КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Терминология и распространение. Под яз­венной болезнью подразумевается хроническое рецидивирующее за­болевание, характеризующееся общей морфологической особенностью -потерей участков слизистой оболочки в тех местах пищеварительного тракта, которые контактируют с активным желудочным соком (желу­док, проксимальная часть двенадцатиперстной кишки).

Наряду с язвенной болезнью, как самостоятельной нозологиче­ской формой, в настоящее время принято выделять вторичные (сим­птоматические) язвы, возникающие при воздействии известного этио­логического фактора -шока, стресса, нарушений местного и регионар­ного кровообращения, приема нестероидных противовоспалительных средств, аспирина и др. По мнению В.Х. Василенко (1970), термин "язвенная болезнь" следует пока сохранить для язв с локализацией в желудке и двенадцатиперстной кишке, происхождение которых оста­ется неизвестным.

Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира. Среди больных, находившихся на стационарном лечении с заболева­ниями органов пищеварения, язвенная болезнь диагностируется в 35,8% клинических наблюдений (Василенко В.Х. и др., 1986). В стра­нах Западной Европы в течение жизни хотя бы один раз болеют 10-15% мужчин и 15% женщин. В США каждый год регистрируется око­ло 350000 новых клинических наблюдений данного заболевания.

На большую распространенность язвенной болезни указывают и патологоанатомические данные. Так, по результатам паталогоанатомических вскрытий, язвы и рубцовые изменения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, свидетельствующие о язвенной болезни, обнаруживаются в 8-10 и даже 20% случаев.

У лиц молодого возраста преобладает дуоденальная локализа­ция язв, по сравнению с желудочными - 16:1; в возрасте старше 60 лет пропорция меняется -2:1.

Общепризнано, что мужчины болеют чаще женщин. Однако, соотношение мужчин и женщин, страдающих язвенной болезнью, ко­леблется в зависимости от возраста пациента. В частности, в возрасте, старше 50 лет (после наступления у женщин менопаузы), эта разница нивелируется.

Язвенная болезнь среди городского населения регистрируется чаще, чем среди сельского.

Установлено, что лица с отягощенной наследственностью при прочих равных условиях значительно чаще подвержены язвенной бо­лезни, особенно в детском, подростковом и молодом возрасте.

К факторам риска относятся также вредные привычки и особен­ности питания (курение, употребление крепких алкогольных напитков, срессы, алиментарные погрешности, нарушение ритма приема пищи).

Этиология. В настоящее время принято считать, что яз­венная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Среди этиологических факторов, приводящих к развитию язвенной болезни, важнейшее место занимает наследственная предрасположенность. Так, при рандомизированном генетическом обследовании было отмечено, что распространенность язвенной болезни у родственников больных оказалась в 5-10 раз выше, чем у родственников здоровых людей.

Большинство ученых отводят существенное значение в возник­новении язвенной болезни нервнопсихическим факторам. Признание их решающей роли в этиологии язвенной болезни нашло отражение в кортико-висцеральной теории К.М. Быкова и И.Т. Курцина (1949). Со­гласно этой теории, пусковым механизмом язвообразования являются сдвиги в высшей нервной деятельности, возникающие вследствие от­рицательных эмоций, умственного перенапряжения и т.д. При этом наблюдают ослабление тормозных процессов в коре головного мозга и возбуждение подкоркового слоя, в котором возникает очаг застойного возбуждения, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, спастическим сокращениям сосудов и трофическим изменениям сли­зистой оболочки гастродуоденальной зоны и, в конечном итоге, - к язвообразованию.

В зарубежных странах положение о ведущей роли нервно-психических факторов в генезе язвенной болезни нашло теоретическое обоснование в учении Селье об общем адаптационном синдроме и влиянии стресса на организм человека. Многие ученые придают стрес­совым ситуациям важное значение, рассматривая язвенную болезнь как частный случай дезадаптации и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов при чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов.

В настоящее время развитие язвенной болезни рассматривается с позиций нарушения биологического ритма желудочной секреции. В частности, доказано что у больных язвенной болезнью отмечается ночная желудочная гиперсекреция.

Известно, что на развитие и возникновение язвенной болезни оказывают влияние ритм и характер питания. Так, длительное упот­ребление грубой пищи способствует развитию хронического гастрита и гастродуоденита, рассматривающихся как предъязвенные состояния. Способствуют развитию язвенной болезни вредные привычки, прежде всего курение и злоупотребление алкоголем.

В последнее десятилетие в возникновении язвенной болезни большую роль отводят бактерии Helicobacter pylori (HP), которая пре­имущественно обнаруживается в антральном отделе желудка под сло­ем слизи на поверхности эпителиоцитов. В двенадцатиперстной кишке HP находят только в участках желудочной метаплазии. В пользу того, что HP имеет непосредственное отношение к язвенной болезни, вы­двигаются следующие доводы:

• частое обнаружение HP при язвенной болезни (до 75% при язвах желудка и 95% при дуоденальных язвах);

• частое заживление язв после лечения антибиотиками и суб­цитратом висмута, которые уничтожают HP;

• рецидив гастродуоденальных язв при наличии HP.

В то же время следует отметить, что к настоящему времени вы­явлено более 20 штаммов данного микроба, из которых лишь несколь­ко обладают патогенными свойствами, остальные являются сапрофитами.

Наряду с приведенными этиологическими факторами, имеются данные о том, что язвенная болезнь возникает значительно чаще при ряде сопутствующих заболеваний внутренних органов - при хрониче­ских болезнях легких, сердечно-сосудистой системы, печени и подже­лудочной железы, сопровождающихся функциональной недостаточно­стью.

Патогенез. С современной точки зрения патогенез язвен­ной болезни представляется как результат нарушения равновесия меж­ду факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистого слоя желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, на­рушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс.

Резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатипер­стной кишки к повреждающему действию соляной кислоты, пепсина и желчных кислот зависит от комплекса взаимосвязанных защитных факторов - полноценности слизистого барьера, достаточного крово­снабжения слизистой оболочки, активности регенерации поверхностного эпителия, нормальной выработки панкреатических бикарбонатов, антродуоденального кислотного "тормоза" и др.

Патологическая анатомия. Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка в 85% клини­ческих наблюдений бывает в виде одиночной язвы, в 15% - множест­венной.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки чаще регистри­руют в виде одиночной язвы, реже - "целующихся" симметричных язв. В 3% клинических наблюдений встречается сочетание язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвы имеют чаще овальную или округлую форму, с размерами от нескольких миллиметров до 5-6 см. Они проникает в стенку желуд­ка или двенадцатиперстной кишки на различную глубину, доходя ино­гда до серозного слоя. Дно язвы чаще гладкое, иногда шероховатое, края валикообразно приподняты. В области язвенного дефекта отмеча­ется разрастание соединительной ткани; наблюдается воспалительная инфильтрация в области краев и дна. В далеко зашедших случаях, вследствие прогрессирования пролиферативно-склеротических про­цессов, язва становится плотной, с омозолелыми краями и дном (так называемая каллезная язва).

Клиника. Основным симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Она наблюдается у 92% больных. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (связь с прие­мом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с перио­дами их отсутствия), суточный ритм и сезонность обострений (чаще весной и осенью).

По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние, "голодные" и ночные боли. Ран­ние боли появляются спустя 0,5-1 час после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длятся в течение 1,5-2 часов и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка.

Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5-2 часов после приема пищи, а также "голодные" боли. " Близкими к "голодным" яв­ляются ночные боли, которые тоже уменьшаются после приема пищи.

Отличительная особенность язвенной болезни - это перио­дичность появления болевого синдрома. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель и сменяются фазой ремиссии, во время которой больные нередко чувствуют себя практически здоровыми. -

Обострения язвенной болезни, как правило, носят сезонный характер - для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года.

Боли при язвенной болезни недостаточно четко локализованы и бывают ноющими, периодическими, редко схваткообразными. У трети больных боли весьма интенсивно выражены. Локализация болей раз­лична и обычно определяется местонахождении язвы - при пилоро-дуоденальных язвах больше справа (зона Шофара), при язвах желудка - слева. Локализация боли в области мечевидного отростка, сердца может отмечаться при высоком расположении язвы по малой кривизне (субкардиальные и кардиальные язвы).

Из диспептических нарушений при язвенной болезни отмечаются изжога, отрыжка, тошнота и рвота. Кишечные симптомы чаще проявляются в виде запоров.

Гигантские язвы (больше 3 см в диаметре) характеризуются атипичной клинической картиной. Болевой синдром резко выражен, как при почечной колике или панкреатите, и почти всегда постоянный. Со временем у больных развивается истощение, анемия, гипопротеинемия. Такие язвы чаще возникают у больных пожилого возраста, ха­рактеризуются нормальной или пониженной секрецией соляной ки­слоты и могут локализоваться как в желудке, так и двенадцатиперст­ной кишке. Такие язвы наиболее часто приводят к осложнениям забо­левания.

Встречаются так называемые "немые язвы". Рост их числа в по­следнее время очевиден. Считают что от 30% до 50% первым проявле­нием таких язв являются осложнения (кровотечения или перфорации).

Особенностью язвенной болезни у лиц молодого возраста (ювенильной формы) является выраженная боль и почти всегда рвота. Для ювенильных язв характерно наличие нескольких осложнений у одного и того же больного. Пенетрация и стеноз возникают в более ранние сроки от начала заболевания и характеризуется резким болевым син­дромом и рвотой.

Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте проявляется нередко выраженным болевым синдромом, отсутствием сезонных обо­стрений, нормальной или пониженной кислотностью желудочного сока; сопровождается анемией, исхуданием. Часто язвы локализуются в желудке, имеют большие размеры, быстро становятся каллезными, приводят к стенозу и деформации желудка, нередко кровоточат и малигнизиру ются.

При объективном исследовании больных обращают вни­мание на общее состояние (при неосложненных язвах оно обычно удовлетворительное), состояние нервной системы (раздражительность, утомляемость, плохой сон), состояние языка. При поверхностной пальпации живота отмечают повышение кожной чувствительности, болезненность в зоне Шофара (при дуоденальной локализации) или в проэкции желудка, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Объективное исследование больного дополняется следующими специальными и общеклиническими методами обследования:

• фиброгастродуоденоскопией с биопсией;

• рентгенологическим исследованием;

• поэтажной манометрией;

• изучение моторно-эвакуаторной функции желудка (электрогастрографией);

• исследование кровотока стенок желудка и 12-перстной киш­ки (реовазогатрография);

• выявление хеликобактериоза;

• исследованием секреторной функции желудка, включая:

а) рН-метрию;

б) анализ желудочного сока с гистаминовой пробой; 6) общим анализом крови и мочи;

• биохимическим анализом крови с определением электроли­тов, белка, креатинина, глюкозы, мочевины и т.д.

• выявлением скрытой крови в кале.

Дифференциальная диагностика чаще проводится со следующими заболеваниями: гастритами, хроническим холецисти­том, панкреатитом, полипозом желудка и раком.

Консервативная терапия язвенной болезни вклю­чает широкий комплекс мероприятий, в том числе режим, диету, фи­зиотерапевтическое, санатороно-курортное, фармакологическое лече­ние и оксибаротерапию.

Важной особенностью современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Прежде считали, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекре­торных препаратов, а язвы желудка - препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас общепризнано, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение этих больных проводится точно так же, как и лечение больных с дуоденальными язвами. Различие заключается в продолжительности курса фармакоте­рапии, так как язвы желудка рубцуются медленнее дуоденальных. Как показывает практика, средние сроки рубцевания язвы 12-п кишки со­ставляют 25-30 суток, язвы желудка - 40-45 суток.

К основным противоязвенным средствам относятся:

1.Препараты, нейтрализующие соляную кислоту (антациды)

2.Препараты, предохраняющие слизистую от влияния кислотнопепти ческого фактора:

- Аl-содержащие препараты: маалокс, фосфолюгель, альмогель, гелюсил; сукральфат (вентер, андапсин, альсукрал);

- Препараты висмута (де-нол, трибимол);

- Простагландины (мисопростол или цитотек);

- Препараты с минералкортикоидным действием (карбеноксолон, докса).

Препараты, уменьшающие секрецию соляной кислоты:

Н₂-блокаторы:

- 1-го поколения: циметидин (тагомет, нейтронорм);

- 2-го поколения: ранитидин (ранисан, зантак, ранитек);

- 3-го поколения: фамотидин (ульфамид);

М-холиноблокаторы:

- неселективные: атропин, платифиллин, метацин;

- селективные: пиренцепин (гастроцепин);

4.Ингибиторы протонного насоса:

- омепразол (омепрол, лосек).

В настоящее время к основной противоязвенной терапии при­знано целесообразным добавлять антихеликобактерное лечение, вклю­чая препараты висмута (субцитрат, субсалицилат или галлат висмута) и антибактериальные препараты (тетрациклин, метронидазол или тинидазол и д.р.).

Несмотря на многообразие противоязвенных препаратов, их действие может быть представлено в виде трех основных механизмов:

1. Уменьшение действия агрессивного кислотнопептического фактора.

2. Усиление действия защитных факторов (увеличение секре­ции слизи и гликопротеинов, стимуляция синтеза эндоген­ных простагландинов и секреции бикарбонатов, усиление кровотока в слизистой оболочке и предотвращение вазоконстрикции).

3. Влияние на микробную флору (Helicobacter pylori).

Большинство отечественных клиницистов отдают предпочтение комплексной терапии язвенной болезни. Так, по мнению А.Л. Гребенева (1984 г.), для комплексного лечения больных с неосложненными формами язвенной болезни достаточно эффективна традиционная те­рапия: госпитализация, назначение щадящей диеты, антацидов, вяжу­щих и обволакивающих средств, холинолитиков, спазмолитических средств, тепловых процедур на область эпигастрия.

Для контроля за динамикой заживления язвенного дефекта сле­дует проводить периодические эндоскопические исследования один раз в 10 - 14 суток до полного рубцевания язвы. При адекватном лече­нии язва за этот период должна уменьшится в диаметре более чем на 1/3.

При трудно рубцующихся язвах, протекающих на фоне высокой желудочной секреции, при резко выраженном болевом синдроме (что чаще наблюдается у пациентов молодого возраста с пилородуоденальной локализацией язвы) показано применение Н2 блокаторов, инги­биторов протонного насоса. При обнаружении HP используются сле­дующие схемы лечения:

Однонедельная трехкомпонентная терапия:

• омепразол по 20 мг 2 раза в день;

• метронидазол по 400 мг 3 раза в день (или тинидазол по 500 мг 2 раза в день);

• кларитромицин 250 мг 2 раза в день.

Однонедельная "квадро"- терапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов HP, устойчивых к действию известных антибиоти­ков

• омепразол 20 мг 2 раза в день (или другой ингибитор про­тонного насоса в стандартной дозировке);

• препараты висмута 120 мг 4 раза в день (доза дана в пересче­те на окись висмута);

• тетрациклин 500 мг 4 раза в день;

• метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день.

Применяются также схемы с использованием Н₂-блокаторов:

• Ранитидин 300 мг/сутки или фамотидин 40 мг/сутки + амоксицилин 2000 мг/сутки + метронидазол 1000 мг/сутки 7-14 дней.

• Ранитидин - висмут - цитрат 400 мг 2 раза в день + кларит­ромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол (тинидазол) 500 мг 2 раза в день, длительность курса 7 дней.

У 10 -15% больных гастродуоденальные язвы оказываются ре­зистентными к проводимому лечению. В этих случаях применяют местное воздействие на язву. Показания для него устанавливают при контрольном эндоскопическом исследовании и наличии гистоло­гического подтверждения доброкачественности процесса. Предложен ряд методик местной терапии основанных на механической очистке и отмывки язв от фибрина и некротических масс, на введении в края язвы различных лекарственных средств (солкосерил, оксиферрискарбон, метилурацил и д.р.), использовании аппликаций язвы пленкообра­зующими материалами и медикаментозным клеем, облучением язвы низкоинтенсивным лазером через эндоскоп. Основной недостаток ме­стного лечения язв - необходимость проведения частых эндоскопиче­ских процедур (2 -3 раза в неделю), что повышает риск заражения ви­русом гепатита и ВИЧ.

После наступления стойкой ремиссии больные с язвенной бо­лезнью нуждаются в диспансерном наблюдении и проведении ком­плекса лечебно- профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива заболевания. Основную работу по диспан­серизации проводит участковый терапевт.

Известно, что рецидивы язвенной болезни в 20-30% клиниче­ских наблюдений могут протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, поэтому наиболее целесообразно пер­вую ФГС выполнить через 1-3 месяца после рубцевания язвы. У боль­ных с язвенной болезнью желудка осмотр должен дополняться при­цельной биопсией из зоны рубца или рецидивировавшей язвы для ис­ключения малигнизации.

В дальнейшем необходимо обязательное проведение контроль­ной эндоскопии через 3-4 месяца с планированием лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от эндоскопической картины.

В фазу ремиссии больной сам должен соблюдать режим питания - воздерживаться от употребления блюд, обладающих сокогонным действием и раздражающих слизистую оболочку желудка и 12-п киш­ки.

Осложнения язвенной болезни.

Осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы:

1) возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жиз­ни больного (кровотечение и перфорация);

2) развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника или начального отдела две­надцатиперстной кишки и малигнизация).

Кровотечение. Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Скрытые (оккультные) кровотечения, как правило, сопровождают обострение заболевания и обычно не учи­тываются. Явные кровотечения отмечаются у 10-15% больных за пять лет болезни. Они возникают приблизительно с одинаковой вероятно­стью в различных возрастных группах, но чаще у мужчин. Соотноше­ние кровоточащих язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки - 1:4 или 1:5. В 20 - 25% клинических наблюдений кровотечение является первым проявлением болезни. Кровотечения обусловлены дефектом стенки сосудов (капилляров, вен, артерий), но лишь 10% из них явля­ются артериальными и нередко носят профузный характер.

Кровотечение из язв проявляется кровавой рвотой (геметемезис), дегтеобразным стулом (мелена) и симптомами острой кровопотери (головокружением, мельканием "мошек" перед глазами, коллапса­ми, анемией).

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки (в последнем случае в 60% клиниче­ских наблюдений рвоты с кровью не отмечено). Желудочное содержи­мое имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемо­глобина под воздействием соляной кислоты в гематин, имеющим чер­ный цвет. При обильном и профузном кровотечении, а также при вы­соком расположении язвы желудка (пищеводно-кардиальный переход, кардиальные язвы) соляная кислота не успевает вступать в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Рвота обычно возникает через некоторое время после начала кровотечения.

Дегтеобразный стул наблюдается после потери более 200 мл крови (черный оформленный стул бывает при попадании в кишечник более 60 мл крови) вследствие распада гемоглобина крови под влияни­ем пищеварительных ферментов с высвобождением сернистого желе­за. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает вид дегтя.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скоро­сти и объема кровотечения, а также от возраста больного и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. Крово­течение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симпто­мов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможно­стей организма. Незначительное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток де­понированной (преимущественно в селезенке и спланхнитическом бассейне) крови.

При острых массивных кровопотерях в течение короткого вре­мени, измеряемого минутами или часами, больной может потеряеть более 1500 мл или около 25 % ОЦК; развивается коллапс, а при даль­нейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильном кровотечении и длительной гипотонии весьма часто встре­чаются почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом развивающейся почечной недостаточности являются пока­затели диуреза ниже 50 мл в час.

По тяжести кровотечения разделяют на три степени: легкую, среднюю, и тяжелую. Для определения степени кровопотери в на­стоящее время принято в ориентироваться на ОЦК, показатели цен­тральной гемодинамики и величины красной крови. Из показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объема (ГО). В приведенной ниже таблице приведены наиболее важные показатели, используемые в клинической практике (Горбашко А.И. 1982 г.).

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
легкая	средняя	тяжелая
число эритроцитов	более 3,5 млн.	3,5-2,5 млн.	менее 2,5 млн.
Уровень гемоглобина	более 100 г/л	83-100 г/л	менее 83 г/л
частота пульса в мин	до 80	80-100	выше 100
Систолическое АД	более 1 10 мм рт ст	110-90 мм от ст	менее 90 мм рт ст
Гематокрит в %	более 30	25-30	мене 25
дефицит ГО (% от должного)	до 20	от 20 до 30	30 и больше

При оценке гемодинамики следует помнить, что ортостатическая гипотония свидетельствует о кровопотере до 10-20% ОЦК, в то время как гипотония в положении лежа является признаком кровопо­тери более 20% ОЦК.

В диагностике желудочного кровотечения на современном этапе по диагностическим возможностям на первое место следует поставить фиброгастроскопию. На высоте кровотечения она дает 96-98% поло­жительных результатов.

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо помнить, что в 50-55% клинических наблюдений причиной желудочно-кишечных кровотечений являются другие забо­левания: варикозное расширение вен пищевода (среди причин - чаще цирроз печени до 15%); злокачественные и доброкачественные опухо­ли (до 10%); синдром Мэллори-Вейса (до 5%); дивертикулы желудка или пищевода; эрозивный гастродуоденит (до 25%); заболевания кро­ви, атеросклероз, капилляротоксикоз, микроангиоматоз и др.

При обследовании и осмотре больного с гастродуоденальным кровотечением для решения тактических задач и выбора метода лече­ния необходимо выделить следующие факторы:

• локализация язвы (желудок или двенадцатиперстная кишка);

• характер язвы (острая или хроническая);

• источник и характер кровотечения (кровотечение из самой язвы или обусловлено сопутствующим эрозивным гастри­том; артериальное или капиллярное; остановилось на момент осмотра или нет);

• тяжесть кровотечения;

• наличие других осложнений язвенной болезни, сочетанных с кровотечением;

• особенности клинической ситуации (продолжительность кровотечения, рецидив кровотечения, возраст больного и на­личие сопутствующих заболеваний).

При эндоскопическом исследовании у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, согласно классификации Форреста (1987), учитывают ряд факторов:

Ф-IА - струйное (артериальное) кровотечение из язвы;

Ф-IВ - капельное (венозное) кровотчение из язвы;

Ф-IIА - тромбированные сосуды в дне язвы;

Ф-IIВ - сгусток крови, закрывающий язву;

Ф-IIС - язва без признаков кровотечения;

Ф-III - источник кровотечения не обнаружен.

Указанные признаки в дальнейшем помогают решить вопрос о тактике лечения больного, в частности, о показаниях к экстренной (Ф-IА к Ф-IВ) или срочной (Ф-IIА и иногда Ф-IIВ) операциях.

Перфорация. По данным различных авторов, перфорация осложняет течение язвенной болезни в 6 - 12% клинических наблюде­ний за пять лет. Наибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 30-40 лет. Однако, перфорация язвы возможна практически в любом возрасте. Данное осложнение отмечается у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. Не менее, чем в 80-85% перфорируют язвы в начальном отделе двенадцатиперстной кишки на передней ее стенке, реже наблюдается прободение язв желудочной локализации или атипичные перфорации.

По клиническому течению различают:

• перфорации в свободную брюшную полость;

• прикрытую перфорацию;

• атипичные виды перфорации.

В клиническом течении прободной язвы в свободную брюшную полость условно выделяют три периода: шока (до 6 часов с момента перфорации), мнимого благополучия (6-12 часов) и перитонита (свыше 12 часов).

Период шока характеризуется внезапной острой "кинжаль­ной" болью в верхнем отделе живота. Абдоминальный шок развивает­ся в результате раздражения концевого нервного аппарата брюшины излившимся кислым желудочно-дуоденальным содержимым. Иногда, с течением времени (4-8 часов), боли могут мигрировать в правую подвздошную область, что обусловлено распространением жидкости из эпигастральной в правую подвздошную область (может симулиро­вать симптом Кохера при остром аппендиците).

Как правило, больной лежит неподвижно на спине или правом боку с подтянутым правым бедром, покрыт холодным потом, на во­просы отвечает неохотно, шепотом, Лицо его нередко выражает страх и страдание. Резко выражена ригидность мышц передней брюшной стенки; определяется разлитая болезненность при пальпации и выра­женные симптомы раздражения брюшины по всему животу; явления пневмоперитонеума, выявляемые перкуторно (отмечается исчезнове­ние печеночной тупости - симптом И.К.Спижарного, - в 70% клиниче­ских наблюдений) или рентгенологически в виде серпа газа под диа­фрагмой (в 80% клинических наблюдений); притупление в отлогих местах живота. Дыхание частое и поверхностное. В этом периоде пульс обычно удовлетворительного наполнения, нередко замедлен вследствие раздражения вагуса. Обычно, температура тела не повыше­на. Живот ладьевидно втянут, в дыхании не участвует.

Необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста с очень дряблой и атрофичной брюшной стенкой, у беременных и в ближай­шее время после родоразрешения, а также при асците может отсутст­вовать напряжение мышц. Очень трудно выявить это напряжение у тучных людей из-за обильного подкожно-жирового слоя.

При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки наступают явления паралитической кишечной непроходимости, что проявляется задержкой стула и газов. Аускультативно перистальтики кишечника в брюшной полости не отмечается.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется бо­лезненность передней стенки на месте, соответствующем дну дугласова пространства (симптом Куленкампфа).

Рентгенологическим исследованием очень часто выявляется пневмоперитонеум (80-85% наблюдений). Чаще всего свободный газ обнаруживается под правым куполом диафрагмы, реже - под обоими, а иногда и под одним левым. При изменении положения тела для такого газового пузыря характерна его подвижность. Если состояние больно­го тяжелое и нет возможности провести исследование в ортостатическом положении, выполняют латероскопию - рентгенологическое ис­следование в положении на левом боку. При этом снимок делают так, чтобы просветить правый фланк живота, выявляя газ в брюшной по­лости. У некоторых больных, при наличии клиники перфоративной язвы и отрицательном результате обзорной рентгенографии брюшной полости провоцируют пневмоперитонеум, путем введения воздуха в желудок по зонду (до 500-600 мл), либо питьем газированного напит­ка, например боржома (до 200 мл), с повторным рентгенологическим исследованием.

В общем анализе крови выявляется умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

Продолжительность первой стадии в среднем до 6 часов. Ее длительность и интенсивность обусловлены диаметром прободного отверстия, степенью наполнения желудка в момент прободения и дру­гими факторами, от которых зависит характер поражения брюшины.

Период мнимого благополучия (6-12 часов) характеризу­ется уменьшением интенсивности клинических проявлений перфора­ции. Субъективно больной чувствует себя несколько лучше. Вследст­вие пареза нервных окончаний брюшины боли постепенно уменьша­ются, живот становится менее напряженным. Развивается парез ки­шечника, нарастает частота пульса, повышается температура. Отмеча­ется рост числа лейкоцитов крови. Таким образом, на фоне уменьше­ния субъективных проявлений перфорации имеются явления нарас­тающей интоксикации. Этот период продолжается в среднем 6-12 ча­сов. Следует учитывать тот факт, что ряд пациентов в данный период, чувствуя улучшение самочувствия и снижение болевого синдрома, отказывается от госпитализации и лечения в хирургическом стациона­ре. В этом периоде велика вероятность диагностической ошибки.

Период перитонита (в среднем более 12 часов от време­ни перфорации) характеризуется следующими признаками: у больного заостряются черты лица; глаза западают; кожа лица бледнеет и покры­вается холодным потом; губы становятся сухими и трескаются, выра­жен акроцианоз. Иногда лицо приобретает типичный для поздних ста­дий перитонита вид - «маску Гиппократа». У больных сохраняется ясное сознание; настроение чаще всего подавлено, у некоторых насту­пает эйфория или возбуждение (вследствие токсической энцефалопа­тии). Часто появляется икота вседствие раздражения диафрагмы взду­тыми петлями кишечника. Пульс частый, малого наполнения, по мере развития перитонита неуклонно падает артериальное давление. Меня­ется также характер дыхания - оно обычно учащается. Температура при этом бывает повышенной. Язык сухой, обложен коричневым нале­том иногда покрыт корочками. Усугубляется парез кишечника, отме­чается высокое стояние диафрагмы, газы не отходят, перистальтики нет. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, и; тип дыхания становится грудным. Пальпаторно выявляется болезненность по всему животу, резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга; перкуторно - чаще всего тимпанит с участками притупления в отлогих частях живота. В крови высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево вплоть до юных форм.

Важное значение для постановки диагноза прободной язвы же­лудка и двенадцатиперстной кишки имеет правильно и тщательно соб­ранный диагноз. Наличие данных за язвенный (или гастритический) анамнез - важный аргумент в пользу постановки при соответсвующеи клинике диагноза прободной язвы. У 5-12,7% больных язвенный анам­нез может отсутствовать.

Важными методами инструментального обследования при про­бодной язве в дополнение к обзорной рентгенографии органов брюш­ной полости являются: УЗИ брюшной полости и лапароскопия. При УЗИ выявляют жидкость в брюшной полости, иногда пневматоз ки­шечника. Лапараскопия обнаруживает дефект стенки желудка или 12-перстной кишки и явления перитонита.

ФГС для диагностике перфоративной язвы применяют редко. Тем не менее во время ФГС введение газа в брюшную полость вызы­вает явление пневмоперитонеума, что проявляется вздутием брюшной стенки, усилением болевого синдрома. Последующее рентгенологиче­ское исследование подтверждает диагноз перфорации.

Дифференциальную диагностику перфоратив­ной язвы и других заболеваний органов брюшной полости легче проводить в начальной стадии заболевания. При развитии симптомов пе­ритонита его источник нередко установить трудно. Дифференциаль­ную диагностику чаще проводят со следующими заболеваниями: ост­рым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, ост­рой кишечной непроходимостью, мезентериальным тромбозом, почеч­ной коликой, абдоминальной формой инфаркта миокарда, базальной плевропневмонией и плевритом, пищевой интоксикацией, острым га­стритом и энтероколитом, табетическим кризом.

Г. Мондор разделил источники ошибок при прободной язве же­лудка на 4 группы:

1. Ошибки вследствие недостаточного обследования больного или неправильного анализа имеющихся симптомов;

2. Клинические симптомы перфорации при ее отсутствии (т.е гипердиагностика);

3. Ошибки вследствие " ложного затишья" в стадии мнимого благополучия;

4. Клинические синдромы перфорации при заболеваниях орга­нов, расположенных вне брюшной полости (т. е. клиника ложного острого живота).

Диагностические ошибки могут быть допущены при так назы­ваемой прикрытой перфорации прободных язв. Чаще всего при­крытая перфорация наблюдается при локализации язв на передней стенке двенадцатиперстной кишки, реже - на передней стенке желудка. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки может прикрываться печенью, большим сальником, тонкой кишкой, желчным пузырем, иногда временно закупориваться кусочком пищи.

Клиническая картина прикрытой прободной язвы в начале забо­левания не отличается от таковой при открытой перфорации (внезап­ная острейшая боль в эпигастральной области, "доскообразная" перед­няя брюшная стенки, наличие в анамнезе язвенной болезни и т.д.). Че­рез 20-30 мин. или через несколько часов от начала приступа все ост­рые симптомы прерываются, прободное отверстие прикрывается и процесс ограничивается, начинается заметное улучшение общего со­стояния больного. Из всех симптомов более стойко удерживается только ограниченное местное напряжение мышц передней брюшной стенки на небольшом участке, соответствующем расположению про­бодной язвы.

В прогнозе прикрытых перфоративных язв различают три воз­можных варианта:

• Самопроизвольное выздоровление от перфорации (но не от язвенной болезни).

• "Разгерметизация" язвы