Задача №2. Больной Л., 68 лет госпитализирован в больницу с диагнозом острый инфаркта миокарда

Больной Л., 68 лет госпитализирован в больницу с диагнозом острый инфаркта миокарда. При поступлении уровень гликемии – 12,9 ммоль/л. Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем и курением, в течение 5-х лет периодически ощущал сухость во рту и жажду, к врачу не обращался. При опросе отмечает чувство онемения и покалывания в области стоп, отмечает резкую болезненность на подошве в области пятки правой стопы, возникающую при ходьбе.

Объективно: Рост - 179 см, вес - 115 кг. ИМТ =? Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, чистые. Отечность голеней, стоп. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД - 180/110 мм. рт. ст. Пульс - 107 уд/мин.

Осмотр стоп: кожа синюшная, сухая, язвенных дефектов нет, пульсация на a. Dorsalis pedis резко снижена с обеих сторон, в области подошвенных поверхностей стоп массивные участки гиперкератозов, трещин нет. Температурная чувствительность снижена, болевая – снижена, вибрационная – 5 баллов справа, 4 балла – слева.

ОАК: эритроциты –6,5, Hb – 170 г/л (130 – 160), лейкоциты – 10,6, тромбоциты – 311 (150 – 400), СОЭ – 26 мм/час (1 – 10).

Биохимический анализ крови: общий белок –75 г/л (60 – 82), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 4,5 ммоль(2,5 – 9,0).

ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1030, белок – 0,05 г/л, эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 30-35 в поле зрения, эритроциты –2-1-1 в п/зр.

СКФ по Кокрофту-Голду - 67 мл/мин. По MDRD – 66.

СКС: 8,2-11,1-11,5-12,5-10,9-9,0 ммоль/л. HbA_1c: 14,0% (< 7.0).

Осмотр хирурга кабинета диабетической стопы (подолога): сняты массивные участки гиперкератозов на правой стопе и была обнажена язва размерами 1,0 на 0,6 см, глубиной до 1,5 см. Края раны обработаны, наложена повязка.

Вопросы:

1. Сформулируйте правильно и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Охарактеризуйте изменения мочи.

3. Какое лечение Вы можете предложить данному пациенту.

Эталоны ответов к вопросам тестового контроля по теме «Поздние осложнения сахарного диабета»

1 – А,Б,Г,Д

2 – А,Б,В,Д

3 – в,г

4 – б

5 – а,б

6 – А,Б,В

7 – б

 

 

Эталоны ответов к ситуационным задачам

по теме «Поздние осложнения сахарного диабета»

Ответ к задаче № 1

1. Диабетическая препролиферативная ретинопатия.

2. Выраженная протеинурия при отсутствии других изменений в моче может свидетельствовать о развитии диабетической нефропатии стадии протеинурии.

3. Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение (имеются осложнения диабета), декомпенсация. Диабетическая препролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая нефропатия стадии протеинурии, ХБП-? (нет данных о СКФ).

 

Ответ к задаче № 2

4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение (имеются осложнения диабета), декомпенсация. Диабетическая сенсомоторная полинейропатия дистальный тип. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, справа. Хроническая мочевая инфекция, обострение.

5. Протеинурия при наличии признаков воспаления (лейк - 30-35 в поле зрения) может свидетельствовать о ее воспалительном характере. С целью исключения развития диабетической нефропатии стадии протеинурии, необходимо лечение мочевой инфекции с последующей оценкой ОАМ (сохраняется ли протеинурия при отсутствии признаков воспаления).

6. Инсулинотерапия (учитывая острую коронарную патологию), антибактериальная терапия с целью коррекция мочевой инфекции и предупреждения инфицирования язвы стопы. Разгрузка пораженной конечности. Препараты улучшающие кровообращение. Препараты альфа липоевой кислоты.

 

 

Список литературы, рекомендованной для подготовки к занятию

 

Основная литература

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., “Медицина”, 2000 г.

2. Потемкин В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., “Медицина”, 1999 г.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., “ГЭОТАР-Медиа”, 2007 г.

 

Дополнительная литература

1.Балаболкин М.И. Эндокринология. М.,”Медицина”, 1989 г.

2. Балаболкин М.И. Диабетология. М.,”Медицина”, 2000 г.

3. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Москва, издательство «Берег»,1998 г.

4. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002.

5. Руководство «Клиническая эндокринология». Под ред. Н.Т.Старковой. Москва, “ Медицина”, 1991 г.

6. Научно-практический медицинский журнал “ Сахарный диабет “.

7.Научно-практический медицинский журнал “Проблемы эндокринологии“