Созылмалы колитСоңғы жылдары атақты гастроэнтерологтар және проктологтар созылмалы колиттің гипердиагностикасына байланысты ішектің функциональді ауруын, созылмалы іш қатуын, дисбиозды созылмалы колит ретінде қарастыруға байланысты өздерінің тынышсыздықтарын көрсетті. Бұл гипердиагностикаға бейімділікті ауруды анықтауда нақты сенімді белгілердің және ішектің функциональді ауруымен органикалық ауруы арасында нақты белгілі бір шектің жоқтығымен байланыстырады. Асқазан-ішек трактісі ауруларының ішінде созылмалы колиттің орнын анықтау үшін, қазіргі аурулардың жаңа жіктеуіне сәйкес этиологиялық және морфологиялық сипаттамасына жүгіну қажет. Созылмалы колит – тоқ ішектің әртүрлі этиологиялы қабынулы және қабын-улы –дистрофиялық оның кілегей қабатының өзгеруін қосатын ауру туралы топты түсінік. Созылмалы колитті тудырушы факторлардың ішінде, жиі ішек инфекциялық агенттері (бактериялар, вирустар, кандидалар, саңырауқұ-лақтар), паразиттер, дәрілер, ишемия, радиациялық әсерлер жиі көрсетіледі. Колиттің сирек түрлері – туберкулезді, коллагенді, лимфацитарлы (микроскопиялық), ішек эндометриозы, амилоидоз және т.б. Созылмалы колит диагнозы тек өзіндік нозологиялық түр ретінде, нақты этиологиялық фактор ретінде кіргізіліп қана қоймай, сонымен қатар КҚ морфологиялық өзгерісін қабынулы немесе қабынулы-дистрофиялық сипатта дәлелдеу қажет. Тек нозологиялық түрі ғана аурулардың бірлік номенкла-турасы және жіктеуі деп есептелінеді. Бірақ созылмалы колит диагнозын кең көлемді дәрігерлік тәжірибеде қою үшін бұрын ішек ауруларын басынан өткеруі және ішектік диспепсия белгілерінің бактериологиялық, эндоско-пиялық және гистологиялық зерттеу көрсеткіштерінсіз ескеріледі. Осы саладағы науқастарды рентгенологиялық және эндоскопиялық зерттеу кезін-де ішек бөліктерінің кейде түйіліп жиырылуы мен кеңею бөлімдерінің ал-масуы байқалады. Осындай өзгерістерді созылмалы колит деп қате есептейді, себебі колиттің даму маңызы ішек қозғалысының бұзылуында емес, қабыну-лы немесе қабынулы-дистрофиялық сипаттағы морфологиялық сипатына байланысты. Олар функциональді аурулар кезінде болмайды немесе шамалы болады. Жоғарыда айтылғандарды қорыта келе, созылмалы колит диагнозы тәжірибелік дәрігерлер үшін үлкен функциональді бұзылыстар тобын өзгертеді, ал кейбір гастроэнтерологтар – тітіркенген ішек, айқын дисбактериоз деген ойға келеді. Сонымен, созылмалы колит диагнозын жеке нозологиялық форма ретінде қарастыру, аурудың нақты этиологиясын көрсететін және гистологиялық көрсеткіштердің жоқтығы қабынулы өзгерісті дәлелдейді. Созылмалы колит диагнозын теріске шығару тоқ ішекте созылмалы қабыну дамуын шектеуге мүмкіндік бермейді. Жоғарыда айтылғандардан «созылмалы колит» термині нақты диагноз емес, сондықтан да патогенездік яғни нәтижелі терапияны анықтамайды. Созылмалы колиттің ең жиі себебі инфекция болып табылады. Тоқ ішек КҚ троптылығы бар ішектік инфекция агенттерінің ішінде жиі шигеллалар, сальмонеллалар, сирек-иерсиниялар, клостридиялар, ішек кампилобактерлері және т.б. анықталады. Бактериальді колиттер 4-5 жыл өмір сүруі мүмкін. Сондықтанда осы саладағы науқастарды міндетті түрде және бірінші зерттеу спектірлі бактерияларды, соның ішінде иерсиниялаларды, кампилобактериялды, клебсиеллаларды, бруцеллезаны анықтау үшін фекалиді тиянақты зерттеу колиттің инфекциялық этиологиялығын өте нақты анықтайды. Ішек инфекциясын сенімді шектеу үшін, олардың антигендерін тек копрофильтрлерде ғана анықтамай, сондай-ақ қан сары суында, зәрде, сілекейде коаглютинация реакциясы арқылы анықтайды. Бұл серологиялық әдіс жедел және созылмалы инфекцияны 70-80% жағдайда, ал бактериологиялық фекалиді зерттеу тек 30-40% жағдайда ғана нақты анықтайды. Сонымен қатар бұндай жағдайда тек антибактериальді терапия ғана антисептикалық әсер ете алады. Паразитарлы инвазиялар адам ауруларының ең кең таралған ауруларының бірі. Лямбиоз асқазан секреторлы қызметінің жеткіліксіздігі бар адамдарда, жиі жас балаларда, әртүрлі иммундық тапшылық жағдайда кездеседі. Лямблиоз кезінде лямбли алмасуының өнімдері тіндік және бактериальды метаболитттерге уытты және аллергиялық әсер етеді. Олар көлденең жолақты және тік ішек КҚ қабыну процесін күшейтеді. Лямбли алмасу өнімдері мен лямбиоз және ішек патогенді флорасының арасында синергизм бар. Лямбиоздың клиникалық симптомдары іш желденуімен, моторлы-эвакуаторлы бұзылыспен, уланудың жалпы белгілерімен байқалады. Диагноз цистаның фекалиде немесе дуоденальді сөлде вегетативті түрлерінің анықталуымен дәлелденеді. Аскаридоз кезінде тоқ ішек КҚ қабынулы инфильтраттар көп мөлшерде эозинофилдермен байқалады. Аскаридоздың клинкиалық симптомдары диспепсиялық, аллергиялық және астеноневротикалық синдромдармен байқалады. Диагнозды фекалиде аскарида жұмыртқаларын анықтау арқылы қояды – теріс көрсеткіштері диагнозды жоққа шығармайды және ең нәтижелі сезімтал әдіс – серологиялық сынаманы қолдануға көрсеткіш болады. Соңғы жылдары ятрогенді - дәрілік колиттер қабынуға қарсы заттарды (ҚҚЗ- индометацин, стероидтар), антибиотиктерді, антацидтерді және т.б. қолданудан кейін пайда болған колиттер жиі анықталуда. Стероидты емес ҚҚЗ синтезге қатысушы циклооксигеноза ферментін тежеу нәтижесінде простогландир синтезін азайтады және қабырғалық шырыш құрамын өзгертеді, яғни ішектің шырышты қорғанысының цитопротективті қызметін төмендетеді. Бұл эпителий мембранасының зақымдалуына, оның десквамациясының күшеюіне, КҚ өткізгіштігінің жоғарылауына, кемістік, жара, өлеттену және перфорацияның пайда болуына бейімдейді. Антибактериальды терапияның әсері әртүрлі ауырлық дәрежесіндегі дисбиозбен, микробты алмасудың динамикалық тепе-теңдігінің бұзылуымен, лакто- және бифидобактеридің, жергілікті иммунитеттің бактериостатикалық қасиеті және тағамдық бактериальды антигендерге, аутоантигендерге иммунологиялық жауаптың төмендеуімен байқалады. Ятрогенді қасиеттер ішті босататын заттарды қабылдағаннан кейін байқалады. Оларды ұзақ жүйелі қабылдау кезінде колитпен бірге басқа да жағымсыз әсерлері байқалады: терілік аллергиялық реакциялар (бөртпе, қызамық), дәрілік диарея дегидратациямен, гипокалиемиямен, натриді жоғалту, мальабсорбция синдромы, остеомаляция, экссудативті энтеропатиямен. Дәрілік колитке кең спектрлі антибиотиктерді (клиндамицинді, линкомицинді, неомицинді, рифампицинді) қолданудан кейін пайда болған жалған мембранозды колит жатады. Бұл препараттарды ішке қабылдау қалыпты ішек флорасының эрадикациясын туғызады- лактобактериялар, бифидобактериялар, тоқ ішекте клостридидің шамадан тыс өсуіне бейімдейді. Оның улы әсері (энтеротоксин А) КҚ ісінуін және жаралануын щақырады – жалған мембранозды колит – ауыр клиникалық көріністермен: улану, диарея, қан кетумен байқалады. Радиациялық колит жатыр мойыны, жұмыртқа, простата безі, еркектердің жұмыртқасының обырына байланысты радиациялық терапиядан 1-3 жылдан кейін дамиды. Радиациялық сәулелену жасушалардың хромосомалық зақымдалуын күшейтіп ДНК қалпына келу қабілетін төмендетеді. ДНК радиациялық за-қымдалуы митатикалықиндексті төмендетіп, жасушалық бөліну циклінің фазасын тоқтатады, апаптозды жоғарылатып қатерлі түрге ауысуына қауіп туғызады. Морфологиялық шырыш астының ісінуі, шырышты қорғаныс барерінің өзгеруі, КҚ өткізгіштігінің жоғарылауы, облитерациялық эндар-терит, флебопластикалық пролиферация, коллаген жиналуының жоғарылауы тән. Диареяны ұстап тұратын ішек микрофлорасының тұрақты дисбиозы байқалады. Қантамырлық бұзылыстар (мезентериальды қантамырлардың атеросклерозы, васкулит, ангиит, гипертония ауруы), төменгі шажырқай және жоғарғы шажырқай артерияларының шеткері тармақтарында қан ағы-сының жеткіліксіздігіне әкеледі. Ишемиялық колиттің жиі себебі мезенте-риальды қантамырлардың атеросклерозы. Ишемиялық колитті- функцио-нальді – қайтымды сатысы, жаралану сатысы және тарылу сатысы деп бөледі. Ең жиі тоқ ішектің талақтық бұрышы және сигма тәрізді ішектің жоғарғы бөлігі жиі зақымдалады, ол тоқ ішектің анатомиялық қанмен қантамасыз етілу ерекшелігімен байланысты. Екінші ретті инфекцияның қосылуы морфологиялық көрінісін және ишемияылқ колит эвалюциясын өзгертіп, жаралы колиттің атипиялық ағым көрінісіне енеді. Клиникалық көрінісі сол жақ қабырға астында ауырсынумен, іш кебуімен, іш қатуының және іш өтуінің алмасуымен, фекалиде қоңырқай түсті қанның болуымен байқалады. Ажыратпалы диагностикасы КҚ биопсиясының (гемосидиринді анықтау) және ангиографияның көрсеткішетеріне негізделеді. Туберкулезді зақымдалу асқорыту трактісінің кез-келген жерінде орналасуы немесе туберкулез ауруының жалғыз бір көрінісі болуы мүмкін. Көп жағдайда туберкулезді зақымдалу мықын ішегінің дистальді бір бөлігін илеоцекальді аймақты және тоқ ішектің бастапқы бөлігін зақымдайды. Ішек туберкулезінің клиникалық және рентгенологиялық белгілері спецификалық болмайды. Ажыратпалы диагнозды гранулематозды колитпен- Крон ауруымен, неопластикалық аурулармен жүргізу қажет. Диагноз көбіне колоноскопиялық биопсия кезінде қойылады, бірақ 30-50% жағдайда туберкулез бациллалары анықталмайды. Лимфоцитарлы (микроскопиялық) колит тоқ ішек қалыпты эндоскопиялық көрінісімен сипатталады. Бірақ гистологиялық зерттеу кезінде крипталардың массивті инфильтрациясы байқалады. Микроскопиялық колиттің негізгі клиникалық симптомы созылмалы үздікті диареямен байқалады. Созылмалы колит диагнозын аспапты зерттеу әдістерінен кейін ғана – ректоромоскопия кілегей қабаттан көзделген бипсиямен, кейбір жағдайларда колоноскопия, ирригоскопиялық зерттеу жүргізілгеннен кейін ғана дұрыс деп есептейді. Бұл ісікті процесті, жаралы колитті, Крон ауруын, дивертикулезді, полипозды, эндометриозды және т.б. ішек ауруларын шектеуге көмектеседі. Гистологиялық көрсеткіштер, КҚ қабынуын, қабынулы-дистрофиялық өзгерістерді, айқын ішек дискинезиясы және психовегетативті көріністердің клиникалық көріністері кезінде тітіркенген ішек синдромының диагнозына сәйкес болады. Емдеу кезінде диетаны сақтау қажет. Өршу кезінде ішек КҚ перистальтикасын азайту және тітіркендіруді болдырмау үшін диета тағайындалады. Іш өтуіне бейім болғанда КҚ механикалық және химиялық қорғанышты әсер ететін диета тағайындалады. Іш кебуі кезінде көмірсуларды, сүтті, сүт тағамдарын қолдануды шектейді. Іш қатуына бейім болғанда үнемі құрамында тағамдық талшықтары бар тағамдарды (сәбіз, қызылша, қырық қабат, алма және т.б.), жармаларды (тары, сұлы) күнделікті қолдану нәтижелі. Жармалардың суды байланыстыру қасиетін ескере отырып көп мөлшерде су ішу (2 литрге дейін сұйықтық) ұсынылады. Инфекциялық колиттерді емдеу кезінде соңғы жылдары штамм – мутант-тардың антибиотиктерге сезімталдығының және патогенділігінің өзгеруі ескеріледі. Бұл мутанттар стандартты антибактериалді терапияға, мысалы пенициллиндерге, амоксициллинге, тетрациклинге, цефалоспориндерге, бисептолға төзімділігімен байқалады. Ол кейбір төзімді бактериялардың бета-лактамаз, пенициллин және цефалоспориндердің беталактамды сақина-сын бұзушы экзоферментті бұзуымен байланысты. Сондықтан да жаңа ан-тисептиктерді (интетрикс, энтерол, эрсефурл, нифуроксазид) шамалы бак-териоцидті концетрациялы кең спектірлі антимикробты әсерлі дәрілерді қолдану жоғары терапиялық нәтиже береді. Интетрикстің құнды қасиетін ескеру қажет: ол сапрофитті флораның микробты балансын, сонымен қатар протеиялық дисбиоз кезіндегі флорасын қалпына келтіреді. Инфекциялық колит кезіндегі мөлшері 2 капсуладан күніне 3 рет, 5-7 күн аралағында, дисбиоз кезінде 1 капсуладан (0,2 г) күніне 4 рет 7-10 күн аралығында тағайындалады. Эрсефурил, нифуроксазид – нитрофуран туындылары 1 капсуладан (0,2 г) күніне 4 рет 5-7 күн тағайындалады. Инфекциялық колиттің емдік кешен кезінде ерекше орынды фурадонин, фуразолидон алады. Оларды 0,1-0,15г күніне 4 рет 510 күн аралығында тағайындайды. Препараттар тағамнан кейін сумен ішіледі. Бисептол(бактрим) 2 таблеткадан (480 мг) күніне 2 рет 5-10 күн аралығында жетістіктермен қолданылады. Жоғары микробты әсерді трихопол, сульфаниламидті препараттар көрсетеді. Емдік шараларында этиотропты терапияны патогендік терапиямен қосу қарастырылуда. Үздік терапия кезінде қосымша қорғаныштық күтуші, жұмсартушы препараттар, сорбенттер, висмут тұздары, смекта, билигнин, фосфалюгель, алмагель қосымша тағайындалады. Смекта жоғары адсорбциялық және мукопротективті қасиеті арқылы ішекжолдары құрылысының қалпына келуіне бейімдейді. Мөлшері күніне 3 пакеттен тағамнан кейін ½ стақан суда ерітіліп беріледі. Диареямен байқалатын созылмалы колитте ішектің моторлы- эвакуаторлы қызметін қалпына келтіруге антихолинергиялық заттар бейімдейді: атропин, хлорозил, метацин және т.б. Іш қатуы кезінде прокинетиктер нәтижелі- координакс ішектің пропульсивті қызметін қалпына келтіреді, мөлшері 10 мг күніне 3 рет тамақ алдында 2-4 апта аралығында қолданылады. Іштің ауырсынуын, метиоризмді спазмолитик-тердің жаңа туындылары спазмамен, дицетел (отилопия бромид) басады. Препараттар ішектің қозуын және жиырылуын электромеханикалық по-цестерді ажырату және тежеуін, кальций иондары ацетилхолин рецепторлары арқылы қамтамасыз етеді. Спазмомен мөлшері 40 мг-нан тамақтануға дейін күніне 3 рет, 2-3 апта аралығында қолданылады. Нәтижелі босатқыш әсерді форлакс- макроголь көрсетеді, ол химустағы судың құрамын жоғарылатады, оны жұмсалтады, перистальтиканы күшейтеді. Препарат мөлшері күніне 1-2 пакет. Іш кебуі кезінде экспумизан (тиметакон-көпіршікті басушы) жоғары нәтижелігіне байланысты 1-2 капсулдан күніне 3 рет беріледі. Экспумизан химустағы беткейлік көпіршікті газдардың керілуін төмендетеді және сол арқылы элименацияға бейімдеп метиоризмді азайтады. Крушина, жостер, ревень, мамыр крапивасы, түймедағы препараттарын қолдануға болады. Ишемиялық колитті емдеу әсіресе аурудың үдеуі кезінде және КҚ жаралануында негізгі роль ангиопротекторларға және антиагреганттарға беріледі. Продектинді мөлшері 0,25% тәулігіне 3-4 рет, тренталды 0,2г тәулігіне 3-4 рет, курантильді 0,025-0,05г күніне 3 рет, ацетилсалицилқышқылы, индометацин және басқа тромбоциттердің агрегациялық қызметін жоюшыларды қолдану ыңғайлы. Қантамырлық звеноны дицинон қалпына келтіруге бейімдейді. Микроциркуляцияны жақсарту үшін никотин қышқылының туындылары (компламин, теоникол), антиоксиданттар (предуктал, витамин Е, эйканол), склерозға қарсы терапия (липостабил) тағайындалады. Аурудың үдеуі кезінде дәрілік терапияның нәтижелігі болмаған жағдайда қан ағасының бұзылысын хирургиялық жолмен емдеуге көрсеткіш болады. Паразитарлы және құртты инвазиямен байланысты колит кезінде трихопол, левамизол, фуразолидон, либендозол ұсынылады. Ятрогенді колиттерді тудырушы факторларды шектеу арқылы басады. Жалған мембранозды колитті емдеуді ванкомицинмен жүргізеді, оны 500 мг тәулігіне 3-4 рет, 7-10 күн аралығында тағайындайды, трихопол көк тамырға немесе таблетка түрінде 250 мг күніне 4 рет, ауыр клиникалық көріністерінде ванкомицинді трихополмен қоса тағайындайды. Созылмалы колиттің әртүрлі этиологиясында ішек микрофлорасы құрылысында ығысу байқалады–дисбиоздар (дисбактериоз) бифидумбактерий, латкобацил, толық ішектік таяқшалардың саны және функциональді белсенділігі төмендейді, шамалы аэробты флора өзгереді. І-ІІ дәрежелі дисбиоздар субклиникалық түрде өтіп белсенді түрде дәрілік емдеуді қажет етпейді. Дисбиоздың осы дәрежесінде негізгі емдік кешен функциональді тамақтану, яғни пребиотиктер (тағамдық талшықтар, пектиндер, жармалар) және проби-отиктер (бифидумбактерин, лактобактерин) сүтті тағамдармен қоса, бифидо- және лактобактериялармен қаныққан тамақтануды, қышқыл сүтті тағамдар-ды ұзақ қолдану, ішектің күнделікті босаңсуы микробты балансты тұрақты қалпына келтіреді. Кең спектрлі антибиотиктерді тағайындау ұсынылады.
|
