Лпа қабынуын емдеудің хирургиялық әдістері.

Ұлпаны тірілей толық алу әдісі немесе виталды экстирпациялау әдісі (метод прижизненного полного удаления пульпы или витальная экстирпация пульпы). Бұл әдіс - қазіргі кезде көбірек қолданылып жүрген әдістердің бірі. Ұлпаның жедел және созылмалы қабынулары кезінде толық немесе жартылай сақтап емдеу әдістерін жүргізу мүмкіндігі болмаған кезде түбір өзектері жақсы өтетін тістерде қолданылады.

Қорыта айтқанда ұлпаны тірілей толық алу әдісі ұлпа қабынуының барлық түрлері кезінде (гематогендік, конкрементті, ретроградтық, жарақаттан қабынуын қоса) түбір өзектері жақсы өтетін тістерде қолданылады. Сонымен қатар бұл әдіс ортопедиялық және хирургиялық емдеу шараларын жүргізер алдында, пародонт қабынуы кезінде тіс ұлпасын алу қажет болған жағдайда да жүргізіледі. Бұл әдіс – ешбір асқынулар болмаса, ұлпа қабынуын бір қабылдауда емдеп бітіруге болатындығымен ұтымды.

Бұл әдістің кең қолданыла бастауына мүмкіндік тудырған – жақсы анестетиктердің (лидокоин мен тримекаиннің 2% ертінділері) және премедикациялау шараларының (тыныштандырушы дәрілердің көмегімен жүйке жүйесіне әсер ету) стоматологиялық тәжрибеге енгізілуі.

Ұлпа қабынуын ұлпаны тірілей толық алу әдісімен (виталды хирургиялық әдіс) емдеу кезеңдері:

Уақытша жансыздандыру. Қажет болған жағдайда оған дейін премедикациялау шараларын қолдану;

Тісжегі қуысын түбір өзектеріне еркін енетіндей жағдай жасай отырып егеп-тазалау;

Сауыт қуысын тесу және ашу;

Сауыт ұлпасын алу (ампутациялау);

Өзек сағаларын кең ашу;

Түбір ұлпасын алу (экстирпациялау);

Түбір өзегінің ұзындығын анықтау (оны түбір ұлпасын алудан бұрын немесе алу кезінде де анықтауға болады);

Түбір өзегін ұсақ аспаптармен және дәрілер ертінділерімен өңдеу;

Түбір өзегін пломбылау;

Тіске пломбы қою.

Ұлпаны уақытша жансыздандыру үшін инфильтрациялық, өткізгіштік, интралигаментарлық (айналма байламіштік) жансыздандыруды (анестезияны), ал кейде жалпылай ауырусыздандыру (общее обезболивание) әдісін де қолдануға болады. Ұлпаны алу кезінде ауыру сезімі болған жағдайда ұлпаіштік жансыздандыруды қосуға болады. Жансыздану уақытының ұзаққа созылуы үшін құрамына вазоконстрикторлар (қан тамырларын тарылтатын дәрілер) қосылған дәрілер қолданылады (мепивакаин, примекаин, артикаин туындылары).

Тісжегі қуысын егеп-тазалау кезеңі әр уақытта тіс қуысын дұрыс ашып, түбір өзектеріне еркін ену мүмкіндігі ескеріле отырып орындалады.

Алдыңғы топ тістеріндегі III жәнеIV кластық тісжегі қуыстары терең болған кезде оларды егеп-тазалап алған соң таңдай немесе тіл жақ беттеріне шығарып, ұлпаның тіс бетіне ең жақын орналасқан аймағына дейін созып(сурет), осы аймақта сауыт қуысын теседі (өткір шарға ұқсас бордың көмегімен) және жасалған тесікті сауыт қуысының пішінін еске ала отырып кеңейтеді.

Сауыт қуысы күрек тістерде таңдай жағынан қарағанда табаны тістеу қырына қараған ұшы кесілген конусқа ұқсас болғандықтан, жасалған тесікті қуыстың алдыңғы және бүйір қабырғаларына дейін, тістеу қыры бағытында қуыс күмбезіне жеткенше кеңейтеді (сурет). Жасалған тесік арқылы түбір өзегіне өтіп, түбір ұлпасын алуға болады, бірақ сауыт ұлпасы толық алынбай қалады. Кейінрек толық алынбаған сауыт ұлпасы ыдырап, құрамындағы пигментті заттар тістің түсін өзгертуі мүмкін.

Бұл топтағы тістердің таңдай беттеріндегі ұлпаға ең жақын аймақты табу үшін тістің алдыңғы және бүйір беттерінің мойын бөліктерінен қарама-қарсы тістеу бұрышына дейін ойша түзу жүргізу керек. Екі түзудің бір-бірімен қиылысқан нүктесі аталған аймаққа сай келеді.

Сүйір тістердің сауыт қуыстарын тесу және ашу тәсілдері де жоғарыда айтылғандай, бірақ таңдай немесе тіл жақ беттерінде жасалған тесікті тістеу төмпешігі бағытында конусқа ұқсас пішін бере отырып кеңейтеді.

Егер III және IV кластық тісжегі қуыстары аса терең емес және көрші тіс болмаған кезде оларды егеп-тазалап пломбылап алады да, тіс қуысын бұзылмаған таңдай жақ (тіл жақ) беттерін тесу (трепанациялау) арқылы ашады. Ол үшін жоғарыда көрсетілген аймақта карборунд тастың немесе алмасты бордың көмегімен кіреуке бетін ойып ала отырып, дентинді ашып алады және шарға немесе конусқа ұқсас бормен дентин арқылы тереңдеп сауыт қуысын теседі және ашады. Бұл кезде тістің ұзын өсіне параллелді бағытта айнала жұмыс істеу қажет. Бүтін тіс сауытын тесіп, ұлпаны алу (депульпирование) әдісі әртүрлі ортопедиялық емдік мақсаттарды жүзеге асыру үшін де қолданылады.

Кіші және үлкен азу тістердің шайнау беттерінде орналасқан тісжегі қуысы (І кластық) аса үлкен болмаса, оны егеп-тазалағаннан кейін сауыт қуысын дұрыс ашу үшін шайнау бетіне ұлпа мүйізшелерінің проекциясын ойша түсіріп алу керек. Ол үшін шайнау бетінің орталық нүктесінен төмпешіктер шыңдарына түзу жүргізеді, сол түзудің тең ортасында (төмпешік ылдиының ортасында) әрбір төмпешікке сай мүйізшелер проекциялары орналасады. Сондықтан егеп-тазаланған тісжегі қуысын ұлпа мүйізшелері проекцияларына дейін кеңейтеді және ең жоғары орналасқан мүйізше тұсында тіс қуысының төбесін тесіп, жасанды тесікті әр мүйізше бағытында кеңейту арқылы сауыт қуысын ашады. Сауыт қуысын ашудың екінші тәсілі – тісжегі қуысының табанында әр мүйізше тұсында қуыс табанын тесіп, пайда болған тесіктерді бір-бірімен қосу арқылы сауыт төбесін алу.

Аталған тістердің жанасу беттерінде орналасқан тісжегі қуысы (ІІ кластық) кезінде сауыт қуысын дұрыс ашу үшін оны шайнау бетіне шығарып, жоғарыда көрсетілген тәсілмен ұлпа мүйізшілері проекциясы бағытында кеңейтіп, тіс қуысын теседі және ашады. Дұрыс ашылған сауыт қуысының қабырғалары тегіс және тісжегі қуысы қабырғаларының жалғасы болып табылуы керек, сауыт қуысы төбесі (күмбезі) толық алынуы керек және қуыс табанында өзек сағалары айқын көрініп, эндодонттық аспаптар түбір өзегіне иілмей, түзу және еркін енуі керек (сурет). Егер тіс қуысы толық ашылмаса, түбір өзегіне ұлпаалғышты, түбір инесін және басқа ұсақ аспаптарды дұрыс енгізу мүмкіндігі болмай, олардың өзекте сынып қалуы мүмкін.

Тісжегі қуысы кіші азу тістердің мойын бөлігінде орналасқан кезде (Vкласс), оны егеп-тазалап пломбылайды да, сауыт қуысын бұзылмаған шайнау беттерінің орталық аймағында немесе табиғи жүлгесінде тесу арқылы ашады.

Жасы ұлғайған және қарт адамдардың тұрақты тістерінде патологиялық қажалуға ұшыраған тістердегі сияқты тіс қуысы сауыт бөлігінде тарылып, кейде толығымен жабылып қалады (екіншілік дентиннің құрылуы нәтижесінде), ал өзек сағалары және өзектердің өздері жабылып, кейде толығымен бітіп те қалады. Сондықтан әртүрлі топтағы тістердің анатомиялық ерекшеліктерімен қатар тіс қуыстарының топографиясын жас ерекшелігіне байланысты жақсы білу керек.

 

Сауыт қуысын тесуді және ашуды зарарсыздандырылған борлардың көмегімен орындайды. Сауыт қуысы толық ашылғаннан кейін тісжегі қуысын антисептиктер ертіндісімен жуып, сауыт ұлпасын таза бормен немесе өткір аршығышпен алып тастайды (ампутациялайды). Түбір ұлпасын алар алдында өзек сағасын шарға ұқсас бордың немесе өзек кеңейткіш бұрғылардың (ұштықтың көмегімен айналатын) көмегімен кеңейтіп алады.

Түбір ұлпасын алуды (экстирпация, пульпэктомия) ұлпаалғыштың (пульпэкстрактор) көмегімен орындайды. Өзек диаметріне сай ұлпаалғышты өзек сағасына енгізген соң, біртіндеп аса күш түсірмей, жылжытып отырады. Біраз тереңдікке өткеннен кейін тірелу сезімі пайда болғанда жылжытуды тоқтатып, ұлпаалғышты өсімен 2-3 рет айналдырып барып, өзектен ептеп шығарып алады. Толық алынған ұлпа қансызданған, ұшы жіңішкелей келген ұлпаалғыш тістеріне оралған үзіксіз жіпке ұқсайды, ал кейде ұлпа толық алынбай, үзік-үзік болып шығады. Мұндай кезде ұлпаалғышты бірнеше рет өзекке қайталап енгізіп, ұлпаны толық алуға тырысады. Ұлпаалғыштың орнына кейде жіңішке түрпі бұрғыны (К-файлды) пайдалануға болады. Периодонтқа шығып, оны жарақаттап алмау үшін тістің ұзындығын (түбір өзегінің ұзындығын) ескере отырып, шектеуіші бар аспаптарды қолданған жөн.

Ұлпаны толық алғаннан кейін түбір өзегінің ұзындығын анықтайды (ол үшін арнаулы тереңдік өлшегіштер-глубиномерлер қолданылады, олар жоқ болған кезде түбір инесін де пайдалануға болады). Өзек ұзындығын анықтау үшін алдымен тістің жалпы ұзындығын анықтап алады және есептеуді алдыңғы тістерде тістеу қырынан, ал азу тістерде бір шайнау төмпешігінің шыңынан бастайды. Алынған ұзындықты эндодонтық сызғыштың (эндодонтическая линейка) көмегімен есептеп, арнаулы таблицадағы көрсеткіштермен салыстырады. Ұзындық туралы толық мәліметті апекслокатордың немесе визиографтың көмегімен де алуға болады.

Осыдан кейін түбір өзегін ұсақ аспаптармен және дәрі-дәрмектермен өңдейді. Өзекті ұсақ аспаптармен өңдеудің негізгі мақсаты – оған үрмеге (воронкаға) ұқсас пішін беру және пломбылауға дайындау. Ол үшін арнаулы өткіш, (дрильбор), кеңейткіш (корневой бурав, рашпиль) бұрғылар және тегістегіштер (развертки) қолданылады.

Түбір өзегін ұсақ аспаптармен өңдеген кезде өзек қабырғасындағы әлі минералданбаған дентин (предентин) және ұлпа қалдықтары толығымен алынады.

Эндодонттық аспаптармен жұмыс істеген кезде белгілі бір реттілік (бірізділік) сақтау керек: алдымен өткіш бұрғымен (дрильбор немесе ремер) белгілі ұзындыққа дейін өтіп барып, кеңейткіш сүргі бұрғы (бурав), түрпі бұрғы (рашпиль) немесе файлдармен өзек қабырғасын қырады және тегістейді.

Эндодонттық аспаптармен өңдеу біткен соң, өзекті антисептиктер ертіндісімен жуып, кептіреді. Ол үшін сутегінің асқын тотығының 3% ертінідісі, натрий гипохлоридінің 2-3% ертінділері, хлоргексидиннің 0,2-0,3% етріндісі, 96º спирт, эфир пайдаланылады. Түбір өзегі аталған дәрілермен суланған мақта біліктердің немесе қағаз штифтердің көмегімен жуылады және жақсы өңделген өзектен біліктер таза және құрғақ болып шығады (спиртпен және эфирмен кептіргеннен кейін).

Ұлпа қабынуын ұлпаны толық алып емдеудің соңғы және жауапты кезеңі – түбір өзегін пломбылау. Оның сапалылығы емдеудің нәтижелі болуын қамтамасыз етеді. Түбір өзегін пломбылау үшін қойыртпақтар, штифтер, сирек жағдайда цементтер пайдаланылады. Кең өзекте қойыртпақ пен штифтерді қоса қолдануға болады. Түбір өзегін түбір инесінің немесе өткіш бұрғының (дрильбор) көмегімен қолмен пломбылауға немесе арнаулы өзектолтырғыштың (каналонаполнитель – Zentulo spirals) көмегімен де пломбылауға болады.

Түбір өзегін толтыруға арналған арнаулы қойыртпақтармен (пасталармен) өзекті пломбылау тәсілі: өңделген және кептірілген өзек қабырғасына қойыртпақ дайындалатын сұйықтан жағады (инеге оралған мақта біліктің көмегімен). Цинкэвгинолды қойыртпақпен, эндометазонмен, эстезонмен, эвгедентпен пломбылаған кезде эвгенол жағады. Осыдан кейін дайын болған қойыртпақтың кішкентай бөлшегін ине ұшына іліп алып, өзекке енгізген соң инені айналдыра және ілгері жылжыта отырып өзек қабырғаларын жабады. Пломбылық материалдың жаңа бөлшектерін осы тәсілмен қайталап енгізіп отырып, өзекті толтырады. Өзектің кең бөлігін инеге оралған мақта біліктің көмегімен толтырады және нығыздайды. Өзектің түбір ұшы бөлігін толтыратын қойыртпақтың консистенциясы аздап сұйықтау (қою кілегейдікіндей), ал кеңдеу бөлігін толтыратыны – қою (қамырға ұқсас) болғаны жөн.

Түбір өзегін өзек толтырғышпен пломбылау тәсілі:

Өңделген және кептірілген өзек сағасына сүңгінің ұшына іліп немесе тегістегішпен қойыртпақтың кішкене бөлігін апарады да, өзек ауызына кіре бере айналысқа қосылатын (800-1000 айналым минөтіне) өзек толтырғыштың көмегімен өзек қабырғаларын жаба отырып, түбір ұшына жылжытады және оны айналған бойы өзектен шығарып алады және бормашинаның жұмысын тоқтатады. Осы әрекетті бірнеше рет қайталай отырып, түбір өзегін толтырады. Ең соңында білік оралған инемен қойыртпақты нығыздап тастайды. Өзектолтырғышпен жұмыс істегенде қойыртпақтың консистенциясы аздап сұйықтау болады (қою кілегейдей).

Түбір өзегін қойыртпақпен қоса гуттаперчадан жасалған штифтпен пломбылау тәсілі:

Осыған дейін жақсы кеңейтілген және өңделген өзекке өзектолтырғыштың көмегімен қойыртпақты екі-үш бөлікпен апарып, қабырғасына жақсылап жағады да, өзек диаметріне сай таңдалып алынған штифті енгізіп, кедергі кездескенше жылжытады (оның диаметрі өзекті соңғы рет түбір ұшына дейін өңдеген файлдың өлшеміне сай болу керек). Штифтің өзектен шығып қалған бөлігін қыздырылған аршығыштың көмегімен кесіп алып тастайды. Бұл әдісті түбір өзегін бір штифтпен пломбылау әдісі (метод одного штифта) деп атайды.

Түбір өзегін бүйірден нығыздап пломбылау әдісі (метод боковой-латеральной конденсации):

Жақсы өңделген өзекке қойыртпаққа (силерге) батырылған (штифт жақсы сырғу және түбір өзегін тығыз толтыру үшін) штифт енгізіліп, өзек қабырғасымен түбір ұшына қарай жылжытады. Штифт одан әрі жылжымайтын болса, тік нығыздаушы аспаптың (ручной конденсор-плагер) көмегімен қолмен нығыздайды. Одан кейін ұшы үшкір бүйірлеп нығыздағыш аспаптың көмегімен (боковой конденсор-спредер) өзек қабырғасына қарай нығыздайды. Бүйірлеп нығыздағышты өзектен шығарғаннан кейін босаған орынға екінші штифті енгізіп, жоғарыда айтылған тәсілмен нығыздайды және өзек толық бітелгенше қайталайды. Штифтердің өзекке симай қалған бөлігін қыздырылған аршығыштың көмегімен кесіп алып тастайды. Штифті нығыздауды ұштықпен айналатын нығыздағыштың (конденсор) көмегімен де орындауға болады. Өзекте баяу айналған конденсор қыза келе гуттаперчадан жасалған штифті жұмсартады және түбір ұшына қарай жылжытады.

Гутаттаперчадан жасалған штифтерді тоңазытқышта сақтайды. Олар қатты болу үшін арнаулы қатыратын сұйықтармен (спреймен) өңдейді және спиртпен зарарсыздандырады.

Түбір өзектерін пломбылаған кезде (өте-мөте штифтермен пломбылаған кезде) тістердің ұзындықтарының (түбір ұзындықтарының) орта шамасы берілген таблицаны пайдаланған тиімді болады.

Түбір өзегінің дұрыс немесе сапалы пломбыланғанын (толтырылғанын) анықтайтын әдіс – рентгенографиялық және рентгенфизиографиялық әдістер. Өзектің жақсы пломбылануының көрсеткіштері: пломбылық материал рентгенсуретте өзекте тұтас, қабырғаларына тығыз жанаса, біркелкі толтыра, физиологиялық тесікке жетіп (анатомиялық тесікке дейін немесе түбір ұшына дейін 0,5-0,6 мм жетпей) орналасқан. Егер түбір ұшы сыртына пломбылық материалдың кішкентай бөлшегі шығып кетсе және қатты ауыру сезімін тудырмаса, оны үлкен қателік деп есептеуге болмайды. Ең үлкен қателік – түбір өзегінің толық пломбыланбай қалуы (түбір ұшына дейін 1,5 мм-ден көп бөлігі бос қалуы) немесе түбір сыртына пломбылық материалдың біраз мөлшерінің шығып кетуі.

Тісті пломбылау. Аршығыштың немесе мақта анжының көмегімен тіс қуысынан пломбылық материалдың қалдығын алып тастап, аралық төсем салып (шыныиономерлік, цинкфосфатты цементтерден), тұрақты пломбы қояды. Егер өзек эвгенол негізді қойыртпақтармен пломбыланған болса, өзек сағасын суға шыланған дентинмен жабу керек. Себебі, эвгенол шыныиономерлік цементтің және композиттік материалдардың жақсы қасиеттеріне нұқсан келтіреді.

Ұлпаны уақытша жансыздандырып алу әдісінің тиімді тәсілі – ұлпаны диатермокоагуляциялап барып (жоғарғы температурада қуырып) алу. Бұл тәсілді орындау аса қиын емес және жақсы өтетін өзектерде қолданылады. Ұлпа тінін коагуляциялау үшін арнаулы ДКС-1, ДКС-2 маркалы айнымалы токпен жұмыс істейтін аппарат пайдаланылады.

Ұлпаны уақытша жансыздандыру үшін жүргізілген әдістен кейін (өткізгіштік немесе инфильтрациялық жансыздандыру әдістерінен соң) 5-10 минөт өткен соң (кейде 10-15 минөттен кейін) сауыт ұлпасын алып тастап, өзек сағасына аппараттың қыздырылған электродын енгізіп, өзек бойымен түбір ұшына дейін 3-4 секөнд жылжытады және аппаратты сөндірмей тұрып, электродты өзектен шығарып алады. Коагуляцияланған ұлпаны (құрғақ ақ жіпке ұқсас) ұлпаалғыштың көмегімен алып тастап, өзекті антисептиктер ертіндісімен жуып-кептіріп,физиологиялық тесікке дейін пломбылайды.

Егер ұлпасы толық алынатын тісте өтпейтін өзектер болатын болса, өзек сағасындағы ұлпаны алғаннан кейін, түбір ұлпасын өліеттендіру үшін иодтың 5-10% спирті ертіндісімен электрфорездеу әдісін қолдануға болады. Ол үшін арнаулы аппараттың (Поток-1, Поток-2 маркалы) пассивті (енжар) электродын науқастың қолына бекітіп, активті (белсенді) электродты тісжегі қуысына ерітілген балауызбен бекітеді. Оған дейін сауыт қуысына иодтың 5-10% спиртті ертіндісімен суланған мақта анжы қойылады және белсенді электродтың тығыз жанасуын қамтамасыз ету керек. Пайдаланатын тұрақты тоқтың күші 2-5 мА, жүргізу уақыты-15-20 минөт. Екі-үш рет электрфорездеуден кейін ұлпа өліеттенеді, одан кейін импрегнациялау әдістерін қолдануға болады. Ескерте кететін жай, электрфорездеу әдісін міндетті түрде өтетін өзектерді пломбылап алғаннан кейін жүргізеді.

Ұлпа қабынуын ұлпаны уақытша жансыздандырып алу кезінде жіберілетін қателіктер мен асқынулар:

1. Сауыт және түбір ұлпасын алу кезінде қатты ауыру сезімінің болуы. Себеі - ұлпаның уақытша жансыздануын күтпей, ұлпаны алуды ертерек бастау. Емі: белгіленген уақытты сақтау, одан кейін де ауыру сезімі болса, уақытша жансыздандыруды қайталау немесе ұлпаны өліеттендіріп алу әдісін қолданып емдеу.

Сауыт қуысы қабырғасын немесе табанын тесіп алу. Себебі - тіс қуысының топографиясын жақсы білмеу. Тесікті шыныиономерлі цементпен немесе күміс амальгамасымен жабады.

2. Эндодонттық аспапты өзекте сындырып алу. Себебі - пайдалану ережесін дұрыс сақтамау немесе бір аспапты бірнеше рет қолдану. Мүмкіндігінше алуға тырысу керек, алынбаған жағдайда өзектерде импрегнациялау әдісін жүргізу қажет.

3. Диатермокоагулятор қолданып емдеген кезде периодонтты және тіс төңірегіндегі жұмсақ тіндерді күйдіріп алу. Себебі – токтың күшін тым жоғарылатып жіберу, инені периодонтқа өткізіп жіберу, аса ұқыпты болмау. Емдеу шараларын периодонттың қабынуы және ауыздың кілегей қабығының физикалық әсерлерден жарақаттануы бөлімдерінен қара.

4. Түбір өзегін толық пломбыламау. Рентгендік тексеру әдісімен дәлелденген жағдайда пломбылық материалды алып тастап, өзекті қайта пломбылау.

5. Ұлпаны толық алып емдегеннен кейін екінші күні тісінің аздап өзбетімен сыздап және ас шайнағанда ауыруы (периодонттың тітіркену симптомы). Себебі – периодонтқа ұсақ аспаптармен әсер ету нәтижесі, периодонтқа қан құйылуы, пломбылық материалдың түбір сыртына шығып кетуі. Мұндай асқынулар 17-20% жағдайда кездеседі және ауыруды басатын дәрілер ішкенде, ауызды жылы ертінділермен булағанда көбіне өз бетімен 2-3 күнде басылып кетеді. Ал қатты ауыру сезімі мазалап, тез арада басыла қоймаса, тіс тұсындағы ауыспалы қатпарға 30% линкомицин ертіндісімен (1 мл) 2% новокаин ертіндісін (1мл) қосып, инъекция жасауға болады (күніне бір рет 3-5 күн қатарынан). Сонымен қатар физиотерапиялық емдеу шараларын (микротолқынмен емдеу, дарсонвализациялау, флюктуоризациялау) қолдануға да болады..

Жақын арада немесе біраз уақыт өткен соң пломбының түсіп қалуы. Себебі – тісжегі қуысын дұрыс егеп тазаламау, пломбыны қою ережесін сақтамау. Емі: тісжегі қуысын қайтадан егеп-тазалап, жаңадан пломбы қою.