Дифференциальный диагноз трофических язв 8 страница

"Страдания юного Вертера" вышли в свет в 1774 году, за пятнадцать лет до начала Французской буржуазной революции. В политически отсталой, феодально-раздробленной Германии о каких-либо социальных переменах можно было разве только грезить. Как ни нелепо-анахронична сравнительно с другими - централизованными - европейскими государствами была тогдашняя Германия (или Священная Римская империя германской нации, как она неоправданно пышно продолжала называться), как ни номинально-призрачна была возглавлявшая ее верховная власть, - ее феодально рассредоточенный полицейски-бюрократический строй еще не утратил относительной прочности. Хотя бы по той причине, что в стране, говоря образным языком Энгельса, "не было той силы, которая могла бы смести разлагающиеся трупы отживших учреждений". Бюргерство, раздробленное, как и все в этой державе, на множество больших и малых самостоятельных или полусамостоятельных княжеств, еще не сложилось в дееспособную политическую величину, сплоченную единством национально-классовых интересов. То же приходится сказать и о городском плебействе, и о подъяремных крепостных хлебопашцах.

То, что "Страдания юного Вертера" читались во всех городах и весях его родины, что бессчетные пиратствующие книготорговцы, не спросись автора, перепечатывали его роман небывалыми тиражами, Гете нисколько не удивляло. Поражало его другое: то, что "Вертером" в не меньшей мере были увлечены и французы, - "а что им до наших бед и страданий!" Ведь еще в бытность свою страсбургским студентом Гете успел понаслышаться в "полуфранцузском Эльзасе" самых радужных разговоров о предстоящих переменах. Ходили благоприятнейшие слухи о якобы просвещенных взглядах наследника престола. Все уповали, что "существующие порядки" умрут чуть ли не в день и час, когда перестанет биться старое сердце Людовика XV.

Пятнадцать лет сопутствовал "Вертер" читателям до того, как разразилась великая революция, сокрушившая дворянскую монархию во Франции. Ни при одной из предшествовавших ей буржуазных революций, ни в Нидерландах в XVI, ни в Англии в XVII, ни даже в Северной Америке в XVIII столетии не произошло столь коренной ломки устаревших учреждений и порядков, какую осуществила французская революция на исходе позапрошлого века, знаменуя четкий водораздел между феодальной эрой и буржуазно-капиталистической.

Но примечательно, что знаменитый немецкий роман не утратил своей популярности и после того, как этот "водораздел" стал непреложной явью. Старый уклад поверженной французской монархии, если не всюду в Европе, то достоверно во Франции, отошел в безвозвратное прошлое, но горечь жизни, отвращение к жизни, к ее несовершенствам не разлучились с земной юдолью, неотрывно сопутствовали людям, наделенным более ранимым сердцем, и в новоявленную эру. "Пресловутая "эпоха Вертера", если как следует в нее всмотреться, обусловлена не столько общим развитием мировой культуры, сколько частным развитием отдельного человека, прирожденное свободолюбие которого было вынуждено приноравливаться к ограничивающим формам устаревшего мира. Несбыточность счастья, насильственная прерванность деятельности,, неудовлетворенное желание нельзя назвать недугом определенного времени, а скорее недугом отдельного лица. И как было бы грустно, не будь в жизни каждого человека поры, когда ему кажется, будто "Вертер" написан только для него одного", - сказал Гете Эккерману 2 января 1824 года.

Не вразрез с ранее высказанным утверждением, что-де чрезвычайный успех "Вертера" был вызван тем, что "юный мир сам подкопался под свои устои", а, напротив, в дальнейшее его развитие,. Гете говорил (в частности, в письме от 3 декабря 1812 г., обращенном к другу Цельтеру по случаю постигшего его большого горя-самоубийства сына), что современность с ее "нешуточным безумием" и "нестерпимым внешним гнетом" может всегда и на любом этапе исторического бытия пробудить в юном, незащищенном сердце "волю к смерти". "Я мог бы написать нового "Вертера", от которого у людей волосы станут дыбом пуще, чем при чтении первого". Гете, мужественно приявший мир со всеми его невзгодами и радостями, всегда помнил, каких усилий ему стоило преодоление "неприятия мира" как в "эпоху Вертера", так - увы! - и позднее.

И отсюда - совсем особое отношение создателя "Вертера" к своему раннему творению. Из прочих своих сочинений Гете нередко читал по просьбе друзей и почитателей отдельные отрывки, но никогда не из "Вертера"; да и сам только дважды перечитывал его. Первый раз - в восьмидесятых годах позапрошлого века, когда он, говоря его словами, "повторно вернул "Вертера" в материнское чрево для вторичного его рождения" (так в письме к Кнебелю от 21 ноября 1882 г.). Только в 1886 году окончательный текст романа был раз и навсегда установлен. К тому же времени относятся и знаменательные слова писателя к его подруге, госпоже Шарлотте фон Штейн: "Я исправляю Вертера и нахожу, что автор сделал глупость, не застрелившись по окончании этой вещи".

Вторично (и в последний раз) поэт соприкоснулся со своим юношеским романом в 1823 году, в горестный год заката его последней любви и светлых надежд увенчать его страстное влечение законным браком.

И надо же было, чтобы как раз теперь, летом 1823 года, из Лейпцига подоспело предложение книгоиздательства Вейланда, пятьдесят лет назад осуществившего первоиздание знаменитого романа! Наследники старика Вейланда просили господина тайного советника украсить эту книгу новым предисловием. Гете дал на то свое согласие. Но предисловие не было написано: рана, нанесенная тяжелой утратой, еще не зарубцевалась. Автор предпослал юбилейному изданию стихотворение, обращенное к Вертеру не как к вымышленному герою, а как к своему alter ego, в котором имеются такие строки:

Тебе уйти, мне - жить на долю пало,

Покинув мир, ты потерял так мало.

Нет, Гете недаром остерегался всю свою жизнь перечитывать "Вертера". По его утверждению, высказанному все в той же беседе с Эккерманом, на которую мы уже ссылались, этот роман "сплошь усеян зажигательными бомбами". Читая его, "становится как-то не по себе и невольно пробуждается страх, что ты вновь подпадешь под власть патологической силы, некогда его породившей".

Трагической почвой, вскормившей "Страдания юного Вертера", был Вецлар, резиденция имперского суда, куда Гете прибыл в мае 1772 года по желанию отца, мечтавшего о блестящей юридической карьере сына. Записавшись адвокатом-практиком при имперском суде, Гете не заглядывал в здание судебной палаты. Тем усерднее он посещал дом амтмана (то есть управляющего обширной экономией Тевтонского ордена), куда его влекло пылкое чувство к Шарлотте, старшей дочери хозяина, невесте секретаря ганноверского посольства Иоганна Кристиана Кесгнера, с которым Гете поддерживал доброприятельские отношения. 11 сентября того же 1772 года Гете, внезапно и ни с кем не простившись, покидает Вецлар, приняв решение вырваться из двусмысленной ситуации, в которой он очутился. Искренний друг Кесгнера, он увлекся его невестой, и та не осталась к нему равнодушной. Это знает каждый из трех, - отчетливее всех, пожалуй, трезвый и умный Кестнер, уже готовый вернуть Шарлотте данное ею слово. Но Гете, хотя и влюбленный, хотя и безумствующий, уклоняется от великодушной жертвы друга, которая и от него, Гете, потребовала бы ответной жертвы-отказа от абсолютной свободы, без которой он, бурный гений, не представлял себе своей только что начинавшей развертываться литературной деятельности - своей борьбы с убогой немецкой действительностью. С нею не мирился какой бы то ни было покой, какая бы то ни было устроенность жизни. Горечь разлуки с прелестной девушкой, страдания юного Гете были неподдельны. И не подлежит сомнению, что мысль о самоубийстве порою казалась молодому поэту единственным выходом из трагического сплетения разнородных чувств и тяжких сомнений. Так или иначе, но Гете разрубил этот туго затянувшийся узел. "Он ушел, Кестнер! Когда вы получите эти строки, так знайте, что он ушел... - так писал Гете в ночь перед его бегством из Вецлара. - Теперь я один и вправе плакать. Оставляю вас счастливыми, но не перестану жить в ваших сердцах".

Не знаю, не содержится ли в последней строчке записки намек на то, что он "литературно отчитается" перед друзьями в своих вецларских переживаниях.

"Вертер", - говорил Гете в старости, - это тоже такое создание, которое я, подобно пеликану, вскормил кровью собственного сердца". Все это так, конечно, но еще не дает оснований видеть в Вертере всего лишь главу автобиографии, произвольно снабженную трагической развязкой-самоубийством вымышленного героя. Нет, Гете ни в малой мере не Вертер, сколько бы автор ни наделял героя своими душевно-духовными качествами, в том числе и собственным лирическим даром. Иные письма Вертера (не говоря уже о замечательных "его" переводах из Оссиана) даже метрически сходствуют с вдохновенными "большими гимнами" Гете. Не стирает разности между писателем и героем романа и то, что "Страдания юного Вертера" так густо насыщены эпизодами и настроениями, взятыми из самой жизни, как она сложилась в период пребывания Гете в Вецларе; попали в текст романа и подлинные письма поэта, почти не измененные... Весь этот "автобиографический материал", более обильно представленный в "Вертере", чем в других произведениях Гете, все же оставался только материалом, органически вошедшим в конструкцию художественно-объективного романа. Иначе говоря, "Вертер" - свободный поэтический вымысел, а не бескрылое воссоздание фактов, не подчиненных единому идейно-художественному замыслу.

Но, не являясь автобиографией Гете, "Страдания юного Вертера" с тем большим основанием могут быть названы характерной, типической "историей его современника". Общность автора и его героя сводится прежде всего к тому, что и тот и другой - сыны дореволюционной Европы XVIII века, оба в равной мере втянуты в бурный круговорот новой мыслительности, порвавшей с традиционными представлениями, владевшими людским сознанием на протяжении средневековья вплоть до позднего барокко. Эта борьба с обветшалыми традициями мышления и чувствования охватила самые различные области духовной культуры. Все тогда подвергалось сомнению и пересмотру.

Гете долго носился с мыслью литературно откликнуться на все, что он переживал в Вецларе. Мы вправе предполагать, что он говорит об этом уже в письме (вероятно, от июля 1773 г.), адресованном Кестнеру: "...если счастье улыбнется, вы вскоре получите нечто в другой манере (чем "Гец". - Н. В.). Я обрабатываю мою ситуацию в драму наперекор богу и людям". Но драма не была написана. Гете предпочел прибегнуть к форме романа в письмах. Автор "Вертера" связывал начало работы над романом с моментом получения известия о самоубийстве Иерузалеиа, знакомого ему еще по Лейпцигу и Вецлару. Сюжет, по-видимому, в общих чертах сложился именно тогда. Но за писание романа Гете взялся только 1 февраля 1774 года. Написан был "Вертер" чрезвычайно быстро. Весной того же года он был уже закончен. "Я... вдохнул в начатую вещь весь пыл моей души, не делая различия между вымыслом и действительностью. Я... сконцентрировал все, что относилось к моему замыслу, пересмотрев под этим углом недавнюю мою жизнь". Из жизни, из своего расширившегося опыта Гете почерпал иные черты. Так, он присвоил голубоглазой Шарлотте черные глаза. Максимилианы Брентано, рожденной фон Ларош, с которой он поддерживал во Франкфурте любовно-дружеские отношения; так привнес в образ Альберта непривлекательные черты грубого супруга Максимилианы. Привнесен весь эпизод с деревенским парнем, убившим своего соперника, взятый из уголовной хроники Дармштадта (в первой редакции романа он отсутствует).

Письма Вертера состоят не из одних горестных сетований. Из собственной потребности и идя навстречу пожеланиям Вильгельма, иные его письма носят "исторический" (мы бы сказали - повествовательный, порою даже бытописательский) характер. Так возникли прелестные сцены, разыгрывавшиеся в доме старого амтмана. Или остросатирическое изображение спесивой аристократической знати в начале второй части романа.

"Страдания юного Вертера", как сказано, роман в письмах, жанр, характерный для литературы XVIII века. Но в то время, как в романах Ричардсона, Руссо и второстепенных их современников общая повествовательная нить плетется целый рядом корреспондентов и письмо одного персонажа продолжает письмо другого, в "Вертере" все написано одной рукою, рукою заглавного героя (за вычетом приписки "издателя"). Это сообщает роману сугубую лиричность и монологичность, и это же дает возможность романисту шаг за шагом следовать за нарастанием душевной драмы злосчастного юноши.

"Вертер" - один из замечательнейших романов о любви, в котором любовная тема без остатка сливается с темой "горечи жизни", с неприятием существующего немецкого общества. Этот типичный для немецкой действительности роман-трагедия был написан Гете с такой потрясающей силой, что он не мог не отозваться в сердцах всех людей предреволюционной Европы XVIII века.

Мелузина - полуженщина-полурыба, персонаж из французской сказки, сложившийся еще в средние века и из Франции перекочевавший в Германию и в скандинавские страны. Сказка о Мелузине упоминается Гете в "Поэзии и правде". Позднее он назвал "Новой Мелузиной" одну из вставных новелл в "Годах странствий Вильгельма Мейстера".

...Я живо представил себе патриархальную жизнь и т. д. - Имеется в виду библейское предание о сватовстве прадеда Исаака (Книга Бытия, гл. 24).

Ватте Шарль (1713-1780) - французский эстетик, автор "Рассуждений о изящной литературе и ее основах" (1747, 1750); Вуд Роберт (1716-1771) шотландский археолог. Немецкий перевод его "Очерка о самобытном даровании и творчестве Гомера", сделанный Михаэлисом, вышел во Франкфурте анонимно в 1773 г. Гете рецензировал его в журнале "Франкфуртские ученые записки" за 1773 г.; Де-Пиль Роже (1635-1709) - французский художник и искусствовед; Винкельман Иоганн Иоахим (1717-1768) - археологи искусствовед; основной его труд - "История искусства древности". Гете написал о нем статью "Винкельман" (1805); Эухьцер Иоганн Георг (1720-1779) - немецкий эстетик; первая часть его "Общей теории изящных искусств" вышла в 1771 г. Гете написал о ней критическую статью в том же франкфуртском журнале со всей несдержанностью "бурного гения". Впоследствии он отзывался о Зульцере благосклоннее; Гейне Христиан Готлиб (1729-1812) - известный геттингенский филолог, историк античной литературы.

...когда наблюдаю, какими тесными пределами ограничена деятельность человека, и т.д. - В этом письме от 22 мая Вертер впервые высказывает мысль о самоубийстве, о добровольном выходе из этих ограничивающих человека тесных пределов.

Мисс Дженни - героиня романа французской писательницы Марии-Жанны Риккобони "История мисс Дженни Гленфиль") в 1764 г. переведенный на немецкий язык Геллиусом, пользовался большим успехом в Германии.

"Векфилдский священник" - знаменитый роман ирландского писателя Оливера Голдсмита (1728-1774). Гете познакомился с этим романом, будучи страсбургским студентом, читал его сам и слышал в превосходном чтении Гердера.

...Призналась, что до страсти любит танцевать немецкий вальс. - На балах того времени танцевали старинный французский менуэт, англез, и немецкий "вальс с подскоками", вытесненный позднее плавным и размеренным английским вальсом.

...и произнесла: "Клопшток!" - Лотта, конечно, имела в виду великолепную оду Клопштока "Весеннее празднество", и Вертер сразу о том догадался. Общее понимание искусства свидетельствовало о родстве душ Шарлотты и Вертера при первой же встрече.

Пенелопа - супруга Одиссея (см. песнь XX "Одиссеи" Гомера).

Лафатер Иоганн Каспар (1741-1801) - викарный пастор, известный религиозный писатель. Гете в молодости дружил с ним, восхищался его проповедями и был заинтересован его научно несостоятельным учением, "физиогномикой", пытающимся постигнуть сущность и отдельные свойства человека по особенностям его внешнего обличья. Гете восторженно отозвался о книге Лафатера "Проповеди о пророке Ионе" во "Франкфуртских ученых записках" за 1773 г. Лафатер был убежденным сторонником иррационализма и даже верил в "чудеса" шарлатана Калиостро. Впоследствии пути Гете и Лафатера резко разошлись.

Оссиан - имя легендарного слепого барда, якобы жившего в III в., которому шотландский поэт Джеймс Макферсон (1736-1796) приписывал свои сочинения, выдавая их за переводы найденных им древних гэльских подлинников. Впрочем, как позднее установили, в основу его поэтических произведений были и вправду положены древнегэльские тексты, но сильно измененные и дополненные Макферсоном. Песни Оссиана имели громадный успех на всем европейском континенте. Макферсон, при всем его ярко выраженном поэтическом таланте, был расчетливым литератором, сознательно привнесшим в свои переводы-обработки настроения современной ему английской так называемой "кладбищенской поэзии" (Эдуарда Юнга, Томаса Грея и др.). Вскоре после страсбургской встречи с Гердером Гете перевел целый ряд больших и малых песен Оссиана. В "Страданиях юного Вертера" автор "присвоил" эти переводы своему герою. Примечательно, что ради Оссиана, певца смерти, Вертер изменяет Гомеру, певцу жизни, которому он поклонялся до того, как его любовь приняла трагический оборот.

Гомер в ветштейновском издании. - Гомер, вышедший в амстердамском издательстве И.-Г. Ветштейна, в карманном формате; Эрнести Иоганн Августе (1707-1781) - выдающийся ученый, профессор классической филологии в Лейпциге, издавший пятитомное собрание сочинений Гомера с параллельным латинским текстом.

...из коронационной поры Франца I... - Коронация Франца I (1708-1765) состоялась во Франкфурте-на-Майне в 1745 г.

Кенникот Беньямин (1718-1783) - английский богослов и известный гебраист; Землер Иоганн Соломон (1725-1791) и Михаэлис Давид Михаэль (1717-1791) - видные немецкие богословы.

...поэта древности... - Имеется в виду Оссиан, а никак не Гомер, ибо поэтом-страдальцем был шотландский бард, последний из каледонских богатырей.

Священник и левит и т. д. - Евангелие от Луки, гл. 10, с. 31-38.

"Эмилия Галотти" - знаменитая трагедия Лессинга, его "бюргерская Виргиния", как он называл ее, намекая на прообраз Одоардо Галотти - плебея Люция Виргиния, который, подобно Одоардо, прикончил кинжалом свою дочь, а не посягнувшего на ее честь патриция Аппия Клавдия. Этим Люций хотел сказать, что спастись от бесчестья можно только ценою смерти. Но именно это безмолвное обвинение надменной и развратной знати и вдохновило римских плебеев на победоносное восстание. Таким же безмолвным призывом к восстанию кончает и Лессинг свою "бюргерскую Виргинию". И ту же мысль проводит Гете в финале своего романа, символически положив на стол "мятежного мученика" "открытую "Эмилию Галотти".

Н. Вильмонт

 

Спасибо, что скачали книгу в бесплатной электронной библиотеке RoyalLib.ru

Написать рецензию к книге

Все книги автора

Эта же книга в других форматах

УИРС

Тема: «Трофические язвы артериальной и венозной этиологии»

 

Выполнил: студент 503 группы факультета «Лечебное дело» С.В. Горшков

Преподаватель: асс. кафедры Страхов М.А

 

Определение хронической язвы нижней конечности было четко сформулировано лишь в 1983 г. в результате многолетней работы группы шотландских исследователей, возглавляемой J. Dale.

Под хронической трофической язвой нижней конечности эти авторы подразумевают "...открытую рану на голени или стопе, не заживающую более 6 недель";.

Трофические язвы венозной природы составляют более 70 % от всех язв нижних конечностей. Их возникновение в подавляющем большинстве наблюдений обусловлено варикозной болезнью. К сожалению, многие врачи традиционно считают, что трофические язвы обычно образуются после тромбоза глубоких вен. Нередко диагноз венозной трофической язвы рассматривается как синоним посттромбофлебитической болезни. Результатом исходно неправильной диагностики являются ошибочные лечебные рекомендации и ложные прогностические выводы. Неверная интерпретация клинической картины и пренебрежительное отношение к данным инструментальных диагностических методов часто порождают во враче и пациенте необоснованный пессимизм в отношении возможностей излечения. Именно ошибочный диагноз является основной причиной неоправданного отказа от хирургического вмешательства.

Диагностика венозной трофической язвы обычно не вызывает затруднений. Тем не менее, необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диагностику.

В отличии от венозной трофической язвы артериальной трофической язвой называется дефект кожи и лежащих глубже тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов заживления на фоне ухудшения артериального кровообращения ног. Возникновение трофических язв на стопах и голенях свидетельствует о критическом состоянии кровообращения. Если не принять срочных мер для его улучшения, данная конечность обречена на ампутацию. Таким образом, при наличии трофической язвы дистальных отделов конечности речь идет о критической ишемии.
Артериальные язвы обычно располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки "целующиеся" язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего поражены инфекцией и имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым.

В последнее время увеличение числа больных сахарным диабетом (в 1996 году насчитывалось 120 млн., а к 2025 году прогнозируется увеличение их числа до 250 млн.) приводит к развитию такого грозного осложнению как "синдром диабетической стопы", которое приводит к 40-70% всех нетравматических ампутаций, при этом ближайшая послеоперационная летальность превышает 20%!

В основе патогенеза СДС лежит полинейропатия, остеоартропатия, ангиопатия, которые являются взаимосвязанными и взаимоотягощающими факторами.

Достоверные признаки зависимости трофических нарушений кожи от ХВН венозной этиологии:

· - варикозное расширение подкожных вен;

· - подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен в анамнезе;

· - состояния, свидетельствующие о высокой вероятности перенесенного флеботромбоза (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечностей, продолжительный постельный режим, прием гормональных препаратов, заболевания системы крови и др.).

Объективными критериями поражения венозной системы являются варикозные вены, локализующиеся как в типичных (внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная поверхности голени), так и атипичных (задняя поверхность бедра, паховая область, передняя и боковая стенки живота) местах. Для венозной трофической язвы характерна ее локализация на внутренней поверхности нижней трети голени. Кожные покровы вокруг нее, как правило, гиперпигментированы и индурированы; возможно наличие экземы и дерматита. В зоне нарушенной трофики пальпаторно можно определить кратерообразные провалы в фасции голени, соответствующие местам выхода перфорантных вен.
Необходимо подчеркнуть важность определения пульсации на артериях стоп (задней большеберцовой и тыла стопы) у всех пациентов с трофическими язвами нижних конечностей независимо от наличия изменений подкожной венозной системы, поскольку часто заболевание встречается у лиц пожилого возраста, и венозные трофические язвы могут протекать на фоне периферического атеросклероза.

Образованию язвы, как правило, предшествует целый комплекс объективных и субъективных симптомов, свидетельствующих о прогрессирующем нарушении венозного кровообращения в конечностях. Пациенты отмечают усиление отека и тяжести в икрах, учащение судорог икроножных мышц, особенно по ночам, появление чувства жжения, "жара", а иногда зуда кожи голени. В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже появляются фиолетовые или пурпурные пигментные пятна, которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпигментации. Гемосидерин, накапливающийся в коже, обладает антигенными свойствами и вызывает воспалительную реакцию с развитием пурпурного дерматита и экземы. Кожа в этом месте утолщается, становится болезненной, напряженной, приобретает характерный "лаковый" вид. Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку кожа становится неподвижной и ее не удается собрать в складку. Развивается острый индуративный целлюлит, проявляющийся диффузным уплотнением, гиперемией и гипертермией кожи, которая приобретает вид "апельсиновой корки" вследствие внутрикожного лимфостаза. В этой зоне кожа утрачивает свои барьерные функции и становится легко проницаемой для различных микроорганизмов. Прогрессирующий внутрикожный лимфостаз приводит к транссудации лимфы, которая скапливается на коже в виде опалесцирующих капелек, напоминающих росу.

В последующем в центре участка пораженной кожи возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который своим белесоватым видом напоминает натек парафина. Это так называемая белая атрофия кожи - предъязвенное состояние. Отсутствие лечения и минимальная травма приводят к образованию небольшого язвенного дефекта, покрытого струпом, под которым находится влажная вишнево-красная поверхность.По мере прогрессирования изменяется форма трофических язв и увеличивается их площадь. Размер их варьирует в широких пределах. Увеличение площади трофической язвы обычно происходит в результате расширения границ одного язвенного дефекта. Кроме этого, возможно слияние нескольких язв с относительно небольшой исходной площадью. При длительном течении заболевания и отсутствии адекватного лечения венозные трофические язвы могут достигать гигантских размеров и распространяться на всю окружность голени. Вначале процесс ограничивается поражением только кожи, а в дальнейшем идет вглубь, достигая по задней поверхности голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по передней - периоста. Пенетрация трофической язвы в глубину сопровождается усилением болевого синдрома, для купирования которого нередко требуется применять наркотические анальгетики. У каждого пятого пациента в зоне трофической язвы, локализующейся на передней поверхности голени, развивается оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. В этом случае присоединение вторичной инфекции может провоцировать остеомиелит. Глубокое повреждение тканей со временем может привести к артриту и контрактуре голеностопного сустава.
Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактериальной инфекции. Это может быть гной с неприятным запахом, мутный серозный выпот с нитями фибрина, изредка геморрагический экссудат. Интенсивность экссудации определяется размерами и глубиной трофических язв. По некоторым данным встречаются случаи, когда у тучных субъектов с обширными венозными трофическими язвами суточная потеря жидкости через их поверхность достигала 1000-1500 мл.
Состояние кожи в окружности трофической язвы под воздействием раневого отделяемого ухудшается и частым спутником хронических венозных язв становится микробная экзема. Ее прогрессирование нередко провоцируют разнообразные неправильно подобранные повязки, примочки, мази.
Наиболее тяжело протекает микотическая инфекция, источником которой могут быть онихомикоз и интертригинозный микоз, часто встречающиеся у пациентов пожилого возраста. Микотическая инфекция, сенсибилизируя организм, усугубляет течение основного процесса и способствует прогрессированию трофических расстройств.
На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие острого гнойного варикотромбофлебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого воспаления. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые склеротические изменения лимфатических коллекторов, с развитием вторичной лимфедемы.

Дифференциальный диагноз трофических язв

При сборе анамнеза важно заострить внимание на коллагеновых заболеваниях, диабете, болезнях крови; выяснить, не принимал и не принимает ли больной гормональных препаратов (в первую очередь кортикостероидов), наперстянку, бром, которые при определенных условиях могут провоцировать образование язв. Обращают внимание на профессию больного (интоксикация мышьяком, хромом, радиоактивными веществами!).
Развившись на одинаковом фоне, трофические язвы часто независимо от их происхождения имеют много общих характерных черт: длительность существования дефекта, наличие по периферии и на дне его в той или иной степени измененных, рубцово-перерожденных тканей. Язвы могут быть разной глубины, величины, формы и локализации. Края язв неровные, обрывистые и часто возвышаются над кожей. Грануляции могут иметь самый разнообразный вид, что зависит от общей и местной реактивности тканей, давности заболевания, этиологических моментов, характера и вида вегетирующей флоры, способа лечения.
При острых язвах, образовавшихся после вскрытия нагноившихся обширных гематом, ожогов, а также при язвах любого другого генеза, когда репаративные процессы преобладают над деструктивными, грануляции имеют розово-красный цвет, равномерную зернистость, плотную консистенцию. Кожа вокруг таких язв слегка возвышается, припухлость почти не заметна, болезненности при пальпации не отмечается. Края язвы слегка розовые, постепенно переходят в голубоватый, тонкий, слегка волнистый, как кромка льда, нежный эпителий. Закрытие такой язвы идет с образованием рубца, который не содержит ни потовых, ни сальных желез и который в функциональном и морфологическом отношении значительно уступает полноценной коже. Если дефект тканей был больших размеров (от центра до краев язвы больше 10 см), то краевая эпителизация, как правило, истощается. Образуется торпидная язва с омозолелыми хрящеподобными краями. Грануляции теряют зернистость вследствие замещения их волокнистой соединительной тканью. Такая язва имеет ровное и гладкое дно с возвышающимися краями.