Дифференциальный диагноз трофических язв 9 страница

В силу указанных особенностей любой рубец, образовавшийся после ранения, ожогов, открытых переломов костей, может после травмы, или других отягчающих моментов привести к образованию язвы со своеобразной клинической картиной, а именно: язва небольших размеров с извилистыми контурами, с обильным гнойным отделяемым и выраженной болезненностью при пальпации. Такие язвы отличаются ареактивностью, торпидным течением, частыми рецидивами и чрезвычайной резистентностью к консервативному лечению.
Для полного обследования больного мало описать форму, внешний вид и локализацию язвы. Необходимо обратить внимание на запах гнойного отделяемого (зловонный - кишечная палочка; тошнотворный - гнилостная инфекция, сапрофиты; зловонно-некротический - распадающийся раковый процесс); его консистенцию (если преобладает гемолитический стрептококк, отделяемое жидкое, серозно-гнойное; жидкое отделяемое с примесью творожистых масс - при туберкулезе; густой сливкообразный гной - при дифтероидах) и цвет (серо-зеленый - синегнойной палочки, серовато - желтый с кровянистым отделяемым - гемолитического стрептококка, желтоватый или белый - стафилококка и т. д.).

Облитерирующий атеросклероз

является причиной возникновения трофических язв нижних конечностей в 8 % случаев. Кроме того, он может сопутствовать ХВН. Заболевание, как правило, встречается у мужчин пожилого возраста. При сборе анамнеза и клиническом осмотре должны быть определены характерные признаки артериальной недостаточности. Это перемежающаяся хромота, онемение и похолодание конечности, атрофия мышц, обеднение волосяного покрова, дистрофическое или грибковое поражение кожи стоп и ногтевых пластин. У таких пациентов возможны проявления атеросклеротического поражения других органов и систем. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются сосуды сердца и головного мозга.
Атеросклеротические трофические язвы, по сути, являются признаком хронической ишемии пораженной конечности. Они возникают при декомпенсации артериального кровообращения. Провоцирующими моментами могут быть бытовые и производственные травмы, ношение узкой и неудобной обуви, переохлаждение. Язвы, как правило, образуются в пяточной области, на тыльной и подошвенной поверхностях стопы, концевой фаланге большого пальца.
Атеросклеротические язвы обычно бывают небольших размеров, полукруглой формы, с вялыми грануляциями, плотными неровными краями, возвышающимися на фоне бледно-желтой кожи. Нередко отмечаются участки краевого некроза, который может распространяться вглубь с обнажением сухожилий и кости. В клинической картине заболевания превалирует болевой синдром, который в отличие от ХВН провоцируется физической нагрузкой (ходьбой). Придание в этих случаях пораженной конечности возвышенного положения в отличие от венозной патологии не только не снижает выраженность боли, а, наоборот, усиливает ее.
Основной диагностический критерий, позволяющий отличить венозные трофические язвы от артериальных - наличие пульсации на задней и передней большеберцовых артериях. При этом следует учитывать вариантную анатомию передней большеберцовой артерии, когда в результате высокого деления передней большеберцовой артерии пульсацию ее ствола не удается прощупать в типичном месте. При подозрении на хроническую артериальную недостаточность необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию и измерить плечелодыжечный индекс (показатель ниже 0,8 объективно свидетельствует о клинически значимом уменьшении артериального притока).
Язвы, возникшие на почве отморожения, как правило, множественны. Кожа вокруг них отечная, синюшная, болезненная при пальпации. В отличие от язв другого генеза, в тепле, кожа вокруг них из синюшной становится ярко-красной.

Сахарный диабет становится причиной трофических язв в 3 % случаев. Диабетические язвы возникают в результате специфического поражения микроциркуляторного русла, а также могут быть следствием полинейропатии. Проходимость и пульсация артерий стоп обычно сохранены, а плечелодыжечный индекс не отклоняется от нормы.
Диабетические язвы, как правило, локализуются на конечных фалангах пальцев стопы. Нередко выявляют сопутствующий интертригинозный онихомикоз. При диабете часто образуются своеобразные мозоли (натоптыши) на подошве, повреждение которых приводит к образованию язв. Их особенность-несоответствие местных проявлений (язвы могут достигать значительных размеров и глубины) выраженности болевого синдрома (в результате сопутствующей диабетической полинейропатии он может отсутствовать). Появлению диабетических язв часто предшествуют потертости, мелкие травмы, ссадины, ожоги. Дифференциальный диагноз базируется на анамнезе сахарного диабета (чаще II типа) и характерных лабораторных данных, свидетельствующих об этом заболевании (колебания уровня глюкозы в крови, наличие глюкозы и кетоновых тел в моче и др.), а также отсутствии признаков ХВН. Вместе с тем следует учитывать, что у больных с венозными трофическими язвами возможен латентно текущий сахарный диабет. Поэтому перед началом лечения всем пациентам с трофическими язвами необходимо определение уровня глюкозы в крови.

Фагеденическая язва

имеет настолько своеобразную клиническую картину, что тот, кому хоть раз пришлось ее наблюдать, запомнит это на всю жизнь. После любого провоцирующего момента - воспалительных процессов или оперативного вмешательства (при гнойных или асептических операциях), укуса насекомого или потертости кожи образуется язва часто с неудержимым некрозом кожи и подкожной клетчатки. Сначала отмечаются отечность, гиперемия, болезненность при пальпации. Дня через 3 на этом месте наступает изъязвление, которому предшествует появление темного пятна на коже. Вокруг образовавшегося изъязвления эпидермис кольцевидно отслаивается по периферии. Отделяемое имеет зловонный запах, язва резко болезненна. В некоторых случаях боль бывает настолько мучительной, что больные кончают жизнь самоубийством. Исключительно редко встречаются безболезненные фагеденические язвы. Грануляций в это время или нет, или они слабо развиты, напоминают собой сырое рыбье мясо. Края язвы серые, дряблые. Общее состояние больных крайне тяжелое: выраженная интоксикация, температура тела держится на высоких цифрах.
Наблюдается резко выраженная диспротеинемия на фоне снижения концентрации белка сыворотки крови (гипопротеинемия), высокая СОЭ (до 35-50 мм в час). Заболевание отличается длительностью течения (до 170-180 дней) и высокой смертностью-до 30% (В.С. Георгиевская, 1954). В литературе фагеденическая язва известна ещё как прогрессирующая эпифасциальная гангрена. Такое название она получила потому, что характерным ее признаком является прогрессирующий некроз кожи и подкожной клетчатки, который, как правило, глубже фасции не проникает.
Обычная язва иногда вследствие присоединения инфекции или по другим причинам, которые не всегда удается уловить, превращается в прогрессирующую язву. Ткани вокруг отекают, кожа приобретает ярко-красный цвет, прикосновение к язве и краям кожи вокруг нее становится резко болезненным. Язва увеличивается в размерах, общее состояние больного резко ухудшается. В тех случаях, когда язва сопровождается обильным раневым отделяемым или же при применении гипертонических растворов без учета фазности раневого процесса (в фазу дегидратации), грануляции могут принять фунгозный характер. Язвенная поверхность становится неровной, бугристой, грануляции выступают за уровень краев язвы, при прикосновении легко кровоточат. Тенденции к эпителизации не наблюдается.

Застойные язвы

образующиеся в результате декомпенсации сердечно - сосудистой деятельности, имеют бледные, дряблые грануляции, иногда они напоминают собой студнеобразную сероватую слизь. Кожа в окружности такой язвы отечна, от надавливания на нее пальцем образуется след в виде ямки, который медленно исчезает. По мере улучшения сердечно-сосудистой деятельности и исчезновения отека язва сразу уменьшается в размерах, края ее выравниваются с дном, появляется краевая эпителизация. В таких случаях очень часто приходится наблюдать, как в различных участках поверхности язвы, очевидно, из оставшихся потовых или сальных желез, появляются эпителиальные островки, которые, увеличиваясь в размере, постепенно сливаются с краевой эпидермальной зоной.

Синдром Марторелла (гипертонические язвы) большинству практических врачей малоизвестен, так как пациентам при этом заболевании ставят традиционно диагноз "трофическая язва". В 1945 г. Martorell описал 4 больных с гипертонической болезнью, у которых на нижних конечностях образовались язвы с очень своеобразной картиной, что позволило автору выделить их в самостоятельную нозологическую единицу. С тех пор подобные сообщения стали периодически появляться в печати, подтверждая истинность наблюдений Martorell. Язвы Марторелла встречаются преимущественно у женщин в возрасте 40-60 лет. Провоцирующими моментами могут послужить расчес, травма или другие причины, которые больной не всегда может восстановить в своей памяти. Сначала появляется небольшое болезненное синюшно-красное пятно или папула, иногда с геморрагическим компонентом, на месте которого вследствие некроза образуется изъязвление. Изъязвление часто симметричное. Гипертонические язвы неглубокие с вялой грануляцией и скудным отделяемым. При отсутствии адекватного лечения размер язв прогрессивно увеличивается. Часто присоединяется раневая инфекция.
Второй особенностью гипертонических - ишемических язв является чрезвычайная болезненность их, которая отличается постоянством и не зависит от перевязок, положения конечности и времени суток. Несмотря на очевидность клинической картины, в основе диагноза гипертонических язв должны лежать следующие критерии:
1) тяжелая форма гипертонической болезни с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы или других органов;
2) отсутствие хронической венозной недостаточности или признаков облитерации и тромбоза крупных артерий (удовлетворительные осцилляции на нижних конечностях). Клиническая картина болезни должна быть подтверждена данными гистологического исследования, во время которого находят явления эндоартериальной пролиферации и субэндотелиального гиалиноза.

Пиогенные (инфекционные) язвы возникают на фоне снижения иммунитета в результате инфицированных микротравм, фолликулитов, фурункулеза, пиодермии, гнойной экземы и других состояний. Пациенты обычно являются представителями асоциальных групп (бродяги, наркоманы, члены нетрадиционных религиозных общин и др.). В результате нарушения правил личной гигиены возникает раздражение кожи ног, что приводит к расчесам, инфицированию и образованию пиогенных язв. Язвы обычно неглубокие, овальной формы, с длительно сохраняющейся перифокальной воспалительной реакцией кожи. Дно их ровное, без грануляций, покрыто струпом. Края раневого дефекта мягкие, тестоватой консистенции. Характерно густое гнойное отделяемое.
Гнойное отделяемое пиогенной язвы мало чем отличается от язв другого генеза, так как консистенция, цвет и запах его определяются не видом язвы, а вегетирующей флорой. В деструктивной фазе язва никогда не покрывается коркой, а в репаративной фазе в центре язвы остается небольшой участок, который длительно не эпителизируется. Примечательно то, что края таких язв никогда не бывают каллезными, они мягкие, тестообразные, закругленные, синюшно-красноватого цвета. Кожа вокруг язвы в диаметре до 3-5 см воспалена, иногда с четкой, иногда с малоуловимой границей перехода в здоровые ткани. Перифокальная воспалительная реакция держится очень долго, нередко до полного закрытия язвы.
Пиогенные язвы могут располагаться по всей поверхности голени или концентрироваться группами. Пальпаторно определяют увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненность и ограничение движений в суставах нижних конечностей. Важным дифференциально-диагностическим признаком является синдром гнойно-резорбтивной лихорадки. Объективные признаки поражения сосудистой системы нижних конечностей, как правило, отсутствуют.
Течение пиогенных язв длительное, упорное. При лечении требуется антибактериальная, иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. Пиогенным язвам нередко сопутствуют восходящий лимфангит, рожистое воспаление с развитием вторичной лимфедемы.

Нейротрофические язвыразвиваются в деиннервированных зонах у пациентов с повреждением позвоночника или периферических нервных стволов. Наиболее часто они локализуются на участках конечности, испытывающих постоянное давление (подошвенная и боковая поверхности стоп, область пяточного бугра). При относительно небольших размерах нейротрофические язвы отличаются значительной глубиной. Они имеют характерную форму в виде кратера, дном которого могут быть мышцы, сухожилия и даже кости. Отделяемое нейротрофических язв скудное, серозно-гноиное с неприятным запахом. Грануляции вялые или вовсе отсутствуют. Эпителизация протекает по дистрофическому типу, без замещения дефекта тканей в зоне нарушенной иннервации. Периульцерозные ткани плотные с ороговевшим эпидермисом.
Проводя дифференциальный диагноз, следует учитывать, что в зоне образования нейротрофических язв резко снижены или полностью отсутствуют все виды чувствительности. Между тем в результате нарушения вазомоторных реакций возможны цианоз и отек, что иногда наводит на мысль о наличии у больного ХВН. Окончательный диагноз ставят на основании данных и анамнеза (травма позвоночника, ранения нервов) и результатов неврологического обследования.

Малигнизация трофических язв отмечается в 1,6-3,5 % случаев. Провоцирующие факторы - неадекватное лечение, многократное рецидивирование, постоянная травматизация язвы. Доказано, что канцерогенный эффект дают ультрафиолетовое и лазерное облучение язвенной поверхности применение повязок с мазями, содержащими раздражающие вещества (мазь Вишневского, серно-салициловая мазь, различные растительные смолы и др.).
Своевременная диагностика этого осложнения возможна только с помощью цитологического исследования отделяемого, мазков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы. При гистологическом исследовании чаще всего диагностируют плоскоклеточный высокодифференцированный рак. Заподозрить малигнизацию позволяют изменения клинических проявлений длительно существующей трофической язвы. Прежде всего, это усиление болей и увеличение размеров язвы, появление приподнятости ее краев в виде вала с разрастанием плотной серо-грязного цвета грануляционной ткани (по типу "цветной капусты" с широким основанием).
Увеличивается количество раневого отделяемого, приобретающего гнилостный запах. В нем появляются крошковидные массы. На этом фоне отмечают увеличение паховых лимфатических узлов. Малигнизации чаще подвергаются трофические язвы, располагающиеся на передней поверхности голени, на тыле стопы и подошвенной поверхности пяточной области.

Язвы туберкулезного происхождения – туберкулиды известные широкому кругу врачей, отличающиеся очень медленным заживлением. В анамнезе подчас удается выяснить, что в начале болезни на голени, чаще всего в средней и нижней трети ее, появилось 3-5 безболезненных узлов. Кожа над ними постепенно приобретала цианотичный оттенок. Некоторые узлы постепенно исчезли, оставив после себя значительную пигментацию кожи, другие изъязвились. Данное заболевание известно в литературе как болезнь Базена, или индуративная эритема Базена.

О сифилитических язвах нужно думать всегда, когда они расположены в верхней трети голени. Форма и размеры их могут быть самые разнообразные-от неправильных очертаний до круглых, от поверхностных до глубоких, как бы выбитых пробойником. Специфическую особенность придают им края и дно. Края слегка утолщенные, плотные, дно гладкое, покрыто бледными, вялыми грануляциями. Гнойное отделяемое необильное, жидкой консистенции, с неприятным запахом.
Диагностика сифилитических по внешнему виду при наличии варикозного расширения вен или других местных изменений тканей трудна, а порой и невозможна, так как они на этом фоне могут утратить свои отличительные признаки. Указания больного на перенесенные заболевания или сообщения о жизни в районах, где могут встречаться специфические заболевания, облегчают диагностику.

Лепрозные язвы часто располагаются в средней и верхней трети голени и могут симулировать сифилитические язвы. В этих случаях сомнение можно разрешить с помощью гистологического исследования-биопсии краев и дна язвы, а также рентгенологическими данными. Наличие периоститов, экзостозов и диффузных утолщений наводит на мысль о лепре. В этих случаях может помочь применение с диагностической целью компрессов с йодистым калием, мазей и коллоидных пористых повязок, на месте которых при лепре отмечается выраженная реакция, чего не бывает при других заболеваниях.

Лучевые язвы возникают или в результате профессионального контакта с проникающим излучением или у больных, ранее получавших лучевую терапию. Сначала на коже появляется очаговая, крапчатая или сплошная пигментация, мелкие или крупные, ярко-красные телеангиоэктазии, расположенные изолированно или группами, сопровождающиеся выпадением волос, появлением поверхностных и глубоких склерозов, атрофии кожи и подкожной клетчатки. Иногда у больных, получивших короткофокусную лучевую терапию, вскоре после облучения могут появляться пузыри, корки, застойная гиперемия. Как ранние, так и поздние изменения являются тем фоном, на котором развивается язва. Острые лучевые кожные повреждения имеют длительное течение и плохо поддаются лечению. Отличие лучевых поражений от ожогов состоит в том, что им предшествует длительный скрытый период, который колеблется от 16 дней до 7 лет. Лучевые язвы, независимо от их локализации, имеют большое сходство: округлую или овальную форму, плотные, неровные, обрывистые края, некротическое дно. Кожа вокруг язв изменена во всех случаях. Язвы проникают глубоко в подкожную клетчатку, в мышцы, а нередко поражают и кость.

 

Трофические язвы на фоне системных заболеваний (болезни крови, обмена веществ, васкулиты, коллагенозы) практически протекают без специфических признаков. Для установления генеза таких язв большое значение имеет распознавание основного заболевания. Специальное обследование пациентов следует проводить при длительном нетипичном хроническом течении язв без тенденции к регенерации.

Язвы, развившиеся вследствие воздействия физических факторов (переломы, пролежни, ожоги), достаточно редки (2%). Диагностика их требует тщательного изучения анамнеза, клинической картины основного заболевания, вызвавшего язвы. В сомнительных случаях показаны биохимические и серологические исследования, а также изучение биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Артифициальные язвы (искусственные с целью симуляции, членовредительства) локализуются чаще всего на стопе и бедре - наиболее удобных для манипуляций участках человеческого тела. Распознавание их имеет судебно-медицинское значение.