ОСТРАЯ АНЕВРИЗМА ЛЖ
При достаточно больших размерах некроза подвергающийся миомаляции участок теряет сократительную способность, истончается и выбухает во время каждой систолы. Если не происходит разрыва миокарда, то образуется истинная аневризма сердца. Затем размеры аневризмы стабилизируются, ее стенку укрепляет рубцовая соединительная ткань; некоторую благоприятную роль может играть и столь частый в области аневризмы пристеночный тромбоз, благодаря которому может уменьшиться объем аневризматического мешка. Острая аневризма ЛЖ развивается обычно при обширных ИМ передней стенки ЛЖ. Наблюдается значительно реже при адекватном использовании реперфузионной терапии. Около 80% аневризм располагаются в верхушке и в передней стенке левого желудочка Возникновению аневризмы могут способствовать такие факторы, как сохраняющаяся артериальная гипертония, чрезмерная физическая активность больного в острой и подострой стадии ИМ, но решающую роль, безусловно, играют размеры и глубина некроза. Диагностика аневризмы левого желудочка основана на следующих симптомах: - появление прекардиальной пульсации или ранее отсутствовавшей пульсации в области верхушечного толчка, - иногда имеет место «симптом коромысла» - несоответствие движения грудной стенки в области патологической пульсации с верхушечным толчком; - при обширной мешотчатой аневризме границы сердца расширены, ослабевает I тон; - возможно возникновение шумов: систолического (изредка диастолического) над верхушкой вследствие изменения внутрисердечной гемодинамики, ослабления сердечной мышцы и возникновения относительной митральной недостаточности; «шума писка» — систолодиастолического шума высокого тембра над областью аневризмы, появление которого связывают с движениями рубцовой стенки аневризмы, играющей роль своеобразной мембраны; - часто отмечается протодиастолическйй ритм галопа. Возможности физикальной диагностики аневризмы ЛЖ значительно уступают инструментальным методам, в первую очередь, УЗИ сердца, которое позволяет не только уточнить особенности геометрии и локальной сократительной функции ЛЖ, но и оценить такие сопутствующие осложнения как перикардит и тромбоз полости ЛЖ. Последний обнаруживают практически всегда при аневризме сердца и не менее чем в половине случаев обширных передних ИМ. УЗИ сердца позволяет уточнить такие характеристики тромбоза полости ЛЖ, как его гомогенность и подвижность свободного края, которые во многом определяют вероятность фрагментации тромба и развитие периферических тромбоэмболий (ТЭ). Электрокардиографическая диагностика аневризм довольно убедительна, хотя и основана на косвенных признаках. Поскольку в области некроза и «электрического окна» расположена электрически пассивная соединительная ткань, условия регистрации потенциала сердечной мышцы остаются близкими к тем, которые имели место в остром периоде ИМ. Соответственно не происходит характерной динамики электрокардиограммы, «застывшей» на острой или начале подострой стадии заболевания. Как правило, в нескольких отведениях регистрируют комплекс QS или Qr, но наиболее доказателен сохраняющийся при этом подъем сегмента ST c формированием отрицательного зубца или без него. Этот подъем может быть небольшим, но постоянным в течение многих лет. При острой аневризме ЛЖ увеличивается вероятность разрыва сердца, а также таких осложнений, как СН, нарушения ритма сердца, перикардит, тромбоз полости ЛЖ, периферические ТЭ. Лечение симптоматическое, однако, при сопутствующих, опасных для жизни аритмиях или тяжелой СН, плохо контролируемых медикаментозно, возможно хирургическое лечение. Продолжительная терапия антикоагулянтами непрямого действия (варфарин), в дозе, обеспечивающей поддержание МНО в диапазоне 2,0-3,0, показана при повышенной опасности периферических ТЭ и продолжается до тех пор, пока по данным УЗИ тромб не станет более плотным, гомогенным и исчезнут подвижность его свободного края или сам тромб вообще.
|
