Энкопрез.

Энкопрез — это непроизвольная дефекация в неподходящих местах, например на пол, или пачкание одежды. Как и энурез, это обычно происходит нечаянно, но иногда может совершаться и преднамеренно. Диагностические критерии оговариваются условиями, чтобы подобное действие совершалось, по крайней мере, 1 раз в месяц в течение 3-х месяцев и что ребенку должно быть больше 4 лет. (Если ребенок отстает в развитии, берется в расчет умственное развитие, соответствующее четырехлетнему возрасту.) Недержание фекальных масс не должно вызываться каким-либо органическим или общим физическим состоянием.

В квалификационной системе DSM-IV-TR описываются два подтипа энкопреза: с запором или без него, а также недержание потока. По существу, энкопрез является результатом запора, что вызывает уплотнение фекальных масс. Жидкий стул постепенно давит сверху на уплотнения, чтобы просочиться вокруг запорного кала, вызывая в большинстве случаев недержание жидкой массы (Сох, Sutphen, Ling, Quillian & Borowitz, 1996).

Распространение и течение. По оценке, у 1,5-3% детей проявляется энкопрез (Sprague — McRae, Lamb & Homer, 1993). И опять же это расстройство в 5-6 раз более распространено у мальчиков, чем у девочек (Schroeder & Gordon, 1991), и быстро уменьшается с возрастом. Как и энурез, энкопрез можно разделить на первичный и вторичный. Дети с первичным энкопрезом к четырем годам не могут научиться удержанию фекальных масс. Тогда как при вторичном энкопрезе у ребенка появляется некоторый период удержания перед тем, как вновь начинаются приступы энкопреза.

У каждого пятого ребенка с энкопрезом проявляются значительные психологические проблемы, но они скорее являются следствием заболевания, чем его первоначальной причиной (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Понятно, что дети стыдятся и пытаются избежать таких ситуаций, как пребывание в лагере или в школе, где они чувствуют себя стесненно. Как и при энурезе, степень ухудшения состояния ребенка и сопутствующее психологическое нарушение частично являются воздействием социального остракизма со стороны сверстников, а также гнева, наказания и непринятия со стороны тех, кто заботится о ребенке.

Причины и лечение. Считается, что чрезмерно настойчивое или раннее приучение к туалету, неполадки в семье и стресс, а также детская психопатология время от времени вызывают энкопрез (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Однако, как и энурез, энкопрез — это физическое расстройство, которое может привести к проявлению психологических факторов, сами психологические факторы редко становятся его причиной. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем меньше ребенок будет страдать от эмоционального воздействия и трудностей в социальном общении. Исключение составляют дети с оппозиционно-демонстративным расстройством и расстройством поведения (см. главу 6), у которых энкопрез и энурез могут являться вторичными симптомами более широких поведенческих паттернов.

Понимание этиологии энкопреза приводит к необходимости приучения к туалету, когда ребенок впервые узнает, как контролировать кишечник. Детей надо научить, как распознавать сигналы от мышц и нервов, которые сообщают, что наступило время для освобождения кишечника. Иногда дети пытаются не замечать или подавлять эти сигналы, особенно если происходит что-то интересное. Некоторые пытаются задержать фекальные массы, чтобы избежать неприятных случайностей; это позволяет калу некоторое время скапливаться в толстой кишке, что приводит к образованию мегаколона. Если не очищать кишечник, то скопившиеся там массы становятся крупными, плотными и сухими, что делает дальнейший стул болезненным. Со временем растянутые мышцы и нервы посылают все меньше и меньше сигналов о том, что надо очистить кишечник. Это уменьшение количества сигналов приводит к непроизвольному опорожнению, а толстая и прямая кишки при этом не очищаются так, как следовало бы.

Около половины детей, у которых наблюдается приведенный выше паттерн избежания, также проявляют ненормальную динамику дефекации, то есть они скорее сокращают, чем расслабляют внешний сфинктер при попытке освободиться от кала (Borowitz, Сох & Sutphen, 1999; Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Сочетание тактики избежания с повышенным риском хронического запора приводит к развитию энкопреза. Если вас удивляет подобная динамика, подумайте о том, как некоторые дети (и взрослые) избегают пользоваться туалетом в незнакомом месте или говорят, что не могут пользоваться общественными туалетами, так как в них полно микробов. Боязнь дефекации в определенных местах или из-за сложностей при совершении туалета может быть стрессовой и неприятной, и способна вызвать хронический запор. Несмотря на то что паттерн удержания восстанавливается, ребенок хуже справляется с туалетом, включая распознавание физиологических намеков, раздевание, посещение ванной комнаты, сидение на стульчаке и расслабление соответствующих мышц (Harbeck-Weber & Peterson, 1996).

Оптимальное лечение энкопреза включает медицинское и поведенческое вмешательство, чтобы помочь ребенку научиться освобождать толстую кишку и вернуть ей нормальные размеры и функции (Stark et al, 1997). Для начала можно давать клетчатку, слабительное, ставить клизму или применять смазывание для освобождения прямой кишки. Затем, чтобы установить лучший режим и здоровые способы освобождения организма, используются поведенческие методы в сочетании со слабительными или подобными препаратами. Не все слабительные прямо воздействуют на важные поведенческие механизмы. Дети, у которых обильный и плотный стул, могут считать дефекацию пугающей и болезненной, что побуждает их в дальнейшем не реагировать на ранние сигналы прямой кишки о растяжении (позыв к дефекации) и не ходить в туалет (Сох, Borowitz, Kovatchev & Ling, 1998).

Поведенческие методы заключаются в приучении ребенка к процедуре туалета, что позволяет ощутить и ответить на признаки растяжения прямой кишки, а также в стремлении родителей похвалить ребенка за чистые трусики и пользование туалетом и за регулярное соблюдение времени дефекации после еды. В процессе лечения дети учатся сокращать и расслаблять внешний анальный сфинктер за несколько минут; время практического обучения часто продлевается «веселым временем», когда ребенок читает или играет, это делается для того, чтобы вынужденное сидение в туалете воспринималось легче. Затем детей учат, как надо напрягаться и пытаться освободить кишечник. Некоторые дети, вместо того чтобы расслаблять, учатся сокращать внешний анальный сфинктер, чтобы избежать боли и затруднения. С такими детьми можно провести сеансы биологической обратной связи, чтобы научить их, как расслаблять сфинктер при попытке дефекации (Сох et al., 1996). При сеансе биологической обратной связи дети могут увидеть на видеодисплее, как их попытки напрячь и расслабить мышцы анального сфинктера контролируют движение «корзины», которая подхватывает «падающее яйцо» (психологи очень изобретательны, особенно когда работают в компании с дизайнерами видеоигр). Когда эта связь отработана, на дисплее появляется круг, который сужается при напряжении сфинктера, и расширяется, когда он расслаблен. Это учит детей, что надо напрягаться в то время, пока анальный канал открыт. При сочетании слабительных средств и поведенческого лечения большинство детей в первые 2 недели значительно улучшают свое состояние, и больше 75% из них сохраняют эти улучшения (Сох et al., 1996; 1999).