раздувание пищевода. С этой

целью следует затянуть марлевую держалку, обведенную вокруг пищевода

заведомо ниже предполагаемого места расположения дивертикула, после чего

анестезиолог вводит в пищевод желудочный зонд и подает в него кислород под

давлением 30—50 мм рт. ст. При раздувании пищевода дивертикул

выпячивается и становится отчетливо виден.

467. У больного 49 лет диагностирована злокачествен­ная опухоль пищевода на уровне нижнего края дуги аорты. Наличия отдаленных метастазов не установле­но. Продолжительность дисфагии 3 мес. Больной зна­чительно истощен, ослаблен, анемизирован. Какая тактика лечения должна быть предпринята? операция люиса

468. У больного 45 лет, крепкого человека, не истощен­ного, обнаружена опухоль грудного отдела пищевода. Метастазов с помощью доступных методов исследова­ния выявить не удалось. Какие варианты лечения больного могут быть пред­ложены? операция-удаление части пораженогопищевода.химиотерапия

469. У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Язва в диаметре 4 мм расположена на передней ее стенке за привратником. Имеется гиперсекреция с высокими цифрами кислотности. Выход из желудка не сужен и деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, дважды в анамнезе язвенное кровотечение. Предложите пациенту наиболее рациональный вариант лечения:

а) Резекция желудка.

б) Проксимальная ваготомия.

в) Иссечение язвы и стволовая ваготомия.

г) Консервативная противоязвенная терапия.

д) Санаторно-курортное лечение.

470. У больного 60 лет, истощенного и ослабленного че­ловека, обнаружен рак шейного отдела пищевода. Какова тактика лечения данного больного? Добромыслова торека

стома, удаление пищевода, через 1-2 года замещение дефекта пищевода, мржнопластика из тонкого кшечника

471. У больного 40 лет, 2 мес назад появилась прогрес­сирующая дисфагия. Он похудел, но аппетит сохраняется хорошим, никаких изменений в анализе крови не обнаружено. При рентгенологическом исследовании в нижней трети пищевода обнаружен довольно большой «дефект наполнения» со стороны левой стенки пище­вода, но контуры «дефекта» ровные, хотя перистальти­ка на этом уровне отсутствует. Какое заболевание можно предположить у больно­го? Какими методами исследования можно это под­твердить? Как лечить больного? дивертикул

Ахалазия кардии??

472. Больному 64 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатиче­ского узла на шее слева. Больной резко истощен и обезвожен. В момент поступления по пищеводу прохо­дит только вода, даже самая жидкая бариевая масса останавливается в пищеводе на уровне опухоли. Какая помощь может быть оказана больному? палиативная операция...выведение стомы и удаление пищевода, причем стома должна быть для кормления больного

473. Выберите осложнение язвенной болезни, для которого характерно вынужденное положение больного с приведенными к животу ногами и доскообразное напряжение брюшных мышц:

а) Пенетрация язвы в малый сальник.

б) Прикрытая перфорация.

в) Перфорация в свободную брюшную полость.

г) Пенетрация в поджелудочную железу.

д) Декомпенсированный стеноз привратника.

474. Больной 14 лет аспирировал семечко подсолнуха 2 мес назад. Через 3 дня семечко было удалено через бронхоскоп, но у больного остался кашель, особенно по утрам, стала появляться в небольшом количестве гной­ная мокрота. При малейшем охлаждении на 1—2 дня поднималась температура до 37,5-38°С. При осмотре больного отмечено отставание левой половины грудной клетки при дыхании. При перкус­сии - укорочение перкуторного звука под левой лопат­кой. Аускультативно - ослабленное дыхание в нижних отделах левого легкого сзади. Анализ крови без осо­бенностей. При рентгенологическом исследовании: ле­гочные поля прозрачны, но левое легочное поле суже­но, приподнята диафрагма и тень средостения смещена влево. Какой диагноз вы поставите? Каким дополнитель­ным исследованием можно его подтвердить? Как ле­чить больного? ?ателектаз

Аспирация инородного тела у ребенка привела к развитию ателектаза и развитию ателектатическихбронхоэктазов. Подтвердить диагноз можно с помощью бронхографии. Если диагноз подтвержден, то больному показана операция-нижнедолевая лобэктомия

475. У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39°С, появились боли в правой полови­не грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, поя­вился кашель. Мокрота почти не выделялась. Темпе­ратура держалась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Тем­пература снизилась до нормы; больной стал чувство­вать себя лучше. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. Другой па­тологии не выявлено. Какое заболевание вы заподозрили у больного? Ка­кие дополнительные методы исследования следует про­вести для уточнения диагноза? абсцесс Диагноз: у больного абсцесс левого легкого в стадии прорыва в бронх. Необходимо сделать анализ крови, анализ мокроты. Решающее значение имеет рентгенография легких, включая и томографию

476. Больной 42 лет полтора месяца лечится в терапев­тическом стационаре по поводу острого абсцесса верх­ней доли левого легкого. Проводится лечение: внутри­мышечные введения пенициллина и стрептомицина в сочетании с сульфаниламинными препаратами, вита­минотерапия, введение глюкозы, хлорида кальция. Од­нако состояние больного почти не улучшается — он вы­соко лихорадит, его беспокоит кашель с периодическим отделением большого количества гнойной зловонной мокроты. Какие ошибки допущены в лечении больного? Как следует поступить с больным в настоящее время? денирование

476При отсутствии эффекта от лечения одними и темиже антибиотиками, их следовало б сменить на другие, современные с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Антибиотики нужно вводить не только в/М но и виде аэрозолей итратрахеально или трансназальной катетеризации. Важно систематически опорожнять полость гнойника постуральным дренажем, назначением отхаркивающих средств и средств разжижающих мокроту( трипсин, химотрипсин). Необходимо пунктировать полость абсцесса для отсасывания гноя и введения А/Б. При переходе в хроническую стадию показана операция

477. Выберите осложнение язвенной болезни, при котором может развиться ахлоргидрическая тетания:

а) Пенетрация язвы.

б) Малегнезация.

в) Декомпенсированный стеноз привратника.

г) Кровотечение.

д) Перфорация в свободную брюшную полость.

478. Больная 21 года отмечает кашель с гнойной мокро­той, частые подъемы температуры после малейшего охлаждения, нередко отеки под глазами. Больна 10 лет. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Отмеча­ется пастозность лица и голеней. При обследовании по­ставлен диагноз бронхоэктатической болезни с изоли­рованным поражением мешотчатыми брэнхоэктазами нижней доли правого легкого. Какого осложнения бронхоэктатической болезни вы опасаетесь в данном случае? Какие следует провести дополнительные исследования для решения вопроса о возможности проведения больной нижнедолевой лобэктомии справа?

кровотечениеКлинически можно предположить развитие у больной амилоидоза. Необходимо повторить анализ мочи, проверить пробу Зимницкого, изучить шлаки крови при отсутствии выраженных явлений амилоидоза операция возможна

479. У больного 34 лет на 2-й день после верхнедолевой лобэктомии, выполненной по поводу хронического аб­сцесса верхней доли правого легкого, состояние резко ухудшилось. Усилились боли в груди, резко наросла одышка, появилась тахикардия-132 в минуту. Температура 37°С. Правая половина грудной клетки отста­ет при дыхании, дыхательные шумы не выслушиваются. При перкуссии над всем правым легочным полем пер­куторный звук укорочен. Рентгенологически отмечает­ся затемнение всей правой половины грудной клетки. Средостение смещено вправо, диафрагма справа стоит высоко. Какое осложнение наступило у больного? Причина его развития? Как лечить больного?