Диффреренциальная диагностика форм диабетической стопы
Лечение. Своевременно и адекватно проводимая консервативная терапия нейропатической инфицированной формы поражения стоп позволяет избежать хирургического вмешательства в 95% случаев. Лечение нейропатической инфицированной стопы включает следующие основные компоненты: 1.Оптимизация метаболического контроля. Для обеспечения условий благоприятствующих заживлению важно достижение состояния компенсации углеводного обмена. Проводится интенсивная инсулинотерапия. Потребность организма в инсулине может возрасти значительно из-за наличия инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры, следовательно это требует соответствующего повышения дозы вводимого инсулина. Больных СД 2 типа находящихся на лечении пероральными сахароснижающими препаратами, при наличии незаживающих неиропатических язв или выраженного болевого синдрома, рекомендуется переводить на инсулинотерапию. 2. Разгрузка пораженного участка. Полный покой и разгрузка стопы могут привести к заживлению в течение нескольких недель даже годами существующих язв. При этом могут быть использованы как кресло-каталка, костыли, так и специальная разгрузочная обувь. 3. Местная обработка раны. Местная обработка раны включает удаление некротических тканей, обработку краев язвы и обеспечение асептичности раневой поверхности и близлежащих участков стопы. Растворы не должны обладать красящими свойствами (йод), так как по окрашенной коже вокруг раны трудно судить о динамике воспалительного процесса. Перевязочные материалы должны обеспечивать достаточную влажность внутри раны, с этой целью используются гидрогелевые повязки; обладать достаточной гидрофильностью; обеспечивать беспрепятственный газообмен, быть атравматичными для раневого дефекта, особенно при удалении повязки; быть непроницаемым для бактерий. Выбор перевязочных средств производится в зависимости от стадии течения раневого процесса 1. Удаление участков гиперкератоза. При наличии участков гиперкератоза необходимо своевременное их удаление с помощью скальпеля с укороченным лезвием. Эта процедура производится специально обученным медицинским персоналом. В некоторых случаях после удаления мозоли обнаруживается язвенный дефект. 2. Правильный подбор и ношение специальной обуви. 3. Антибиотикотерапия. При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы необходимо назначение антибиотикотерапии. Вид, доза препарата и длительность лечения определяется исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления язвы. Когда нет возможности быстрого получения результатов исследования, антибиотикотерапия назначается немедленно препаратами широкого спектра действия. Основные группы антибактериальных препаратов и возможные комбинации, используемые при лечении больных с инфицированными формами поражений стоп: группа пенициллина, группа ампициллина, группа пенициллинов, устойчивых к пеницилинназе; группа пенициллинов широкого спектра действия; цефалоспорины, аминогликозиды гентамицин, канамицин; макролиды, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, линкомицин, клиндамицин; хинолоны, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин. Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы 2. Купирование явлений критической ишемии стопы; Медикаментозная терапия, направленная на улучшение макро- и микрогемодинамики пораженной конечности представляет собой комбинацию реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс) с дезагрегантатами (курантил, трентал) и спазмолитиками (папаверин, но-шпа). Курс лечения в течение 7-10 дней. При наличии клинического улучшения, проявляющегося в купировании болевого синдрома и улучшении местного статуса язвы (появление активных грануляций и краевой эпителизации), можно продолжить стандартную консервативную терапию еще в течение 7-10 дней, с последующим переходом на таблетированные препараты. Наиболее эффективно в качестве лечения больных с ишемической ДС внутривенное введение простагландина Е1 (вазапростан). Препарат вводится в дозе 60 мг/сутки на 250 мл физиологического раствора в течение 10-14 дней. При необходимости курс терапии вазапростаном можно продолжить до 28 дней до полного купирования явлений критической ишемии. Если же явления критической ишемии купированы первичным курсом, то больной переводится на стандартную дезагрегантную терапию. При неэффективности проводимой консервативной терапии ставится вопрос о возможности проведения реконструктивной хирургической операции. Выбор метода реконструкции зависит от уровня и вида поражения: а) чрескожная транслюминальная ангиопластика; б) тромбартерэктомия; Диабетическая гангрена. При обширных гнойно-некротических поражениях проводится ампутация, при этом наиболее благоприятными в плане постампутационной реабилитации являются ампутации на уровне нижней трети голени. Вопросы постампутационной реабилитации решаются хирургами-ортопедами. Важное значение в дальнейшем имеет протезирование и подбор ортопедической обуви. Экономические аспекты. Прямые расходы на одну ампутацию конечности у больного СД (по данным группы по изучению экономики диабета, 1999 г.) составляют 60 тыс. руб. Для сравнения: уровень расходов на обучение 1 больного - 2000 рублей, открытие кабинета диабетической стопы - 15-20 тыс. рублей. Функционирование одного кабинета «диабетическая стопа» в течение 1 года с возможностью оказания лечебно-диагностической помощи 1500 больным составляет 40 тыс. рублей.
|
