Тема: Балалар жасындағы травматологияның ерекшеліктері

Хирургтың тәжірибелік жұмысында сүйектер мен буындардың зақымданулары мен жарақаттары үлкен орын алады. Кейбір хирургтер сынықтарды емдегенде өсуші ағзаның ерекшеліктерін толық ескермейді, ал бұл өз кезегінде ортопедтің араласуын қажет ететін тұрақты деформацияның пайда болуына әкелетін қателіктер мен асқынуларға ұшыратады. Диагностикалық қателіктерді жібермеу, науқастарды уақытылы және тиімді емдеу, қажетті иммобилизация мерзімін сақтау, сонымен қатар қалпына келтіру кезеңін кең, ауқымды жүргізу үшін хирургтің балалар жарақаты жөнінде терең білімі болуы керек. Ерекше сынық түрлерінің балаларда кездесуі мен олардың ағымы бала сүйектерінің анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты. Бала сүйгінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне оның қан тамырларына өте бай болуы, қалың және берік сүйек қабығы және сүйектің метафиз аймағында болатын шеміршек тіндерінің болуы жатады. Осы ерекшеліктерге байланысты балалардың ересектерге қарағанда көп құлауына қарамастан сынықтар салыстырмалы түрде аз кездеседі. Сүйек бүтіндігінің сақталуы баланың дене салмағының төмен және құлау күшін әлсірететін метафиз бен эпифиз арасында эластикалық өсу шеміршегінің болуына байланысты. Бұл анатомиялық ерекшеліктер бір жағынан сынықтың болуына кедергі жасаса, екінші жағынан эпифизиолизді тудырады. Балаларда сүйек ми өзегі әсіресе 2 жасқа дейін қызыл сүйек миымен толық толтырылған, май тіндері аз болады. Сондықтан ұзын түтікті сүйектердің диафиздік сынықтары кезінде зақымдану орнында жиі гематомалар пайда болып, май эмболиясы өте сирек кездеседі.

Балаларда тек өсуші ағзаға тән "жасыл шыбық" тәрізді, сүйек қабығы астының сынықтары, сүйектену ядроларының жұлынуы сияқты зақымданулардың болуы түтікті сүйектердің диафизінде минералды элементтердің (оссейн) басым болуымен, қалын және берік эластикалық сүйек қабығымен және өсуші эпифиздік шеміршектің болуымен түсіндіруге болады.

"Жасыл шыбық" немесе майысып сыну бала жасында жиі кездесетін зақымданудың түрі. Бұл жарақаттар жиі білек сүйектерінің диафиздік зақымдануларында байқалады. Сүйектің шығынқы жағының сыртқы қабаттары сыныққа ұшырайды, әдетте сызат тәрізді кішкене болады, ал иілген жағы өзінің қалыпты құрылымен сақтайды. Сүйектің ұзындығы сүйек қабығымен ұсталып тұрады.

Балаларда кездесетін сүйек қабы астының сынықтары сүйекке ұзына бойы күш түсіру әсерінен пайда болады. Бұл көлденең, көлденең-қиғаш толық сынықтар болып сүйектердің бүкіл қабаттарынан өтеді. Сүйек қабығы зақымданбайды, ұзына бойы жылжуы болмайды. Бұл сынықтар кезіндегі пайда болған гематома үлкен емес. Сынықтар жиі балтыр және білек сүйектерінде кездеседі.

Жарақаттан болған эпифизиолиздер және остеоэпифизиолиздер балалар және жасөспірім жаста кездесетін эпифиз бен метафиздің немесе түтікті сүйектің метафиз бөлімінен эпифиздің жылжып жұлынуымен сипатталатын сынықтардың ерекше түрі. Сүйектенген метафиз эпифиздің біріккен жерінде ұзақ уақыт шеміршекті тіндер қалады, оның сүйектенуі (оссификация) тек ұзына сүйектің бойы өсуі тоқтағанда ғана аяқталады. Эпифиз және метафиз шекарасындағы (өсу аймағы) бұл болбыр шеміршек әлсіз орын болғандықтан эпифиздің жұлынуы болады. Эпифизиолиз жиі эпифизге күштің тура түсуі нәтижесінде туындайды. Егер эпифиз бен байланысып тұрған метафизден үлкен емес ұшбұрышты сүйекті фрагмент жұлынатын болса, оны остеоэпифизиолиз деп атайды. Эпифизиолиздерде болатын сүйек бүтіндігінің үзілуі жас сүйек миының болбыр ортасында, сондықтан эпифиздік шеміршек эпифизбен байланысын сақтайды. Эпифизиолиздер мен остеоэпифизиолиздерде эпифиздің көрінетіндей жылжуы болмаған жағдайда жергілікті клиникалық өзгерістері аз білінеді, тек зақымдану орнының аздап ауырсынуы мен ісінуі болады. Бірақ балаларда жиі репозицияны қажет ететін эпифиздің ығысуы кездеседі.

Сынықтарды таңып-білу кейде балалардың анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне қиындықтар тудырады. Ығысусыз немесе сүйек сынықтары аздап ығысқан сынықтарда жергілікті өзгерістер айқын емес. Деформация, патологиялық қозғалғыштық, крепитация сияқты нақты белгілер болмайды. Рентгенологиялық зерттеусіз диагностикалық қателіктердің болуы мүмкін. "Жасыл шыбық" тәрізді майысып сыну, сүйек қабығы асты сынықтарда және ығыспаған эпифизиолиздерде тек рентгенологиялық зерттеу дұрыс диагноз қоюға көмектеседі. Бірақ кішкентай балалардың эпифизінде сүйек ядроларының болмауынан аздап ығысқан эпифизиолиздерде рентген суреті барлық уақытта айқын емес. Бұл жағдайларда сау қол немесе аяқтың сәйкес сегменттері болып отырған зақымдалу орнымен салыстыру үшін қосымша рентгенологиялық зерттеу өткізіледі.

Аяқ немесе қол аймағындағы ісіну, ауырсыну, дене қызуының көтерілуімен өтетін болса, онда дәрігер гематоманың сіңірілуі қабыну процесі туралы, остеомиелит жайында ойлауы қажет. Сондықтан аяқ немесе қолда жергілікті ісіну мен ауырсыну болса, онда міндетті түрде рентген суретін жасау қажет. Жарақаттан соң науқасты қараған кезде зақымдану аймағындағы жұмсақ тіндердің жағдайына, терінің сезімталдығына, аяқ немесе қолдың қозғалу қызметіне, шеткі қан-тамыр соғысына көңіл бөлу керек. Дені сау балаларда кездесетін жарақаттан соң болатын сынықтармен қатар патологиялық жағдайлар кезінде және сүйек ауруларында (сүйек түзілуінің бұзлыстары, сүйек ісіктері мен кисталары, туберкулез және т.б.) байқалатын сынықтардың бітуі балаларда ересектерге қарағанда тез өтеді. Бала неғұрлым жас болған сайын сүйектің бітуі соғұрлым қолайлы жағдайда тұрады. Жаңа туылған және емізулі балаларда сан сұйегінің сынығы 14 күннен кейін бітіп кетеді. Сынықтардың біту мерзімі сынықтың түріне де тәуелді. Сүйек сынықтарының жанасу ауданы үлкен болған сайын, сынықтың жазылуы тез болады. Сондықтан көлденең сыныққа қарағанда қиғаш сынықтардың бітуі тез. Бала жасы кіші болған сайын сүйектенудің пайда болуы қарқынды болады. Кішкентай балаларда сүйек сынықтарының айтарлықтай ығысуы болса да сүйектенуі аз уақытта түзіледі. Дұрыс емдеу өткізген жағдайда жалған буындар әдетте кездеспейді.

Балаларда жас қанқа сүйектері интенсивті өсу және қайта құрылу кезеңінде болғандықтан сүйек сынықтары уақыт өте түзуленуі мүмкін. Бала кіші болған сайын коррекцияға бейімділік өте айқын. Сүйектің өздігінен дұрыс пішінді қалыптастыру ығысу түріне тәуелді. Диафиздік ығысқан сүйек сынықтарының бойы түзу болса уақыт өте ол толығымен түзуленеді. Диафиздік бұрыштық ығысулардың коррекциялануы қиындау өтеді. Ротациялық ығысулар өздігінен түзуленбейді.

Балалардағы сынықтарды емдеу мүмкіндігінше консервативті әдіспен өткізілуі қажет: қолмен репозиция жасап, гипсті тануды қою жақсы нәтижелі. Репозиция кезінде міндетті түрде ұзына бойы және бұрыштық ығысуда түзету қажет. Қапталдана болған ығысулар және аздап қысқарулар сүйектің өсу процесі кезінде өздігінен түзуленеді. Өте дәл репозиция эпифизиолиздерде сүйектің ұзына бойы өсуінің бұзылуын болдырмау үшін қажет.

Емхана жағдайында сынықтарды репозиция жасау қатаң асептика, ережелерін сақтай отырып жергілікті анестезия арқылы өткізіледі. Кейбір жағдайларда наркозбен репозиция жасауға рұқсат етіледі. Теріні дұрыстап йод тұнбасымен және спиртпен өндейді. 2% новокаин ерітіндісі бар шприцті инені сынық орнына сүйекке дейін енгізеді. Новокаин науқастың жасына 1 мл есебімен. Шприцте пайда болған қан иненің сынық орнына түскенін дәлелдейді. Емханада ығысусыз сынықтар, сүйек снықтарының аздап ығысуы бар және қиын манипуляцияны талап етпейтін, иммобилизациядан кейін тұрақты бақылауды қажет етпейтін сынықтар емделеді. Иммобилизацияны орта физиологиялық қалыпта, аяққа немесе қолға айналымның 2/3 қамтып, 2 көрші буындарды гипсті лангетамен бекіту арқылы орындайды. Жаңа сынықтарда циркулярлы гипсті таңу қолдаңылмайды себебі қан айналу бұзылыстары мен оның салдарының (Фолькманның ишемиялық контрактурасы, ойылулар, некроздар т.б.) пайда болу қаупі үлкен. Гипс лангетасы салынған бала емханада дәрігердің бақылауында гипс кепкенге дейін болады. Кейіннен алғашқы күндері үйінде бақыланады, 4-5 күннен кейін сүйек сынықтарының дұрыс орналасуына көз жеткізу үшін бақылау рентген суретін жасайды. Бұл өте қажет, себебі қайталап репозиция өткізуді қажет ететін сүйек сынықтарының екіншілік ығысуының болуы мүмкін. Балаларда сынықтарды емдегенде консолидация және иммобилизация мерзімдерін нақты білу керек. Емдік жаттығуды ерте бастау сүйек сынықтарын аз уақытқа фиксация жасау және уақытынан ерте күш түсіру сүйек сынықтарының екіншілік ығысуына немесе қайталап сынуын тудырады. Сонымен қатар ұзақ уақыт буындарды қозғалтпау, оның қатаюына әкеледі. Бұл көбіне буынішкілік және буын аймағындағы сынықтарда кездеседі.

Иммобилизация мерзімі мешелмен, гиповитаминозбен, туберкулезбен ауыратын әлсіз балаларда және репаративті процестері баяулаған ашық жарақаттар кезінде ұзарады. Жойылмаған, бірақ рұқсат етілетін сүйек сынықтарының ығысуларында қолды немесе аяқты бекіту орташа 7-10 күнге ұзарады.

Сүйек сынықтары біткеннен соң, гипсті таңуды шешкеннен кейін балаға функционалды және физиотерапевтік ем өткізіледі. Ол негізінен буын айналасы және буынішкілік сынықтарда, әсіресе шынтақ буынында болатын қозғалыстың шектелуі кезінде пайдалы. Емдік жаттығуларды күш түсірмей, ауырсынусыз өткізу қажет. Сынық орнының айналасында, әсіресе буын айналасы және буынішкілік жарақаттануларда массаж жасауға болмайды, себебі бұл процедура сүйектенудің көп болуына және буын қалтасының, бұлшық еттің аздап оссификациясына әкеледі. Ата-аналарға буынішкілік сынықтардан кейін қозғалыстың қалпына келуі 2-3, кейде 4-5 айға дейін созылатындығын ескерту қажет.