Профилактика и лечение диабетической нефропатии в зависимости от ее стадии.
При нормальной экскреции альбумина с мочой Стадия микроальбуминурии. 1. Оптимальная компенсация углеводного обмена (НbА1с<7,0). 2. Назначение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА) в супрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах при повышении АД более 130/80 мм рт.ст. – постоянно (противопоказаны в период беременности); Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) ингибиторы АПФ признаны препаратами первого ряда выбора для лечения ДН, т.к. способны нормализовать не только системную, но и внутриклубочковую гипертензию, играющую важнейшую роль в прогрессировании диабетического поражения почек. Эти препараты, блокируя образование ангиотензина II, обеспечивают расширение выносящей (эфферентной) артериолы клубочков, тем самым существенно снижая внутриклубочковое гидростатическое давление. Уникальные нефропротективные свойства АПФ-ингибиторов позволяют их использовать для лечения самой ранней стадии ДН (стадии МАУ) даже при нормальном уровне системного АД. У больных СД с артериальной гипертонией антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ усиливается значимым снижением системного АД. Сравнительно недавно на фармацевтическом рынке появилась новая группа препаратов - антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА). К ним относятся кандесартан, лосартан, ирбесартан, валсартан и др. 3. Коррекция дислипидемии (если есть). 4. Гликозаминогликаны (Сулодексид). 5. Малобелковая диета: рекомендуется ограничивать потребление животного белка до 1 г/кг массы тела. Стадия протеинурии. 1. Оптимальная компенсация углеводного обмена (НbА1с<7,0). 2. Коррекция артериального давления (поддержание АД на уровне 130/80 мм рт.ст.) с предпочтительным назначением ингибиторов АПФ или АРА постоянно (противопоказаны в период беременности). 3. Гликозаминогликаны (Сулодексид). 4. Коррекция дислипидемии (если есть) - постоянно. 5. Малобелковая диета: рекомендуется ограничивать потребление животного белка в диете до 0,8 г на 1 кг массы тела. 6. избегать применения нефротоксичных средств (контрасты, антибиотики, НПВП). Стадия уремии (ХПН) А. Консервативная стадия: 1. Оптимальная компенсация углеводного обмена (НbА1с<7,0). У больных СД 1 типа при прогрессировании ХПН суточная потребность в инсулине резко снижается (вследствие угнетения активности почечной инсулиназы, метаболизирующей инсулин). В связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует снижения дозы инсулина; Больных СД 2 типа, получающих терапию пероральными сахароснижающими средствами, при развитии ХПН рекомендуется переводить на инсулинотерапию, поскольку большинство этих препаратов метаболизируется и выводится почками. 2. Поддержание АД на уровне 130/80 мм рт.ст. препараты первого ряда - ингибиторы АПФ или АРА постоянно (при уровне креатинина сыворотки крови более 300 мкмоль/л - осторожно). Рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия. 3. Коррекция дислипидемии (если есть) - постоянно. 4. Лечение почечной анемии - Эритропоэтин при подтвержденной Нb менее 110 г/л. 5. Коррекция гиперкалиемии. 6. Энтеросорбция. 7. Малобелковая диета: рекомендуется ограничивать потребление животного белка в диете до 0,5 г на 1 кг массы тела. Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных с диабетической нефропатией на стадии протеинурии и начальной стадией ХПН (креатинин сыворотки крови — до 250 мкмоль/л): − гликвидон (Глюренорм); − гликлазид (Диабетон, Диабетон MB); − репаглинид (Новонорм); − акарбоза (Глюкобай) − инсулины. Б. Терминальная стадия: − Гемодиализ. − Перитонеальный диализ. − Трансплантация почки. Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД. У больных СД в связи с более тяжелым соматическим состоянием (вследствие наличия микро- и макрососудистых осложнений, диабетической нейропатии, хронической инфекции мочевыводящих путей) показания к началу диализной терапии возникают гораздо раньше, чем у больных без СД.
|
