Исследование на микроальбуминурию для скрининга поражений почек (диабетическая нефропатия).

Частота диабетической нефропатии составляет 40-50% у больных с сахарным диабетом типа I и 15-30% у больных с сахарным диабетом типа II. Опасность этого осложнения состоит в том, что оно развивается медленно и постепенно, поэтому долгое время остаётся незамеченным. Наиболее ранний признак диабетической нефропатии (до появления протеинурии) — микроальбуминурия. Микроальбуминурия — экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии. В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина в моче менее 20 мг/л при её разовом анализе. При протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут. Таким образом, диапазон колебаний концентрации альбумина в моче при микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 2-1). Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии (в течение ближайших 5-7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии.

Другой ранний маркер диабетической нефропатии (табл. 2-2) - нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек). Гиперфильтрация характеризуется повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выше 140 мл/мин. Для определения СКФ используют пробу Реберга—Тареева, основанную на исследовании креатинина.

Таблица 2-1. Классификация видов альбуминурии

Виды альбуминурии	Экскрекция альбумина с мочой	Концентрация альбумина в моче, мг/ л.
При одноразовом сборе мочи, мкг/мин.	За сутки, мг.
Нормоальбуминурия Микроальбуминурия Макроальбиминурия	Менее 20 20-200 Более 200	Менее 30 30-300 Более300	Менее 20 20-200 Более 200

 

 

Лабораторный критерий, характеризующий развитие выраженной стадии диабетической нефропатии, — протеинурия (как правило, при неизменённом осадке мочи), снижение СКФ и нарастание азотемии (концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови). У 30% больных развивается нефротический синдром (массивная протеинурия — более 3,5г/сут, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отёки). С момента появления постоянной протеинурии темп снижения СКФ составляет в среднем 2 мл/мин×мес, что приводит к развитию терминальной ХПН уже через 5-7 лет после выявления протеинурии.

 

Таблица 2-2. Стадии развития диабетической нефропатии.

Стадия	Клинико-лабораторная характеристика	Сроки действия
Гиперфункция почек     Начальные структурные изменения ткани почек     Начинающаяся нефропатия   Выраженная нефропатия   Уремия	Увеличение СКФ более 140 мл/мин.   Увеличение почечного кровотока Гипертрофия почек Нормоальбуминурия (менее 30 мг/сут) Утолщение базальных мембран капилляров клубочков Расширение мезангиума Сохраняется высокая СКФ Нормоальбуминурия (менее 30 мг/сут) Микроальбуминурия (30-300 мг/сут)   СКФ высокая или нормальная Нестойкое повышение АД Протеинурия (более 500 мг/сут) СКФ нормальная или умеренно сниженная Артериальная гипертензия Снижение СКФ менее 10 мл/мин Симптомы интоксикации	В начале заболевания     2-5 лет   5-15 лет   10-25 лет   Более 20 лет от начала сахарного диабета или 5-7 лет лет от появления протеинурии

На стадии ХПН лабораторные исследования позволяют определять тактику ведения больных с сахарным диабетом.

· При развитии ХПН у больных с сахарным диабетом типа I резко снижается суточная потребность в инсулине, в связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует снижения дозы инсулина.

· Больных с сахарным диабетом тип II, принимающих пероральные гипогликемические препараты, при развитии ХПН рекомендуются переводить на инсулинотерапию, поскольку большинство этих препаратов метаболизируются и выводятся почками.

· При концентрации креатинина в сыворотке крови более 500 мкмоль/л

(5,5мг%) необходимо рассмотреть вопрос о подготовке больного к гемодиализу.

· Концентрация креатинина в сыворотке крови 600-700 мкмолъ/л (8-9 мг%) и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 10 мл/мин считаются показанием к проведению трансплантации почки.

· Повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до 1000-1200 мкмоль/л (12—16 мг%) и снижение СКФ менее 10 мл/мин считают показанием к проведению программного гемодиализа.

Почечная недостаточность, связанная с диабетической нефропатией, непосредственной причиной смерти приблизительно в половине случаев сахарного диабета типа II. Весьма важна для клинициста частота проведения лабораторных исследований для наблюдения за динамикой развития диабетической нефропатии. Согласно рекомендации экспертов ВОЗ при отсутствии протеинурии исследование на микроальбуминурию необходимо проводить:

· У больных с сахарным диабетом типа I не реже 1 раза, в год спустя 5 лет от начала заболевания (при возникновении сахарного диабета после полового созревания) и не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета в возрасте до 12 лет;

· У больных с сахарным диабетом типа II не реже 1 раза в год с момента установления диагноза.

При нормальной экскреции альбумина с мочой следует стремиться поддерживать фракцию гликозилированного НЬ (НЬ С) на уровне не более чем 6%

При наличии протеинурии у больных сахарным диабетом не реже 1 раза в 4-6мес исследуют скорость нарастания протеинурии (в суточной моче) и скорость снижения СКФ.

В настоящее время тест на микроальбуминрурию необходимо рассматривать как показатель оценки функции плазматических мембран высокодифференцированных клеток. В норме отрицательно заряженный альбумин не проходит через гломерулярный фильтр почек, прежде всего вследствие наличия высокого отрицательного заряда на поверхности эпителиальных клеток. Этот заряд обусловлен структурой фосфолипидов клеточных мембран, богатых полиеновыми (полиненасыщенными) жирными кислотами. Снижение количества двойных связей в ацильных остатках фосфолипидов уменьшает отрицательный заряд, и альбумин начинает фильтроваться в первичную мочу в повышенном количестве. Все эти изменения возникают при развитии атеросклероза, поэтому микроальбуминурия развивается у пациентов с наследственными формами ГЛП, ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией, а также у 10% практически здоровых людей (при скрининговых исследованиях) и у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. Изменения структуры фосфолипидов плазматических мембран высокодифференцированных клеток возникают при атеросклерозе и немедленно сказываются на заряде мембран, поэтому исследование на микроаль6уминурию позволяет, выявить ранние стадии заболевания.