Материалы и методы

Наше исследование состояло из двух частей: первая – экспериментальная и вторая – клиническая. Экспериментальная часть исследования включала 3D моделирование пластики дефектов на блоках вспененного полиэтилена толщиной 3 мм (n=236). Первым этапом измеряли параметры раны (диаметр, ширина, длина) пострадавшего. Затем наносили контуры дефекта кожи в масштабе 1:1 на вспененный полиэтилен. По нанесенным контурам раны вырезали дефект. Выполняли разметку треугольных лоскутов и моделировали их перемещение для закрытия дефекта. С помощь данного макета мы подбирали наиболее подходящий способ пластики местными тканями уточняли углы и размеры треугольных лоскутов по типу букв «Я-И». Перед операциями выполняли моделирование на макетах конечностей масштабом один к одному, благодаря чему выявляли участки наибольшего натяжения кожи и заблаговременно вырабатывали тактику при не полном закрытии дефекта.

По форме мы выделили три основных вида дефектов кожи в результате огнестрельных и осколочных ранений: округлой формы, треугольной и комбинированной. Для каждого вида мы предложили свой вариант пластического закрытия путем перемещения встречных треугольных лоскутов. За основу были взяты математические основы пластики местными тканями разработанные профессором А.А. Лимбергов в 1946 году и методика пластики дефектов кожи профессора Махмета Мутафа (Mehmet Mutaf, 2011). Мы модифицировали данные методики и адаптировали их для закрытия огнестрельных дефектов на верхних и нижних конечностях.

Пластика округлых дефктов.

Для закрытия круглых и близким к ним дефектов покровных тканей мы использовали так называемую «Я-И» пластику в нескольких модификациях. Такое рабочее название пластика получила из-за того, что при разметке лоскутов формируются буквы «Я» и «И». При этом разметку начинали от любой боковой границы дефекта (точка А), от этой точки проводим две линии (L1 и L2) равные 1,5 диаметрам под углом 45 градусов друг к другу, так, чтобы линии и дефект образовывали фигуру похожую на букву «Я». На конце второй линии (L2) отмечаем точку B. От этой точки проводили третью линию (L3) под углом 60 градусов ко второй линии (L2), так, чтобы образовалась буква «И» если соединить все три линии (рис. 1). Длина третей линии (L3) достигает линии L4– касательной параллельной линии L2. После этого меняли треугольные лоскуты местами. За счет сформированных лоскутов закрывали дефект кожи.

 

 

а) б) в) г) д)

 

Рис. 1. Схема выполнения «Я-И» пластики на участках с хорошо растяжимой кожей (плечо, предплечье, бедро, задняя поверхность голени): а) дефект; б) формирование первой линии (L1=1,5d); в) формирование второй линии (L2=L1=1,5 d); г) формирование третьей линии (L3); д) внешний вид раны после перемещения лоскутов. Стрелками указано направление перемещения лоскутов.

 

 

Моделирование формирования и перемещения треугольных лоскутов выполняли на блоках вспененного полиэтилена диаметром 3 мм (рис. 2).

в)

б)

а)

 

Рис. 2. Моделирование «Я-И» пластики для закрытия округлого дефекта: а) дефект и разметка треугольных лоскутов; б) перемещение треугольных лоскутов; в) внешний вид дефекта после перемещения лоскутов.

Пластика треугольных дефектов.

Для закрытия огнестрельных дефектов треугольной формы использовали так называемую пластику «по типу трезубца». Рабочее название данная методика получила в связи с тем, что послеоперационный рубец по своей форме напоминает трезубец.

Пластику начинали с разметки нижней границы дефекта, линии (а), от крайних точек которой проводятся под углом 60 градусов две линии (b=c=а), которые идут по боковым границам дефекта. От верхнего угла получившегося треугольника проводится отрезок а₁, равный 1/3 а. От середины линий b и c под углом 60 градусов проводятся две линии до пунктира, идущего через верхушку треугольника (АВ и А₁В₁). Затем от точек В и В₁ под углом 55 градусов проводятся линии до пунктирной линии, проведенной через точки А и А₁.

Затем перемещали сформированные лоскуты для закрытия дефекта (рис. 3).

а) б) в) г)

Рис. 3. Схема выполнения пластики по типу трезубца а) дефект и формирование первой линии; б) формирование отрезков, идущих от линий b и c; г) формирование отрезков ВС и В₁С₁ г) внешний вид раны после перемещения лоскутов.

 

 

Рис 4. Моделирование пластики «по типу трезубца» для закрытия треугольного дефекта: а) дефект, разметка и направление перемещения лоскутов б)внешний вид после перемещения лоскутов. Стрелками указано направление перемещения лоскутов.

Для комбинированных дефектов кожи использовали сочетание нескольких видов перемещений встречных пар лоскутов по типу букв «Я» и «И», и по типу трезубца.

Клиническая часть исследования включала лечение 21 раненого в конечности с дефектом мягких тканей. Все раненые были мужчины в возрасте от 19 до 42 лет (средний возраст 35 лет). Размеры кожных дефектов варьировали от 2х2 см до 18х12 см.В зависимости от размера дефекта мягких тканей мы условно разделили их на три группы: малые (до 2 см в диаметре), средние (от 2 до 6 см в диаметре) и большие (более 6 см). Закрытие дефектов выполняли в сроки от 5 до 22 суток после ранения (до 10 суток- 11 раненых, от 10 до 20 суток – 8 раненых, более 20 - 2 раненых), в зависимости от срока госпитализации в клинику и состояния пострадавшего.

Нами выполнено 32 операции. На верхних конечностях у – 10 раненых (плечо – 5; предплечье – 3; кисть – 2), на нижних конечностях у – 22 пострадавших (бедро – 10; голень – 11 стопа – 1). Локализация и объем повреждения представлены в таблице №1.

Таблица – 1

Локализация дефектов и объем повреждений мягких тканей.

Размер огнестрельного дефекта мягких тканей	Общее количество	Плечо	Предплечье	Кисть	Бедро	Голень	Стопа
Малые (Øдо 2 см)				-			-
Средние (Øот 2 до 6 см)
Крупные (Øболее 6 см)			-	-			-
Итого

Чаще причиной образования дефектов мягких тканей были осколочные – 20 (62.5%) и пулевые – 8 (25%) ранения, а в 4 случаях (12,5%) излишне радикальная хирургическая обработка. В качестве примеров приводим следующие клинические наблюдения: