Клинические формы автономной нейропатии

1. Кардиоваскулярная

- Синусовая тахикардия в состоянии покоя

- Безболевой инфаркт миокарда

- Ортостатическая гипотензия

- Внезапная смерть

2. Гастроинтестинальная

Дисфункция пищевода, гастропатия, замедление эвакуаторной функции желудка, диабетическая диарея, запоры, недержание кала.

3. Урогенитальная

- Нарушение эрректильной функции.

- Ретроградная эякуляция (инфертильность).

- Дисфункция мочевого пузыря.

4. Нарушение способности распознавать гипогликемию

5. Нарушение функции потоотделения

- Потливость лица, верхней половины туловища при еде.

- Дистальный ангидроз.

Диабетическая остеоартропатия (ОАП, стопа Шарко) – деструкция кости и сустава неинфекционного характера, вызванная диабетической нейропатией. В отличие от типичных форм остеопороза остеоостеоартропатия это поражение костной ткани исключительно локального характера. Полагают, что к ОАП приводит особая форма диабетической нейропатии с преимущественным поражением миелиновых нервных волокон и относительной сохранностью безмиелиновых, что приводит к нарушению тонуса микрососудов, которое влечет за собой усиление кровотока в костной ткани. Эти патологические процессы служат предпосылкой для манифестации ОАП – остеопороза дистальных отделов нижних конечностей, снижающего устойчивость кости к повреждающим воздействиям. При этом повреждающий фактор (минимальная травма при ходьбе, хирургическое вмешательство на стопе и т.д.) приводит к усилению кровотока в кости или ее повреждению, и как следствие, активации остеокластов с последующим «запуском» процесса остеолиза.

Течение ОАП имеет 4 стадии.

1. Острая стадия. Характеризуется отеком стопы, умеренной гиперемией и местной гипертермией. Боли и лихорадка не характерны. На рентген снимках обнаруживается остеопороз костей стоп, возможно наличие микропереломов.

2. Подострая стадия. Фрагментация и начало деформации стопы (типично уплощение свода стопы). Отек и воспалительные явления уменьшаются. Рентгенологически – фрагментация костных структур.

3. Хроническая. Выраженная деформация стопы, наличие спонтанных переломов и вывихов. Функция стопы полностью нарушается, в типичных случаях нагрузки на стопу при ходьбе приводят к деформации последней по типу «стопы-качалки», в более тяжелых случаях стопу можно образно сравнить с «мешком с костями». Рентгенологически – фрагментация костных структур, периостальное и параоссальное обызвествление.

4. Стадия осложнений. Перегрузка отдельных участков стопы приводит к образованию язвенных дефектов, при их инфицировании развивается флегмона стопы, остеомиелит, гангрена.

Диагностика основывается на данных анамнеза (длительно диабетическая сенсомоторная нейропатия), клинической картины (при возникновении у больного сахарным диабетом одностороннего отека стопы, особенно при неповрежденной коже, следует обязательно исключить ОАП), рентгенологических и биохимических (костный изофермент щелочной фосфатазы, гидроксипролин, фрагменты коллагена и др.) маркерах. Известно, что ОАП не развивается у пациентов с нарушениями кровоснабжения нижних конечностей. Нарушение магистрального кровотока и диабетическая ОАП – взаимоисключающие заболевания, а применение вазоактивных препаратов ухудшает прогноз при ОАП.

Лечение.

1. Полная разгрузка стопы до исчезновения признаков воспаления, ношение ортеза, а затем ортопедической обуви (обязательно).

2. В острой фазе возможно применение препаратов тормозящих процесс резорбции костной ткани (ксидифон, фосфамакс, клодронат, кальцитонин).

3. Препараты стимулирующие развитие костной ткани (активные метаболиты витамина D₃), анаболические стероиды, препараты кальция.

4. Вспомогательные средства (НПВН, эластичное бинтование конечности, диуретики) применяются для уменьшения отека.

5. В случае наличия язв антибактериальная терапия.