РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ И ЛИЧНОСТИ У ЛИЦ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ И У ДЕТЕЙ С СОЦИАЛЬНО-ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

У лиц с умственной отсталостью, наряду с интеллектуальными нарушениями, как правило, отмечаются различные расстройства поведения и личности. Причем изменения поведения зачастую яв­ляются первыми признаками врожденного слабоумия. В зависи­мости от степени тяжести и глубины психоорганического синдро­ма выявляются те либо иные поведенческие и личностные расстройства.

Так, при глубокой степени отсталости дети либо не реагируют на окружающее, либо проявляют злобную, аутоагрессивную реакцию в виде вырывания волос, покусывания пальцев, нанесения себе повреждений и др. Из за повышенной прожорливости и невозможности отличить съедобное от несъедобного, горячее от холодного, они тащат в рот все, что попадает им в руки, вплоть до собственных испражнений. Удовольствие или неудовольство выражается у них двигательным возбуждением, криками. Как отмечено выше, у них полностью отсутствует познавательная деятельность, в связи с чем они даже не узнают своих родных.

Из-за непредсказуемости поведенческих реакций больные с глу­бокой умственной отсталостью нуждаются в постоянном наблюде­нии и присмотре.

Неадекватность поведения и личностные расстройства при ум­ственной отсталости тяжелой степени носят полиморфный харак­тер — от повышенной активности и непоседливости до вялой пассивности и равнодушия, и сочетаются с глубокими интеллекту­альными нарушениями. В связи с низким уровнем мышления, его конкретностью и непоследовательностью больные приобретают за­пас «знаний», позволяющий им ориентироваться в быту, в при­вычной и знакомой обстановке, обслуживать себя, есть, одеваться. Благодаря подражательным действиям они могут приобретать элементарные трудовые навыки: уборка помещения, склеивание ко­робок, перематывание ниток, поливка цветов и др. Инертность и тугоподвижность психических процессов в сочетании с безынициативностью не позволяют им заниматься самостоятельной трудо­вой деятельностью.

В отличие от глубокой умственной отсталости у детей и подро­стков с тяжелым слабоумием отмечаются выраженные эмоцио­нальные реакции, они узнают близких и быстро к ним привязы­ваются. При этом у одних больных выявляются добродушность, покладистость, послушность, у других, наоборот, злобность, аг­рессивность и упрямство.

Больные с тяжелой умственной отсталостью нуждаются в по­стоянном квалифицированном наблюдении и контроле.

Клиническая картина психоорганического синдрома при ум­ственной отсталости умеренной и легкой степени, как отмечено выше, проявляется не грубыми нарушениями познавательной сферы и широким диапазоном поведенческих и личностных расстройств. Причем эти расстройства порой характеризуются непредсказуемыми клиническими проявлениями, основными из которых являются повышенная внушаемость и слепая подражательность в действиях. Именно эти характерные особенности поведения и способствуют взрослым асоциальным лицам и преступным «элементам» вовле­кать таких детей и подростков в различные неформальные группировки, а также привлекать их к совершению противоправных дей­ствий и преступлений.

С целью предупреждения антиправовых действий и асоциаль­ных поступков лиц с умственной отсталостью легкой степени и с органической недостаточностью мозга,

а также для своевременно­го проведения медицинских мероприятий и психолого-педагоги­ческой коррекции, приводящих зачастую к регрессу клинической картины заболевания, будущим специалистам уже при первом же общении с такими детьми и подростками необходимо обратить внимание на их личностные особенности и особенности их пове­дения. Именно выраженные поведенческие и личностные расстройства при незначительных интеллектуальных нарушениях лежат в основе клиники резидуальной стадии психоорганического синд­рома.

Рассмотрим их более подробно.

Характерические особенности больных с умственной отсталос­тью легкой степени варьируются довольно в широком диапазоне: от доброжелательности, общительности, подчиняемости и послу­шания до злобной враждебности, аффективной агрессивности, вспыльчивости, упрямства, патологической настойчивости и не­поколебимой убежденности в правильности своих действий и поступков, а также некритичности к своей несостоятельности и низ­кому уровню интеллекта.

Перечисленные особенности поведения больных с легкой ум­ственной отсталостью укладываются в клинику психопатии, или так называемого психоподобного синдрома, выявление которого имеет значение, прежде всего для признания больного невменяе­мым при совершении того или иного преступления или правона­рушения.

Психопатия - группа патологических состояний, проявляющихся дисгармонией свойств личности, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с более или менее выраженной социальной деза­даптацией.

Для обозначения психопатий используются такие термины: «пси­хопатическая личность», «психопатическая конституция», «патоло­гический, или аномальный характер».

Основными причинами возникновения психопатий являются:

1. Наследственные (конституционально-генетические) факторы.

2. Негрубые экзогенно-органические повреждения головного моз­га во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития (травма, инфекция, интоксикация).

3. Неблагоприятные средовые и ситуационные влияния (О.В. Кербиков).

В зависимости от факторов риска (1,2,3) все психопатии услов­но разделяются

на следующие виды:

1) конституционально-генетические (ядерные);

2) органические;

3) приобретенные.

Приобретение психопатии, по данным разных авторов, еще опи­сываются как:

■=> социопатии (А.К. Ленц, 1927) - изменение личности, связанные с пагубными социальными условиями (неблагоприятная семей­ная ситуация, безнадзорность и др.);

■=> псевдопсихопатии (В.П. Осипов, 1936);

■=> реактивные психопатии (Е.К. Краснушкин, 1940).

Учитывая, что в развитии органических психопатий негрубые экзогенно-органические повреждения являются основными факто­рами риска умственной отсталости, что, по-видимому, целесообразнее рассматривать органическую психопатию у ребенка с умствен­ной отсталостью легкой или умеренной степени как психоподоб­ный синдром.

Характерной особенностью всех видов психопатий является то, что по своей клинической картине они не отличаются друг от друга.

В связи с вышеизложенным рассмотрим основные виды клас­сификации психопатий с последующей клинической характеристи­кой каждой из ее форм, которые идентичны и для «психоподобного синдрома» у лиц с умственной отсталостью.

На сегодняшний день описано множество классификаций пси­хопатий, построенных на этиологическом, патогенетическом и др. принципах, однако единой общепринятой классификации психопа­тий пока не существует.

В качестве примеров авторы приводят некоторые из них, кото­рые являются ведущими и в настоящее время.

Классификация психопатий по Е. Kretschmer:

■=> шизоидная;

■=> циклоидная;

■=> эпилептоидная.

Классификация психопатий по Г.Е. Сухаревой (1959):

■=> шизоидная:

■=> неустойчивые;

=> истероидные личности.

■=> циклоидная:

=> гипертонические;

==> аутичные;

■=> психостенические личности.

■=> эпилептоидная:

■=> «бестормозные»;

=> импульсивные (эпилептоидные) личности.

Классификация типов психопатических личностей по Н. Stulte (1960):

■=> тревожные;

■=> депрессивные;

•=> гипертимные;

=> возбудимые;

■=> эмоционально-лабильные

; •=> сенситивные;

■=> честолюбивые;

<=> безвольные;

■=> импульсивные;

■=> эмоционально-тупые;

■=> аутистичные;

=> склонные к навязчивостям (ананкасты).

Классификация психопатий по О.В. Кербикову (1971):

■=> ядерные;

■=> органические;

■=> краевые (приобретенные).

Классификация психопатий по А.Е. Личко (1977)

■=> истинные (генуинные) психопатии:

■=> гипертимный;

■=> циклоидный;

■=> лабильный;

■=> астеноневротический;

=> сенситивный;

■=> психостенический;

■=> шизоидный;

■=> эпилептоидный;

<> истероидный;

■* неустойчивый;

■=> комфортный типы.

■=> Приобретенные психопатии, психопатические развития по сле­дующим типам:

■=> гипертимно-неустойчивый;

■=> неустойчивый;

■=> истероидный;

=> лабильно-истероидный;

■=> гипертимно-истероидный;

■=> лабильный;

=> астено-невротический;

■=> сенситивный;

=> психостенический;

■=> эпилептоидный.

■* Органические психопатии:

■=> неустойчивоподобный;

■=> эпилептоидоподобный;

■=> шизоидноподобный типы.

Классификация форм психопатии по П.Г. Сметанникову (1995):

■=» возбудимая форма

; ■=> паранойяльная форма;

■=> неустойчивые психопатические личности;

■=> астеническая психопатия;

■=> психостеническая психопатия;

■=> истерическая психопатия

; ■=> паталогически замкнутые;

■=> психопатические личности;

<=> сексуальная психопатия.

Среди различных типов и форм психопатий, по данным В.В. Ко­валева (1995), при органических психопатиях наиболее чаще встре­чаются возбудимый (эксплозивный), неустойчивый, истерический и астенический типы, что практически соответствует современным представлениям о так называемом психоподобном синдроме, под­робно описанном В.Я. Гиндикиным (2001). Так, по В.Я. Гиндикину, психоподобный синдром имеет три варианта: возбудимый, тормо­зимый и неустойчивый. Именно эти варианты и встречаются наи­более часто при органических психопатиях (истероподобные реак­ции нередко входят в структуру возбудимого варианта и носят при­митивно-банальный, наивный характер).

Клиническая и психологическая характеристика каждого из ти­пов и форм психопатий, приведенных в вышеперечисленных ква­лификациях различных авторов, подробно описаны в учебниках по психиатрии и клинической психологии.

Данное пособие обращает внимание будущих специалистов на изучение основных психических состояний и поведенческих реак­ций, которые наиболее часто отмечаются при психоподобном син­дроме, развившемся вследствие органического поражения голов­ного мозга и лежащем в основе клинических проявлений умствен­ной отсталости легкой и умеренной степени. Психоподобный синдром (основные психические состояния и поведенческие реакции).

1. Возбудимый вариант:

 

■=> агрессивное поведение (различные его виды¹) по отношению к окружающим;

■=>аутоагрессия (агрессия, направленная на самого себя, возника­ющая на фоне повышенной аффективности с дисфорическими состояниями);

<=> повышенная раздражительность и вспыльчивость;

■=> повышенная обидчивость и эгоистичность;

■=> озлобленность и ярость в виде аффективных разрядов и вспы­шек;

■=> истероподобные реакции и истероформное поведение

=> быстрая смена настроения;

<=> вязкость и назойливость поведения;

•=> повышенная демонстративная двигательная возбудимость в пе­риоды аффективных вспышек («двигательный шторм»).

Виды агрессивного поведения (по А. Басса — А. Дарки).

1. Физическая агрессия (использование физической силы против дру­гого лица).

2. Косвенная агрессия (взрывы ярости, озлобленности, злобные шут­ки, сплетни).

3. Склонность к раздражению (готовность к проявлению при малей­шем возбуждении резкости, грубости, вспыльчивости).

4. Негативизм (оппозиционное поведение по отношению к окружаю­щим).

5. Обида (зависть и ненависть к окружающим, обусловленные чувством
гнева, горечи на весь мир за действительные или мнимые страдания).

6. Подозрительность (недоверие и осторожность по отношению к лю­дям, основанные на убеждении, что окружающие намерены причи­нить вред).

7. Вербальная агрессия (крик, ругань, словесные угрозы, проклятия
как выражения негативных чувств по отношению к окружающим).

8. Чувство вины (убеждение в том, что он сам является плохим чело­
веком, с появлением у него угрызений совести).
Истероподобные реакции и истероформное поведение:

■=> высокая эмотивность (повышенная эмоциональная возбудимость, лабильность настроения, красочность и театральность внешних про­явлений эмоций и др.);

■=> эгоцентризм (стремление поставить себя в центр внимания, исполь­зуя при этом любые средства, к примеру, необычные сочетания одежды, красочные рассказы вымышленных историй, выделяя при этом особо свою роль и др.);

■=> аффективная логика (необъективность мышления, его эмоциональ­ная направленность).

2. Тормозимый вариант:

=> нерешительность и робость;

■=> страх и испуг;

■=> растерянность и смущение;

<=> депрессивные состояния (тоскливое настроение, чувство подав­ленности, отверженности), периодически возникающие;

=> двигательная заторможенность («двигательный штиль»);

■=> суицидальные проявления и др.

3. Неустойчивый вариант:

■=> повышенная внушаемость;

■=> попадание под влияние криминальных структур («их воля без энергии» П.И. Ковалевский);

■=> отсутствие постоянства в занятиях, работе;

■=> стремление уходить от любых трудностей;

■=> недостаточное чувство долга и ответственности;

■=> повышенный интерес к новым впечатлениям («сенсорная жажда»);

■=> склонность к реакциям имитации;

■=> асоциальное поведение (школьная дезадаптация, бродяжниче­ство и др.).

Психические состояния и поведенческие реакции у лиц с ум­ственной отсталостью довольно часто сочетаются с разнообразны­ми эмоциональными расстройствами, которые у многих детей про­являются в виде основного синдрома.

По данным В.Я. Гиндикина (2001), среди эмоциональных рас­стройств при умственной отсталости в психиатрической практике наиболее часто встречаются такие синдромы, как эйфорический, апатико-абулический и дисфорический.

«...При первом из них отмечается стойко повышенное настрое­ние с оттенком всеблаженства, беспечностью, беззаботностью, без­различием к окружающему, иногда - с сюжетно-однообразными фан­тазиями, касающимися узкого круга интересов больного, которые отражают его интеллектуальный дефект. В отличие от лиц с гипоманиями здесь отсутствует стремление к деятельности...

При апатико-абулическом синдроме в рамках олигофрении отмечаются эмоциональная бедность, общая вялость, бездеятель­ность, медлительность, скованность. Замедленная реакция на все окружающее, низкая способность к психическому напряжению, пси­хомоторная заторможенность, слабость побуждений, аспонтанность, астрессовость.

Для дисфорического синдрома характерна триада:

а) тоск­ливо-злобная окраска настроения;

б) истероформные включения; в) преобладание депрессивного аффекта, нередко - с ипохондри­ческими компонентами. В целом для олигофренических дисфории при их возникновении характерно недостаточно четкое восприя­тие окружающего мира...»

В основе многих поведенческих реакций и эмоциональных расстройств у лиц с умственной отсталостью легкой и умеренной степени лежат разнообразные психогенно травмирующие факторы. Составить полный их перечень практически не представляется воз­можным в связи с индивидуальными особенностями личности каж­дого ребенка и его ответной реакции на то либо иное психогенное воздействие. Так, «безобидная» ситуация для одних может явиться «шокирующим фактором», иногда меняющим всю последующую жизнь человека, для других.

Специалистам разного профиля (врачи, педагоги, психоло­ги, юристы и др.Профессиональная деятельность которых направ­лена на работу с детьми, авторы рекомендуют учитывать психо-генно-травмирующие факторы, которые с большой долей услов­ности сгруппированы В.А. Гурьевой (2001)

1. Сверхсильные, острые, внезапные:

а) смерть на глазах ребенка;

б) убийство на глазах ребенка;

в) изнасилование.

2. Субъективные, сверхсильные, острые (сверхзначимые для ре­бенка):

а) смерть матери, отца;

б) неожиданный уход из семьи любимого родителя;

в) известие, что родители - не родные, что ребенок - прием­ный.

3. Острые, сильные и сверхсильные, следующие одна за другой.
Например, смерть матери, появление «плохой» мачехи, опре­деление ребенка в интернат.

4. Психогенные травмы, лежащие в основе посттравматических
стрессовых расстройств и отличающиеся определенным свое­образием. Это - стрессовое событие (кратковременное или про­должительное) исключительно угрожающего или катастрофи­ческого характера, которое может вызвать состояние дистрес­са почти у любого человека (природные катастрофы, сражения, несчастные случаи, роль жертвы пыток).

5. Психогенные травмы, связанные с воздействием на внутрен­ние психологические комплексы ребенка.

6. Психогенные травмы, определяемые как ключевые пережива­ния по отношению к каким-либо особенностям личности (тре­вожно-мнительные, истерические, сенситивно-шизоидные и пр.).

7. Психогенные травмы, сочетающиеся с депривацией (эмоцио­нальной или сенсорной).

8. Психогенные травмы в периоды возрастных кризов (астенизация, кризовые психологические комплексы, наклонность к соматизированию психических расстройств).

9. Психогенные травмы, связанные с неправильным воспитанием(отвержение ребенка, воспитание по типам «кумира семьи»,«Золушки», «ежовых рукавиц» и пр.)

10.Хронические психические травмы (неблагополучная семья, зак­рытые детские учреждения, служба в армии).

11.Комбинация острых и хронических психогенных травм.

Под влиянием психогенно-травмирующих факторов у ряда лиц с умственной отсталостью легкой степени наблюдаются углубле­ния патохарактерологических реакций, а у социально-запущенных детей — их появление.

К патохарактерологическим реакциям относятся:

■=> реакции протеста (оппозиции);

■=> реакции отказа;

■=> реакции имитации;

■=> реакции компенсации и гиперкомпенсации.

Патохарактерологические реакции — психогенные личностные реакции, которые проявляются преимущественно в разнообразных откло­нениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям соци­ально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются невротическими

(в частности, соматовегетативными) расстройства­ми (Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., 1995. С. 119).

В подростковом возрасте в дополнение к этим формам выделя­ются (А.Е. Личко, 1983):

■=> реакции эмансипации;

■=> реакции группирования со сверстниками;

■=> реакции увлечения;

■=> реакции, обусловленные формирующимся сексуальным вле­чением.

За последние годы перечень патохарактерологических реакций пополнился еще рядом поведенческих нарушений, среди которых наиболее яркими и проблемными являются:

■=> побег из дома;

■=> реакция одиночества;

■=> дромомания;

■=> малолетняя проституция;

■=> делинквентное поведение.

Рассмотрим основные клинические особенности этих реакций.

Реакция протеста (оппозиция).

Реакции протеста (делать все наоборот, назло) — преходящие расстройства поведения, обусловленные аффективными конфлик­тными переживаниями личности ребенка (обиды, ущемленное са­молюбие, недовольство близкими, конфликты между родителя­ми, равнодушное отношение их к ребенку, школьная дезадапта­ция, появление в семье мачехи или второго ребенка и др.).

Реакции протеста, как правило, направлены против лиц, кото­рые, по мнению ребенка, виновные в их возникновении. В зависи­мости от характера нарушений поведения различают два вида ре­акций протеста:

■=> активные;

■=> пассивные.

Активные реакции протеста характеризуются различными пато­логическими проявлениями агрессивного поведения ребенка с гнев­ными, порой разрушительными и жестокими вспышками, направ­ленными против обидчика, в ответ на различные психологические трудности или психотравмирующие ситуации.

Пассивные реакции протеста характеризуются разнообразными невротическими проявлениями с синдромом соматовегетативных расстройств (анорексия, рвота, недержание мочи и кала), суици­дальными попытками, отказом от еды, уходами из дома, частич­ным мутизмом и др.

«Одна из основных причин реакций протеста - нарушение от­ношений в семье. Без своевременных (ранних) лечебно-педагоги­ческих мероприятий реакции протеста постепенно превращаются в устойчивое неправильное поведение и являются основой для фор­мирования патологического характера».

Реакции отказа — одна из разновидностей патохарактерологических реакций, напоминающая собой атипичную реактивную деп­рессию или поведение ребенка, страдающего шизофренией.

Клинические проявления реакций отказов характеризуются та­кими поведенческими и личностными изменениями ребенка, как отказ от контакта с окружающими, от обычных желаний и по­требностей, от учебы, появление чувства страха перед новым, «по­теря перспективы» («ситуация фрустрации»), безсистемный и необ­думанный характер ответов на поставленные вопросы и др.

Наблюдаются у лиц с умственной отсталостью легкой и сред­ней степени, как правило, у детей, лишившихся родителей и по­мещенных в интернаты, детские дома, приюты и др.

Реакции имитации — психогенные личностные реакции, клини­чески проявляющиеся подражанием поведению отдельных лично­стей, которые в глазах ребенка являются наиболее авторитетными, (в детском возрасте — это родители и воспитатели, в подростко­вом — старшие подростки, обладающие лидерскими качествами или взрослые, созданные воображением подростка).

В детском и подростковом возрасте практически каждый ребе­нок создает себе образ личности, на которую он хотел бы быть похожим. Это образы знаменитых артистов, спортсменов, художников, музыкантов, врачей, педагогов, ученых и др. Создавая себе «кумира» и, перенимая от него многие положительные качества, подросток, уже на подсознательном уровне, развивает в себе та­кие свойства личности, как целеустремленность, настойчивость в достижении поставленной цели, повышенное стремление к учебе, творчеству, здоровому образу жизни и др.

Таким образом, реакции имитации зачастую являются источ­ником воспитания у ребенка интеллектуальных, нравственных и эстетических чувств и носят позитивный характер. В этих случаях их относят к положительным реакциям имитации.

Однако у многих детей с умственной отсталостью легкой сте­пени, а также у лиц с чертами эмоционально-волевой неустойчи­вости развивается склонность к отрицательным реакциям имитации, которые становятся источником возникновения асоциально­го поведения, а также многих вредных привычек.

Особенно печальные и драматические последствия реакций имитации в подростковом возрасте отмечаются при вовлечении ребенка в преступные группировки и религиозные секты, когда подросток оказывается в полной эмоциональной зависимости от уважаемого им лица и готов выполнить любое его распоряжение, вплоть до самоубийства.

На фоне реакций имитации у многих детей развиваются раз­личные расстройства невротического характера. «Такая динамика возможна при реакциях имитации, связанных с сексуальными дей­ствиями окружающих (например, возникновение мастурбации у ребенка, бывшего свидетелем половой связи взрослых или подра­жающего онанизму сверстников), а также в некоторых случаях невротического заикания, возникшего из подражания речи заика­ющихся близких» (Н.П. Тяпугин, 1966).

В своей повседневной практической деятельности педагоги, пси­хологи и воспитатели должны помнить, что реакции имитации у детей имеют также важное психодиагностическое значение. Так, по изменившемуся поведению подростка можно предположить о той зоне ближайшего окружения, которое оказывает на него то либо иное влияние, и при малейших признаках появления отрица­тельных реакций имитации необходимо применять самые актив­ные методы психолого-педагогического воздействия, направлен­ного на переориентацию интересов и поведения ребенка в пози­тивное русло.

Реакции компенсации и гиперкомпенсации — одна из разновид­ностей патохарактерологических реакций, которые характеризу­ются возникновением у ребенка определенных форм поведения, направленных на затушевывания слабых его сторон и являющихся «психологической защитой» личности от переживаний какого-либо собственного дефекта. Иногда вновь возникшие защитные формы поведения носят гипертрофированный, а порой смехотворный ха­рактер, в связи с чем могут стать источником социальной дезадап­тации ребенка.

Клинические реакции компенсации и гиперкомпенсации у фи­зически слабого ребенка проявляются компенсаторными фантази­ями или мечтами о том, что он сильный, смелый и отважный; у детей, развивающихся в условиях депривации («психологический пресс»), - компенсаторными играми (ребенок старается общаться с физически более слабыми детьми или с малышами, командуя или наказывая их); в случаях завоевания авторитета среди сверст­ников подросток старается рассказывать друзьям вымышленные истории с собственным участием, что он якобы близко знаком со знаменитыми спортсменами и артистами, что его отец «военный герой», тренер по боксу, карате и др.

Таким образом, реакции компенсации и гиперкомпенсации проявляются прежде всего у лиц с чувством собственной «непол­ноценности», с физическим дефектами, хроническими инвалидизирующими заболеваниями, психоневротическими расстройствами и др., а также у детей при ситуации эмоциональной и социальной депривации (дети-сироты, дети, которые лишены внимания близ­ких, дети из неполных семей, ребенок, воспитываемый деспотич­ными родителями, подавляющими его активность и др.).

Реакции эмансипации — стремление подростков к самостоятельно­сти и независимости. Это своего рода самоутверждение его лично­сти. Основной причиной развития реакций эмансипации у детей являются гиперопека и деспотизм родителей. Чем выше гиперопе­ка и сильнее выражены деспотические проявления к ребенку, тем большее желание развивается у подростка любыми способами из­бавиться от влияния взрослых.

При этом всем своим поведением подросток демонстрирует, что он уже «взрослый» и «самостоятельный». В младшем возрасте, в виду прямой зависимости от родителей, дети еще подчиняются их давлению, в подростковом же — они стараются «делать все по-своему», вопреки советам взрослых, критически относятся к стар­шим, в крайних случаях они избирают уход из дома и бродяжни­чество.