Реверсия патогенных свойств вируса

Рис. 3. Схема патогенеза неврологических реакций.

 

 

Наиболее частым проявлением ПВО со стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при Т > 38,0º) или афебрильных приступов (при Т < 38,0º).

У детей старше 1 месяца чаще встречаются следующие разновидности судорог:

1. Первично-генерализованные (тоникоклонические, по типу grand mal). Для них характерна тоническая фаза продолжительностью менее 1 минуты, с закатыванием глаз вверх. При этом снижается газообмен (вследствие тонического сокращения дыхательной мускулатуры), что сопровождается цианозом. Клоническая фаза судорог следует за тонической, выражаясь в клоническом подергивании конечностей (обычно 1-5 минут); газообмен при этом улучшается. Могут отмечаться: гиперсаливация, тахикардия, метаболический/дыхательный ацидоз.

2. Фокальные моторные судороги (парциальные, с простой симптоматикой). Для них характерно возникновение в одной из верхних конечностей или в области лица. Такие судороги приводят к отклонению головы и отведению глаз в сторону полушария, противоположного локализации судорожного очага. Фокальные судороги могут начаться на ограниченном участке, без потери сознания или, наоборот, генерализоваться и напоминать вторично генерализованные тонико-клонические судороги. Указаниями на очаг служат паралич Тодда или отведение головы и глаз в сторону пораженного полушария. Они появляются после приступа указанных судорог.

3. Височные или психомоторные судороги (парциальные, с комплексной симптоматикой). Примерно в 50% случаев им предшествует аура. Могут имитировать другие виды судорог, быть фокальными,
моторными, по типу grand mal или с застыванием взора. Иногда выглядят более сложными: со стереотипичными автоматизмами (бег - у начавших ходить, смех, облизывание губ, необычные движения рук, лицевой мускулатуры и т.д.).

4. Первично-генерализованные абсансные приступы (по типу petit mal). Редко развиваются на первом году жизни (более
типичны для детей старше 3 лет).

5. Инфантильные спазмы (с гипсаритмией - по данным ЭЭГ). Чаще появляются на 1-м году жизни, характеризуются выраженными миоклоническими (салаамовыми) спазмами. Инфантильные спазмы
(синдром Веста) могут развиться вследствие наличия различной неврологической патологии или без каких-либо очевидных предшествующих нарушений. При инфантильных спазмах психомоторное развитие замедляется, в дальнейшем высока вероятность выраженного отставания в развитии.

6. Смешанные генерализованные судороги (малые моторные или атипичный petit mal). Эта группа судорожных нарушений
типична для синдрома Леннокса - Гасто, который характеризуется частыми, плохо поддающимися контролю судорогами, включая атонические, миоклонические, тонические и клонические, которым сопутствует ЭЭГ-паттерн с атипичными спайками (от англ. Spike - пик) и волнами (менее трех спайк-волн в 1 с), мультифокальными спайками и полиспайками. Возраст пациентов чаще превышает 18 месяцев, но данный синдром может развиться и на 1-м году жизни вслед за инфантильными спазмами (трансформация из синдрома Веста). У детей часто имеется выраженное отставание в развитии.

 

Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги) протекает в виде генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще при введении АКДС (Тетракока), на втором месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентного препарата. Срок возникновения при использовании неживых вакцин – первый, реже – второй или третий дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами – в разгаре вакцинальной реакции – 5–12-й дни поствакцинального периода.

В настоящее время некоторые авторы не считают фебрильные судороги ПВО. Поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные судороги после вакцинации как реакцию таких детей на подъем температуры. У детей старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный синдром, развивающийся на фоне высокой температуры. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются: единичные эпизоды, короткая продолжительность (не более 15 мин.), генерализованные тонико-клоннческие, клонические или тонические приступы. Как правило, простые фебрильные судороги возникают у нормально развивающихся детей, не имеющих очаговых неврологических нарушений. Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками: продолжительность более 15 мин., повторяемость в течение 24 часов, фокальный характер (моторные фокальные пароксизмы, девиация глазных яблок, остановка взора, аура или изменение психического статуса). После сложных фебрильных судорог нередко возникают транзиторные неврологические расстройства в виде пареза конечностей. Возможно также развитие фебрильного эпилептического статуса - возникающих на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 мин.

Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с нарушением сознания и поведения
Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений – от генерализованных до малых припадков («абсансов», «кивков», «клевков», «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп). Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Афебрильные судороги наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной прививки срок – через одну-две недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко. Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего заболевания ЦНС.
Дифференциальный диагноз судорожного синдрома (энцефалической реакции):

· фебрильные судороги в поствакцинальном периоде следует дифференцировать с судорожным приступом при интеркуррентном инфекционном заболевании, возникшем у привитого;

· афебрильные судороги дифференцируют с дебютом эпилепсии, другим органическим заболеванием нервной системы с судорожным синдромом (синдром Веста, инфантильные спазмы и пр.), соматическими заболеваниями, которые могут сопровождаться судорогами (спазмофилия, диабет и др.).

· проведение ЭЭГ для выявления эпи-комплексов, судорожной готовности, что помогает дифференциальному диагнозу энцефалических реакций с эпилепсией.

· учитывается срок появления судорог – в разгаре вакцинального процесса или вне этого времени, наличие или отсутствие симптомов интеркуррентного заболевания, сведения о наличии судорог у пациента ранее, а также у его родственников.

· проводятся лабораторные исследования для исключения другой этиологии судорог (гипокальциемия, гипогликемия и пр.).

Синдром пронзительного крика

Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, длится от трех до пяти часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС, Тетракок). Считают, что развитие пронзительного крика связано с возможным воздействием коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли.
Дифференциальный диагноз пронзительного крика проводят с беспокойством при болевом синдроме (отит, травма, кишечная колика и др.) и с острым приступом внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при декомпенсации перинатальной энцефалопатии, возможной черепно-мозговой травме (ЧМТ), инфекционном токсикозе.

Подтверждению диагноза помогает наличие проявлений внутричерепной гипертензии с приступами декомпенсации ранее до прививки; выявление признаков интеркуррентного заболевания, вызвавшего данную симптоматику; обнаружение причины болевого синдрома.

 

Вакциноассоциированные заболевания

Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полиомиелит, энцефалиты и менингиты. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при использовании живых вакцин.
Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАПП), или острый вялый паралич, вызван вирусом вакцины. Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями: снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее двух месяцев, оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на 4–30-й дни после иммунизации ОПВ и у контактных с привитыми людьми в срок до 60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем с частотой 1 на 2,5 млн. доз. Риск заболевания у иммунодефицитных лиц во много раз превышает таковой у здоровых, поэтому у таких пациентов предпочтительно использование при первом введении инактивированной полиомиелитной вакцины.

Дифференциальный диагноз ВАПП проводят с острым вялым парезом (ОВП) другой этиологии: инфекционным ОВП, вызванным вирусами «дикого» полиомиелита, энтеровирусами группы ЭКХО или Коксаки; неинфекционным ОВП, обусловленным нейромиалгическим синдромом, органической неврологической, костно-суставной или сосудистой патологией, выявившейся или декомпенсировавшейся в поствакцинальном периоде. Подтверждению диагноза ВАПП помогают сведения о проведенной прививке ОПВ или контакте с привитым, характерные сроки начала заболевания от момента вакцинации, типичная клиническая картина острого вялого паралича, поражение рогов спинного мозга, подтвержденное электронейромиографически (ЭНМГ), сведения об иммунодефицитном состоянии заболевшего, выделение от больного вакцинного штамма полиовируса (подтвержденного генетическим типированием).
Вакциноассоциированные энцефалиты вызваны вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противокоревой, противокраснушной). В подавляющем большинстве случаев удается доказать интеркуррентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. Таким образом, не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном периоде, являются вакциноассоциированными. Они могут быть вызваны другими не вакцинными возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и менингита должен быть тщательно исследован.
После введения живой коревой вакцины возможно развитие поствакцинального энцефалита, который является достаточно редким осложнением (1 случай на миллион привитых, тогда как при заболевании корью энцефалит возникает у одного из тысячи заболевших). Возможный срок начала заболевания – с 5-го до 30-го дня после вакцинации.

Патологические изменения в головном мозге локализуются главным образом в белом веществе и характеризуются наличием периваскулярных инфильтратов и очаговой демиелинизацией нервных волокон. Деструктивный процесс может распространяться на осевые цилиндры и ганглиозные клетки.

Внезапно у ребенка отмечается резкий подъем температуры тела, развивается помрачение сознания вплоть до развития коматозного состояния. На фоне грубых общемозговых симптомов инсультообразно развиваются очаговые симптомы за счет поражения пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы, а также черепных нервов: параличи конечностей, гиперкинезы, атаксия, нисгагм, потеря зрения (амавроз), поражение мимических мышц. В спинномозговой жидкости отмечается кратковременное повышение давления и лимфоцитарный плеоцитоз.

При поствакцинальном коревом энцефалите отмечается высокая летальность (до 25 %), после заболевания нередки остаточные явления в виде двигательных расстройств, судорожных припадков, снижения интеллекта, гипоталамического синдрома.

 

Вакциноассоциированный серозный менингит, вызванный вирусом вакцины против эпидемического паротита.

Заболевание возникает обычно в срок с 11-го по 25-й дни после вакцинации. Отмечено, что у 6–8-летних детей серозный менингит встречается после вакцинации в три с половиной раза чаще, чем у детей в возрасте от одного до трех лет. Клиническая картина подобна таковой при заболевании серозным менингитом при эпидемическом паротите. При спинномозговой пункции вытекает прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, содержащая нормальное либо слегка повышенное количество белка и лимфоцитарный плеоцитоз, концентрация сахара в спинномозговой жидкости нормальная.

Дифференциальный диагноз поствакцинальных энцефалитов и менингитов проводят с энцефалитами/менингитами другой этиологии, энцефалическими реакциями (фебрильными судорогами), энцефалопатиями.

Дифференциальному диагнозу помогает клиническая симптоматика и лабонаторно-инструментальное обследование:

 

· энцефалические реакции, характеризующиеся кратковременными нарушениями функции ЦНС, недлительными судорогами;

· появление парезов и параличей свидетельствует в пользу ПВЭ;

· изменения в СМЖ при ПВЭ – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение содержания белка, при менингите – моноцитарный плеоцитоз;

· выделение возбудителя или антигена возбудителя из ликвора (вакцинного или «дикого» вирусов) с последующим молекулярно-генетическим типированием;

· серологическое исследование парных сывороток, взятых на 14-й и 21-й дни (определяют антитела к наиболее распространенным вирусам, которые могут вызвать энцефалит или менингит: гриппу и другим респираторным вирусам, энтеровирусам (Коксаки, ЭКХО), герпеса, клещевого энцефалита).

· вирусологическое исследование ликвора и других биологических жидкостей организма (сыворотка крови, моча, слюна) необходимо для выявления этиологии заболевания при энцефалите, менингите (вакцинные или «дикие» вирусы – корь, паротит, краснуха или, возможно, другие возбудители – герпес, энтеровирусы и др.). Исследование фекалий проводится для обнаружения вируса полиомиелита (вакцинного или «дикого» штамма) или энтеровирусов при решении вопроса об этиологии ОВП. Для уточнения этиологии в начале заболевания и на 14–21-й дни проводят серологическое исследование парных сывороток для выявления антител к вакцинным вирусам, а также вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, энтеровирусам Коксаки и Экхо, аденовирусам и др.;

· ЭМГ для дифференциального диагноза вакциноассоциированного полиомиелита с парезами и параличами другой этиологии с целью установления уровня и характера поражения спинного мозга и периферических нервов;

· ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга, компьютерная или магнитно-резонансная томография для дифференциального диагноза энцефалических реакций, энцефалита с эписиндромом, резидуально-органическими изменениями, гидроцефалией, опухолями мозга и т. п.

Редкие осложнения.

Синдром Гийена–Баре.

Синдром Гийена-Баре - это острый, быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания. Развитие синдрома Гийена–Баре (СГБ) после прививок, скорее всего, связано с предшествующим прививке заболеванием.

Дифференциальный диагноз СГБ проводят с ВАПП, полиомиелитом, острыми вялыми парезами другой этиологии, полирадикулоневритами. Подтверждению диагноза помогает клиническая картина (симметричность поражений, потеря чувствительности по типу «носков», «перчаток»); лабораторные данные (белково-клеточная диссоциация в ликворе).

 

Гипотензивно-гипореспонсивный синдром.

Данный синдром является редким осложнением, характеризующимся транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов.

Дифференциальный диагноз проводят с анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями, обусловленными другими причинами (нарушение сердечного ритма, эписиндром, гипогликемия, ортостатические реакции, вегетососудистая дистония). Подтверждению диагноза помогает уточнение анамнеза: наличие ранее обморочных состояний, ортостатических реакций, вегетососудистой дистонии, эмоциональной лабильности у детей старшего возраста.

Тромбоцитопеническая пурпура.

Крайне редкое поствакцинальное осложнение, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь с введением вакцин, содержащих вирус кори. В основе патогенеза – инфекционно-аллергический и иммуновоспалительный механизмы. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре другой этиологии. Дифференциальный диагноз проводят с другими тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями (осложнения острых вирусных инфекций, реакции на лекарственные препараты, синдром или болезнь Верльгофа, врожденные ферментопатии тромбоцитов и другое, которые регистрируются значительно чаще, чем реакция на прививку), а также с геморрагическими синдромами, не связанными с поражением тромбоцитов (васкулит, гемофилия и др.).

Артриты, артралгия.

Воспалительный не ревматоидный процесс одного и более суставов, имеющий транзиторный (менее 10 дней) и лишь в редких случаях хронический характер течения. Причинно-следственная связь с прививкой доказана для моно- и комбинированных препаратов, содержащих краснушную вакцину. Сроки возникновения – 5–30-й дни после вакцинации. Дифференциальный диагноз проводят с артритами другой этиологии, травмами суставов. Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина артрита с гиперемией, отечностью, болезненностью сустава; сведения о проведенной прививке в соответствующие сроки; выделение из суставной жидкости вируса краснушной вакцины, четырехкратный прирост специфических антител в парных сыворотках.

 

Осложнения после вакцинации БЦЖ

Встречаются достаточно редко 0,02-0,004% от числа привитых новорожденных. Причиной часто является нарушение техники вакцинации – подкожное введение вместо внутрикожного, случайное использование большей дозы. Выделяют локальные и генерализованные поражения.

 

Локальные поражения:

 

· Лимфаденит – подмышечный или шейный, появляются через 2-3 мес. после вакцинации. Различают закрытые и свищевые лимфадениты. Начало развития бессимптомное, нет симптомов интоксикации, возможно выделение стерильного гноя. Лимфаденит может закончиться формированием кальцината в лимфоузле.

· Язва – поверхностная или глубокая появляется через 2-4 недели, имеет вялое течение, подрытые края.

· Холодный абсцесс развивается через 1,5-2 мес. после проведенной вакцинации или ревакцинации, без признаков воспаления. Заживает с образованием звездчатого рубца.

· Келоидный рубец наблюдается при ревакцинации девочек-подростков.

Генерализованные поражения:

 

· Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция может развиться у новорожденных с первичным иммунодефицитом. При этом возникает тяжелое поражение органов и систем, включая нервную. Отмечена высокая летальность.